醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、重新執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表

醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī)師姓名：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：（填醫(yī)師資格證第一頁(yè)的證書(shū)編碼）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：（不填）（提醒！紅色字均為模板提示，打印前請(qǐng)自行刪除）填表時(shí)間：年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說(shuō)明1.本表供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“相片”一律用近期一寸半，白底免冠正面半身照。1．申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格（不填）身份證號(hào)所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)學(xué)歷（填資格證上的學(xué)歷）家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果（填寫(xiě)參加規(guī)范化培訓(xùn)及考核情況，如無(wú)則不填）何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分（如無(wú)則不填）其他要說(shuō)明的問(wèn)題（如無(wú)則不填）個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人自行填寫(xiě)未聘職稱(chēng)的填寫(xiě)“醫(yī)師”注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)（僅供取得《醫(yī)師資格證書(shū)》后申請(qǐng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)者填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別臨床/中醫(yī)/口腔/公衛(wèi)/中西醫(yī)結(jié)合（選一項(xiàng)填寫(xiě)）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科/兒科/眼耳鼻咽喉科/皮膚病與性病/精神衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)影像與放射治療/醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理/急救醫(yī)學(xué)/康復(fù)醫(yī)學(xué)/預(yù)防保健/重癥醫(yī)學(xué)科/公共衛(wèi)生類(lèi)別專(zhuān)業(yè)（請(qǐng)選擇一項(xiàng)保留，不要都寫(xiě)上）申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院機(jī)構(gòu)登記號(hào)40135910212010111A1001申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址天津市和平區(qū)鞍山道154號(hào)郵政編碼300052單位電在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間2020年9月起本人意見(jiàn)申請(qǐng)人簽字：（打印后手寫(xiě)簽字，日期寫(xiě)填表日期）年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)意見(jiàn)：（此欄不填）負(fù)責(zé)人：印章年月日（日期不填）與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本（不填）衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)意見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)類(lèi)別：臨床/公衛(wèi)/口腔/中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合（不要都寫(xiě)上）執(zhí)業(yè)范圍：內(nèi)科/外科/婦產(chǎn)科/兒科/眼耳鼻咽喉科/皮膚病與性病/精神衛(wèi)生/醫(yī)學(xué)影像與放射治療/醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、病理/急救醫(yī)學(xué)/康復(fù)醫(yī)學(xué)/預(yù)防保健/重癥醫(yī)學(xué)科/公共衛(wèi)生類(lèi)別專(zhuān)業(yè)（請(qǐng)選擇