跌倒、墜床、壓瘡護(hù)理安全預(yù)防措施及評(píng)估表的使用

跌倒、墜床、壓瘡

護(hù)理安全預(yù)防措施及評(píng)估表的使用匯報(bào)人：xxx日期：X年X月X日

跌倒、墜床的原因環(huán)境因素生活護(hù)理設(shè)施設(shè)備不良安全宣教病理因素生理、心理因素跌倒、墜床防范措施

入院患者均應(yīng)按照“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表”進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估分?jǐn)?shù)≤2分（低危）的病人均應(yīng)進(jìn)行“預(yù)防跌倒、墜床告知”并懸掛“防跌倒、墜床”標(biāo)識(shí)牌（出院后收回）3—5分（中危）以上病人留陪護(hù)，并向病員、家屬做好宣教、指導(dǎo)。5分以上（高危）病人應(yīng)嚴(yán)格床旁交接“跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表”根據(jù)病情及治療變化隨時(shí)評(píng)估2、對(duì)意識(shí)不清并躁動(dòng)不安的患者應(yīng)加床檔。3、極度躁動(dòng)的患者，征得家屬同意后，可適當(dāng)使用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，注意動(dòng)作輕柔，經(jīng)常檢查局部皮膚，避免對(duì)患者造成損傷。4、對(duì)老年、幼兒、孕婦、行動(dòng)不便、殘疾人等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，并采取警示標(biāo)識(shí)，言語提醒、攙扶、床檔等措施防止意外發(fā)生。

5、保持地面干燥、提供足夠的燈光，將物品放在患者輕易可以取到的地方。6、高血壓、糖尿病患者告知定時(shí)服藥，護(hù)士定期檢測血壓、血糖。7、老年病人教會(huì)起床三部曲，避免因體位突然改變引起暈厥等癥狀，易發(fā)生危險(xiǎn)。8、教會(huì)病人一旦出現(xiàn)不適癥狀，最好不要活動(dòng)，立即通知醫(yī)護(hù)人員。跌倒、墜床防范流程

傷情較輕者進(jìn)一步檢查觀察病情傷情嚴(yán)重者組織會(huì)診傷情認(rèn)定密切觀察病情發(fā)生跌倒、墜床事件，值班護(hù)士電話報(bào)告護(hù)士長，24小時(shí)內(nèi)填寫“護(hù)理不良事件上報(bào)表”交護(hù)理部，并由護(hù)理部組織相關(guān)人員進(jìn)行討論。

填寫表格預(yù)覽填寫表格預(yù)覽壓瘡發(fā)生原因壓力摩擦力剪切力營養(yǎng)不良潮濕壓瘡的預(yù)防措施

入院時(shí)根據(jù)病人情況進(jìn)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》高危人群（評(píng)≤12估分?jǐn)?shù)分）懸掛“防壓瘡”標(biāo)識(shí)牌，做好告知及宣教Q2h翻身、按摩，觀察皮膚情況，做好記錄，嚴(yán)格床頭交接班保持床單元平整、干燥，穿柔軟的衣服，加強(qiáng)營養(yǎng)壓瘡管理制度1、當(dāng)通過壓瘡評(píng)估表估計(jì)壓瘡難以避免時(shí)，向護(hù)理部提交難免壓瘡申報(bào)單。（如高度水腫、極度消瘦、強(qiáng)迫體位、醫(yī)囑制動(dòng)、病情不允許翻身者）2、已發(fā)生壓瘡患者填寫“壓瘡上報(bào)表”注明是院外帶入還是院內(nèi)發(fā)生，寫清發(fā)生時(shí)間、皮膚狀況，制定護(hù)理措施，病人出院時(shí)填寫轉(zhuǎn)歸情況。3對(duì)可能發(fā)生壓瘡的患者采取有效防護(hù)措施。新版壓瘡分期Ⅰ期壓瘡：淤血紅潤期臨床表現(xiàn)：在骨隆突處，皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。

進(jìn)一步描述：發(fā)紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發(fā)熱或冰涼。對(duì)

于膚色較深的個(gè)體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個(gè)體處于壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)中。特別說明：連續(xù)受壓后當(dāng)壓力解除時(shí)，局部會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性毛細(xì)血管充血而發(fā)紅，在解除壓力15min后，發(fā)紅區(qū)會(huì)褪色恢復(fù)正常，此種情況應(yīng)與Ⅰ期壓瘡相鑒別。

新版壓瘡分期

Ⅱ期壓瘡：炎性浸潤期

臨床表現(xiàn)：表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進(jìn)一步描述：表淺潰瘍可表現(xiàn)為干燥或因充血、水腫而呈現(xiàn)發(fā)亮，但無組織脫落，無腐肉特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會(huì)陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

新版壓瘡分期Ⅲ期壓瘡：淺度潰瘍期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區(qū)域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會(huì)影響對(duì)分期的準(zhǔn)確判斷，需在清創(chuàng)后再進(jìn)行分期新版壓瘡分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。進(jìn)一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結(jié)構(gòu)，例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊，可導(dǎo)致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使?jié)儽頊\，也會(huì)累及肌肉和肌腱，應(yīng)評(píng)估為Ⅳ期壓瘡。新版壓瘡分期不可分期進(jìn)一步描確定真正的深和分期度述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或黃色痂皮（黃褐色、褐色或黑色覆蓋特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩(wěn)定的（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動(dòng)），可以作為身體自然的（或生物學(xué)的）屏障，不應(yīng)祛除皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表皮膚壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表)第-

-期:淤血紅潤期(1分),去除致病因素,增加翻身次數(shù)，每2小時(shí)一次(1分),保持床鋪平整、干燥、無碎屑，避免摩擦、潮濕和排泄物對(duì)皮膚的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝入(1分)

（2）第二期，保護(hù)皮膚，避免感染，未破的小冰泡應(yīng)減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收(1分),大水泡用無菌注射器抽出水泡內(nèi)液體，不必剪去表皮，涂以消毒液，其上覆蓋無菌紗布(1

分(3)第三期:淺度潰瘍期(1分)，保持局部清潔、干燥。以鵝頸燈照射瘡面，每日1次~2次，每次1