圖解：不同類型腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)

圖解：不同類型腸息肉，內(nèi)鏡下切除術(shù)腸息肉是指一類從黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起狀病變，在沒有確定病理性質(zhì)前統(tǒng)稱為息肉。腸息肉分布于結(jié)腸和直腸的各個部位，有單發(fā)性息肉，多發(fā)性息肉和息肉病之分，病理顯微鏡下分成炎性或增生性息肉、管狀腺瘤、管狀絨毛腺瘤、絨毛狀腺瘤等類型。對絕大部分人來說，腸息肉不會有啥特別的感覺，最多出現(xiàn)便血、腹瀉、

腹痛等無特異性的臨床表現(xiàn)。然而，只有當(dāng)息肉變大時，可能會出現(xiàn)拉黑便

、便血以及經(jīng)常性腹痛等較為明顯的癥狀。然而，腸息肉確實會癌變，且絕大多數(shù)的大腸癌都是由腸息肉惡變而來的，但不是所有的息肉都會癌變。息肉發(fā)生癌變受很多因素的影響，包括息肉的大小、類型、形態(tài)、數(shù)目、部位、上皮間變程度等等?，F(xiàn)已明確，息肉切除術(shù)可有效中斷腺瘤至腺癌進展從而降低結(jié)直腸癌發(fā)展的風(fēng)險。腸鏡是息肉最主要的檢出手段。在腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉后，光靠看是無法肯定這些息肉是非腫瘤性還是腫瘤性的，需要切下來進行病理檢查，才能最終確認。最后，根據(jù)腸鏡檢查息肉的數(shù)目、部位、大小、形態(tài)、病理檢查結(jié)果決定是否需要切除息肉。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)使得切除息肉成為非常簡單，安全，有效的微創(chuàng)操作。多數(shù)息肉可以在內(nèi)鏡下切除，對于切除較困難的息肉還需不斷改進切除技術(shù)以及所需的相關(guān)器械。

下面我們就來了解一下，常規(guī)結(jié)直腸息肉切除術(shù)。一、微/小息肉切除術(shù)常規(guī)的腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，約90%的結(jié)直腸息肉為微小息肉

(≤5mm)

或小息肉

(6~9mm)，對此類息肉進行切除可有效阻斷息肉癌變的進程。目前，結(jié)直腸微小息肉切除的主要方式有活檢鉗息肉鉗夾術(shù)、圈套器息肉勒除術(shù)和氬離子凝固術(shù)。1、活檢鉗息肉鉗夾術(shù)活檢鉗息肉鉗夾術(shù)適用于直徑＜0.5cm的息肉，是最常用且簡單的息肉切除方法?；顧z鉗息肉鉗夾術(shù)包括了冷活檢鉗夾術(shù)（CFP）和熱活檢鉗夾術(shù)（HFP）。A鉗除前，B鉗除后創(chuàng)面。C-D：熱活檢鉗除術(shù)注意事項，息肉體積過大，增加電凝時間，造成透壁性損傷（圖片來源：胃腸?。〤FP能避免與電凝有關(guān)的風(fēng)險以及幾乎可忽略的腸穿孔風(fēng)險。最新歐洲胃腸鏡學(xué)會(ESGE)指南指出，對于采用圈套器較難切除的息肉也可以選用較易操作的CFP。而HFP則常用于止血，因為該技術(shù)可在鉗咬病灶的同時電凝其周圍的部分正常組織并可術(shù)中止血，故可一定程度上提高息肉的完整切除率。然而，因HFP造成遲發(fā)型出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高，且較難獲得良好的生物組織標本用于病理學(xué)評估，所以用于結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡治療需要謹慎。2、圈套器息肉勒除術(shù)圈套器息肉勒除術(shù)包括冷圈套息肉切除術(shù)（CSP）和熱圈套息肉切除術(shù)（HSP），其中，HSP是目前國內(nèi)結(jié)直腸微小息肉和小息肉最常用的切除方式之一，即發(fā)現(xiàn)小息肉后，通過活檢孔道送入熱圈套器后完整套取息肉，逐漸收緊圈套器后將高頻發(fā)生器連接圈套器，以混合電凝切法將息肉切除。而CSP是易于操作的技術(shù)，適用于適用于巴黎分型：0-Ip、0-Is、0-Isp及

0-IIa。CSP圈套器是一個自包含型金屬環(huán)，

有利于息肉完整切除，且不需電凝，

從而避免電凝相關(guān)并發(fā)癥

。3、氬離子凝固術(shù)氬離子凝固術(shù)（APC）適用于治療細小的扁平或廣基息肉。APC通過特殊裝置將氬氣離子化后導(dǎo)電使其能量流向病灶組織故而凝固并灼除息肉

，具有高效

、快速

、操作視野大

、連續(xù)凝固創(chuàng)面、凝固深度自限性、

創(chuàng)傷小、有效止血且患者耐受性好等眾多優(yōu)點。在消化道息肉切除術(shù)后的止血

，以及病變灼燒中發(fā)揮著重要作用。然而，因為息肉采用氬離子灼除，故存在難以獲取病理組織標本以及了解病變的浸潤深度和切緣情況等缺陷。除以上常見術(shù)式，還有尼龍圈套扎法、金屬夾結(jié)扎術(shù)、微波凝除法、熱電極治療法、激光灼燒法等等，

但對此類息肉采取何種方式切除尚無統(tǒng)一標準。二、巨/大息肉切除術(shù)對巨/大息肉來說，常用的有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。1、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）EMR主要適用于黏膜下注射和切除，包括整塊切除和分次切除，適用于＜20mm的扁平息肉。EMR分為三種：透明帽法切除術(shù)、黏膜注射下切除術(shù)、黏膜注射法分片切除術(shù)。其中，黏膜注射法分片切除術(shù)與黏膜注射下切除術(shù)在操作流程上并無太大差別，只是前者病灶較大不能一次圈套切除，需要分次切除。透明帽法切除術(shù)（圖片來源：胃腸?。つは伦⑸淝谐g(shù)（圖片來源：胃腸?。つぷ⑸浞ǚ制谐g(shù)（圖片來源：胃腸?。┲睆?gt;20mm的病變操作基本同上述，區(qū)別在于需用圈套器對較大病變進行分次切除，進而完整切除病變。對于絕大部分結(jié)直腸病變可通過EMR整塊或分次切除，只有3%~10%的患者需要進一步手術(shù)。2、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）主要適用于直徑>20mm的、無顆粒型LST、pitt-patternV分

型

、高度不典型增生、可疑淺表黏膜浸潤或其他內(nèi)鏡技術(shù)無法有效完整切除的病變。ESD圖示（圖片來源：胃腸?。┲改贤扑]：必須內(nèi)鏡下一次性切除的病變、部分早期癌、抬舉征陰性的腺瘤、>10mm的EMR后殘留、復(fù)發(fā)再次行EMR困難的及反復(fù)活檢未證實為癌的低位直腸病變亦可采用ESD治療。綜上，內(nèi)鏡下結(jié)直腸息肉切除術(shù)是一種持續(xù)發(fā)展的內(nèi)鏡下治療方法，在降低結(jié)直腸癌風(fēng)險方面取得了顯著的進展與成效。

胃腸病學(xué)專家需了解更多與息肉切除術(shù)有關(guān)的技術(shù)和工具，并用于內(nèi)鏡手術(shù)治療中。參考資料1.謝嬌,

王雯.

結(jié)腸鏡