國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南（2023版）解讀 2

國家基層糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南（2023版）解讀匯報(bào)人：xxx2024-05-23目錄contents指南發(fā)布背景與意義糖尿病腎臟病診斷與評估治療原則與策略選擇生活方式干預(yù)與健康教育監(jiān)測隨訪與效果評價體系建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升舉措總結(jié)展望與未來發(fā)展趨勢預(yù)測指南發(fā)布背景與意義01

糖尿病腎臟病現(xiàn)狀及危害高發(fā)病率隨著糖尿病患病率的不斷攀升，糖尿病腎臟病作為其主要并發(fā)癥之一，發(fā)病率也呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。嚴(yán)重危害健康糖尿病腎臟病如不及時治療，會逐步進(jìn)展為腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并增加心血管事件的風(fēng)險。醫(yī)療資源消耗糖尿病腎臟病的治療需要消耗大量的醫(yī)療資源，包括藥物、透析、腎移植等，給患者和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。123通過制定統(tǒng)一的糖尿病腎臟病防治技術(shù)指南，規(guī)范基層醫(yī)生的診療行為，提高診療水平，降低誤診、漏診率。規(guī)范診療行為指南強(qiáng)調(diào)早期篩查與干預(yù)的重要性，有助于及時發(fā)現(xiàn)并控制糖尿病腎臟病，延緩病情進(jìn)展，改善患者預(yù)后。早期篩查與干預(yù)通過科學(xué)、規(guī)范的治療與管理，提升糖尿病腎臟病患者的生活質(zhì)量，減輕疾病對患者及其家庭的影響。提升患者生活質(zhì)量指南制定目的與意義03糖尿病患者及高危人群本指南也適用于糖尿病患者及糖尿病腎臟病高危人群，提供自我管理與預(yù)防的指導(dǎo)建議，促進(jìn)患者參與疾病管理。01基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)本指南適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，為基層醫(yī)生提供糖尿病腎臟病防治的技術(shù)指導(dǎo)。02全科及?？漆t(yī)生指南面向全科及?？漆t(yī)生，包括內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管內(nèi)科等，提供跨學(xué)科的糖尿病腎臟病綜合防治建議。指南適用范圍及對象糖尿病腎臟病診斷與評估02診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際公認(rèn)的糖尿病腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。診斷流程包括初診、確診、分型和分期等步驟，確保準(zhǔn)確診斷患者疾病類型和嚴(yán)重程度。鑒別診斷需排除其他可能導(dǎo)致腎臟病變的原因，如原發(fā)性腎小球疾病、高血壓腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程根據(jù)糖尿病腎臟病的病理生理過程和臨床表現(xiàn)，分為早期、中期和晚期等階段，有助于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。臨床分期包括生化指標(biāo)（如血糖、尿白蛋白肌酐比等）、影像學(xué)檢查（如超聲、CT等）以及腎功能評估等，全面評估患者病情。評估方法綜合患者各項(xiàng)指標(biāo)，評估糖尿病腎臟病進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險，以便及時采取干預(yù)措施。風(fēng)險評估臨床分期與評估方法糖尿病腎臟病可伴發(fā)多種并發(fā)癥，如心血管疾病、視網(wǎng)膜病變、外周血管病等，需密切關(guān)注并及時識別。并發(fā)癥識別針對不同類型的并發(fā)癥，制定相應(yīng)的處理原則，包括控制血糖、降低血壓、調(diào)脂治療等，以減緩疾病進(jìn)展并降低并發(fā)癥風(fēng)險。處理原則糖尿病腎臟病患者的治療需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，包括內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管科等，共同制定最佳治療方案。多學(xué)科協(xié)作并發(fā)癥識別與處理原則治療原則與策略選擇03血糖控制目標(biāo)根據(jù)患者年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等，制定個體化的血糖控制目標(biāo)。一般來說，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在7.0%以下，但需注意避免低血糖風(fēng)險。藥物治療方案在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的降糖藥物。包括口服降糖藥（如二甲雙胍、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑等）和注射制劑（如胰島素、GLP-1受體激動劑等）。血糖控制目標(biāo)與藥物治療方案血壓管理策略糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓，以降低心血管事件和微血管并發(fā)癥的風(fēng)險。一般來說，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。降壓藥物選擇在降壓治療過程中，應(yīng)優(yōu)先考慮使用對糖代謝無不良影響或具有改善作用的降壓藥。常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑等。血壓管理策略及降壓藥物選擇糖尿病患者常伴有血脂異常，應(yīng)定期進(jìn)行血脂檢測，并根據(jù)患者的危險分層制定相應(yīng)的血脂控制目標(biāo)。一般來說，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）應(yīng)作為首要控制目標(biāo)。血脂調(diào)控措施在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，若血脂仍未達(dá)到控制目標(biāo)，可考慮使用降脂藥物。常用的降脂藥物包括他汀類、貝特類、膽固醇吸收抑制劑等。在選擇藥物時，需考慮患者的具體情況、藥物的療效及安全性等因素。藥物應(yīng)用建議血脂調(diào)控措施及藥物應(yīng)用建議生活方式干預(yù)與健康教育04均衡營養(yǎng)在控制總熱量的前提下，確保碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的均衡攝入。增加膳食纖維的攝入，減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入?？刂瓶偀崃繑z入根據(jù)患者身高、體重、年齡、性別和勞動強(qiáng)度等，制定個性化的飲食計(jì)劃，控制每日總熱量攝入，以達(dá)到或維持理想體重。多樣化飲食鼓勵患者攝入多種食物，包括全谷物、蔬菜、水果、瘦肉、魚、禽類、豆類及其制品等，以滿足身體對多種營養(yǎng)素的需求。合理膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整建議評估運(yùn)動能力01在開始運(yùn)動前，應(yīng)對患者的運(yùn)動能力進(jìn)行評估，包括心肺功能、肌肉力量、柔韌性等，以制定合適的運(yùn)動計(jì)劃。選擇適宜運(yùn)動方式02根據(jù)患者興趣和實(shí)際情況，選擇適宜的運(yùn)動方式，如散步、慢跑、游泳、騎自行車等有氧運(yùn)動，以及力量訓(xùn)練等抗阻運(yùn)動。逐步增加運(yùn)動量03建議患者從逐漸增加運(yùn)動量開始，以達(dá)到每周至少150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，或75分鐘的高強(qiáng)度有氧運(yùn)動，以及每周2次的力量訓(xùn)練。規(guī)律運(yùn)動習(xí)慣培養(yǎng)方案戒煙向患者強(qiáng)調(diào)吸煙對糖尿病腎臟病的危害，提供戒煙建議和戒煙計(jì)劃，鼓勵患者盡早戒煙。對于難以戒煙的患者，可考慮使用戒煙藥物或替代品。限酒建議患者限制酒精攝入，男性每日飲酒量不超過2個標(biāo)準(zhǔn)飲品，女性每日飲酒量不超過1個標(biāo)準(zhǔn)飲品。同時，應(yīng)避免空腹飲酒，以防低血糖等不良反應(yīng)。定期檢查提醒患者定期進(jìn)行血糖、血壓、血脂和腎功能等檢查，以及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。此外，還應(yīng)關(guān)注患者的心理健康狀況，提供必要的心理支持和輔導(dǎo)。戒煙限酒等健康行為倡導(dǎo)監(jiān)測隨訪與效果評價體系建設(shè)05包括空腹血糖、餐后2小時血糖等，根據(jù)患者病情和治療方案，設(shè)定合理的監(jiān)測頻次，以及時調(diào)整治療方案。血糖監(jiān)測定期監(jiān)測患者血壓，評估降壓治療效果，預(yù)防糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生。血壓監(jiān)測關(guān)注患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇等指標(biāo)，以評估調(diào)脂治療的效果。血脂監(jiān)測定期檢測患者的尿素氮、肌酐、腎小球?yàn)V過率等指標(biāo)，評估腎臟功能狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理腎臟并發(fā)癥。腎功能監(jiān)測定期監(jiān)測指標(biāo)設(shè)置及頻次安排個體化隨訪計(jì)劃加強(qiáng)內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管科等多學(xué)科之間的協(xié)作，共同制定隨訪方案，提高患者診療效果。多學(xué)科協(xié)作信息化隨訪系統(tǒng)利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立糖尿病腎臟病患者隨訪管理系統(tǒng)，方便醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪和健康管理。根據(jù)患者的具體病情、治療依從性和生活習(xí)慣等因素，制定個體化的隨訪計(jì)劃，以提高隨訪效果。隨訪管理策略優(yōu)化探討綜合評價模型結(jié)合患者的生活質(zhì)量、心理狀態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生情況等多方面因素，構(gòu)建綜合評價模型，全面評估患者的治療效果。反饋與調(diào)整根據(jù)治療效果評價結(jié)果，及時調(diào)整治療方案，加強(qiáng)與患者的溝通與反饋，提高患者的治療依從性和滿意度。評價指標(biāo)選擇選取具有代表性且易于獲取的指標(biāo)，如血糖控制情況、血壓達(dá)標(biāo)率、血脂水平等，以客觀評價治療效果。治療效果評價體系構(gòu)建基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力提升舉措06加強(qiáng)專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)引進(jìn)和培養(yǎng)糖尿病腎臟病防治領(lǐng)域的專業(yè)人才，構(gòu)建科學(xué)合理的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，提高整體服務(wù)水平。實(shí)施績效考核與激勵機(jī)制將糖尿病腎臟病防治工作納入績效考核體系，對表現(xiàn)突出的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行表彰和獎勵，激發(fā)工作積極性。建立健全人才培養(yǎng)機(jī)制通過定期舉辦業(yè)務(wù)培訓(xùn)、技能競賽等活動，提升基層醫(yī)護(hù)人員的糖尿病腎臟病防治能力。人才培養(yǎng)和隊(duì)伍建設(shè)方案設(shè)計(jì)加強(qiáng)設(shè)備使用培訓(xùn)組織醫(yī)護(hù)人員開展新設(shè)備使用培訓(xùn)，確保其熟練掌握操作技能，提高診療效率和準(zhǔn)確性。建立設(shè)備維護(hù)與管理制度制定完善的設(shè)備維護(hù)與管理制度，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和延長使用壽命。更新?lián)Q代診療設(shè)備根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，逐步更新陳舊的診療設(shè)備，引進(jìn)先進(jìn)、精準(zhǔn)的糖尿病腎臟病檢測和治療設(shè)備。診療設(shè)備更新完善計(jì)劃安排建設(shè)電子健康檔案系統(tǒng)為糖尿病患者建立電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)病情信息的實(shí)時更新與共享，便于醫(yī)護(hù)人員及時了解和掌握患者病情。推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)利用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)手段，開展遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程教育等活動，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的糖尿病腎臟病防治能力。應(yīng)用智能輔助診斷系統(tǒng)引入智能輔助診斷系統(tǒng)，輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行糖尿病腎臟病的篩查與診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性和效率。信息化輔助手段應(yīng)用推廣總結(jié)展望與未來發(fā)展趨勢預(yù)測07本次指南匯聚了糖尿病與腎臟病兩大領(lǐng)域的專家智慧，內(nèi)容全面，為基層醫(yī)生提供了一站式的防治指導(dǎo)。綜合性強(qiáng)指南中的推薦意見基于最新研究證據(jù)和臨床實(shí)踐，操作性強(qiáng)，有助于基層醫(yī)生快速掌握并應(yīng)用于實(shí)際工作中。實(shí)用性高強(qiáng)調(diào)以患者為中心的服務(wù)理念，提倡個體化治療方案，充分考慮患者的需求和偏好?；颊邽橹行?10203本次指南亮點(diǎn)總結(jié)回顧存在問題分析及改進(jìn)建議提指南的發(fā)布到實(shí)施需要有效的監(jiān)督和評估機(jī)制來確保其執(zhí)行效果，目前這方面的工作還有待加強(qiáng)。實(shí)施與監(jiān)督機(jī)制不完善指南在制定過程中可能未充分考慮不同地區(qū)的醫(yī)療資源和患者特點(diǎn)，建議未來在修訂時增加地域針對性的內(nèi)容。地域差異考慮不足盡管指南已經(jīng)盡可能基于最新證據(jù)，但仍有部分推薦意見的證據(jù)級別有待提升，需要未來進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究來證實(shí)。部分推薦意見證據(jù)級別不高整合醫(yī)學(xué)理念將進(jìn)一步深入隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，未來糖