腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用課件

腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院腹膜透析中心韓慶烽腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腹膜間皮細(xì)胞間質(zhì)毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜來自腹膜的阻力構(gòu)成了透析膜腹膜毛細(xì)血管表面的液體膜腹膜內(nèi)皮細(xì)胞腹膜毛細(xì)血管基底膜間質(zhì)間皮細(xì)胞腹膜腔表面的液體膜腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運的重要障礙

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長期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)和功能對腹膜透析的影響腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜三空模型腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用三空模型Ultrapores超微空直徑4~6埃AquaporinIchannels水孔蛋白I通道僅可以通過水分子，不能通過溶質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用Aquaporin水孔蛋白AQP1在腹膜透析病人水轉(zhuǎn)運和超濾中發(fā)揮重要的作用腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用三空模型Smallpores小空豐富直徑40~60埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙根據(jù)濃度梯度差而轉(zhuǎn)運小分子溶質(zhì)和水腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用三空模型Largepores大空較少直徑100~200埃內(nèi)皮細(xì)胞間的間隙

轉(zhuǎn)運大分子物質(zhì)，如白蛋白腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用三空模型的臨床意義A對于以葡萄糖為滲透劑的腹膜透析液經(jīng)小孔轉(zhuǎn)運的水分子

?經(jīng)超微孔轉(zhuǎn)運的水分子

?水分子作為最小的分子在一定程度上可以自由通過腹膜跨越腹膜的轉(zhuǎn)運速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他分子量相對較高的物質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用三空模型的臨床意義B鈉篩的形成水分子經(jīng)過超微孔水自由轉(zhuǎn)運在腹膜透析液中相對快速形成超濾其他物質(zhì)在腹膜透析液中的濃度在一定時間內(nèi)低于血液中的濃度腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜對鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近在開始透析的前期階段水的清除大于鈉離子的清除腹膜透析中鈉離子濃度下降腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運腹膜轉(zhuǎn)運的基本過程Diffusion彌散Convectiveultrafiltration對流和超濾Peritonealfluidabsorption腹膜液體吸收溶質(zhì)的清除水分的清除腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運功能

彌散腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用彌散溶質(zhì)彌散的決定因素溶質(zhì)的分子量溶質(zhì)在血液和腹膜透析液之間濃度梯度差尿素或肌酐腹膜對溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運功能腹膜透析的時間腹膜透析液劑量腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用傳質(zhì)面積系數(shù)的概念Masstransferareacoefficient傳質(zhì)面積系數(shù)(MTAC)假設(shè)濃度梯度持續(xù)最大化使，對溶質(zhì)的清除能力對于特定溶質(zhì)的MTAC決定因素有效的腹膜面積腹膜面積和血管分布間皮下基質(zhì)厚度腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用MTACforVariousSolutesSoluteMolecularWeight(Daltons)MTAC(mL/min)Urea6017Creatinine11310UricAcid15810Glucose18011Inulin55004腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用彌散的特性在每次透析的起始點，濃度梯度差最大，溶質(zhì)清除最快透析過程中，濃度梯度差逐漸降低，溶質(zhì)清除逐漸減慢頻繁交換和保持腹膜內(nèi)更多的新鮮腹膜透析液可以保持較高的濃度梯度差，產(chǎn)生更大的溶質(zhì)轉(zhuǎn)運腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用彌散腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用彌散透析在臨床中的應(yīng)用臨床中MTAC的調(diào)整增加腹膜透析液存腹劑量增大可用于彌散的腹膜體表面積和MTAC可以增加血管的因素？增大有效的腹膜體表面積和MTAC血管擴張劑？中藥？炎癥的負(fù)面作用腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用23腹膜透析劑量從小分子物質(zhì)清除的角度增加每次透析液劑量優(yōu)于增加每日透析次數(shù)彌散特征在臨床中的應(yīng)用4*2.0=8.05*1.6=8.0K-DOQI腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能

液體清除腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體清除

腹膜透析的超濾或液體清除取決于腹膜透析液的滲透壓或滲透力通常腹膜透析液的滲透梯度來源于葡萄糖腹膜透析劑量腹膜透析的時間腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運特性腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體清除

腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用反射系數(shù)的概念Reflectioncoefficient反射系數(shù)某種物質(zhì)存在于腹腔內(nèi)并持續(xù)提高跨膜間的滲透壓或滲透力的能力反射系數(shù)接近與1.0保留在腹腔內(nèi)的能力越強產(chǎn)生超濾的持久性越強腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用反射系數(shù)在臨床中的應(yīng)用葡萄糖的反射系數(shù)較低–

約為0.02分子量較低容易由腹腔內(nèi)彌散至腹膜毛細(xì)血管內(nèi)葡萄糖作為腹膜透析的滲透劑存在相對嚴(yán)重的問題不得已而為之！腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜超濾系數(shù)的概念Peritonealultrafiltrationcoefficient腹膜超濾系數(shù)(KUF)膜傳輸水的能力腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜超濾系數(shù)的相關(guān)因素腹膜超濾系數(shù)(KUF)有效的腹膜面積腹膜固有的水傳遞能力間皮下間質(zhì)的厚度腹膜毛細(xì)血管口徑的密度流體靜力學(xué)導(dǎo)致的標(biāo)準(zhǔn)Starling動力膠體滲透壓腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用靜水壓力梯度與液體清除靜水壓力梯度腹膜毛細(xì)血管內(nèi)壓與腹腔內(nèi)壓的差值影響因素與病人腹腔溶劑和耐受性相對應(yīng)的腹膜透析液劑量病人的體位平臥位時腹腔內(nèi)壓力低于直立狀態(tài)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用32靜水壓力梯度在臨床中的應(yīng)用腹膜透析劑量腹腔內(nèi)壓力在平臥位下低于直立位在增加腹膜透析劑量時應(yīng)首先選擇夜間透析K-DOQI腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用膠體滲透壓與液體清除腹膜毛細(xì)血管內(nèi)白蛋白的濃度保持水分存留在血管內(nèi)膠體滲透壓決定毛細(xì)血管床內(nèi)水的移動腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用膠體滲透壓在臨床中的應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用膠體滲透壓與液體清除麥考糊精Icodextrin麥考糊精大分子具有

膠體的特性并以此方式清除水分類似于白蛋白腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用TypicalPressureGradientsAcrossthePeritonealMembraneinPeritonealDialysisPeritonealCapillaryPressureIntraperitonealPressure(2.0LSolution)PressureGradientFavoringUltrafiltrationHydrostaticpressure(mmHg)1789Colloidosmoticpressure(mmHg)21<0.1?21Osmolality(mOsm/kgH2O)305347(1.5%dextrose)486(4.25%dextrose)

Maximumcrystalloidosmoticpressuregradient(mmHg)

+24(1.5%dextrose)+105(4.25%dextrose)Netmaximumpressuregradient(mmHg)

+12(1.5%dextrose)+93(4.25%dextrose)Basedonosmolalitygradient×solutereflectionco-efficient×Van'tHoffconstant.i.e.,42×0.03×19.3=24for1.5%dextrose181×0.03×19.3=105for4.25%dextrose腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能

液體吸收腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體吸收的概念腹膜液體吸收在腹膜透析過程中持續(xù)存在液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)吸收至腹腔循環(huán)的過程腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體吸收的測定腹膜淋巴回吸收的測定將大分子物質(zhì)置入腹腔內(nèi)右旋糖酐測定該物質(zhì)在腹膜內(nèi)缺失量和在系統(tǒng)循環(huán)中的呈現(xiàn)量腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體吸收腹膜液體吸收率1~2mL/min250to500mL每4小時保留

“Bulkflow”

液體吸收的總體流量水和溶質(zhì)吸收入系統(tǒng)循環(huán)的量對應(yīng)而減少經(jīng)腹膜透析對水和溶質(zhì)的清除腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用液體吸收在臨床中的應(yīng)用臨床上出現(xiàn)不能解釋的超濾失敗考慮液體經(jīng)淋巴系統(tǒng)重吸收的可能臨床測定困難降低淋巴吸收率較小的腹膜透析液容量較短的保留時間相關(guān)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能

對流腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用對流與篩選系數(shù)的概念

對流在超濾過程中，溶質(zhì)溶解于超濾液中，因超濾液的清除而清除Sievingcoefficient篩分系數(shù)與水轉(zhuǎn)運相關(guān)的溶質(zhì)跨膜運動的分?jǐn)?shù)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用對流在臨床中的應(yīng)用葡萄糖腹膜透析所導(dǎo)致的超濾及對流篩分系數(shù)約為0.6絕大多數(shù)小分子物質(zhì)可通過對流而清除尿素鈉離子腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用對流在臨床中的應(yīng)用在純超濾液中溶質(zhì)的濃度約為血清濃度的60%對流是溶質(zhì)清除的重要方式提供約10%至20%的總?cè)苜|(zhì)的清除腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用對流與鈉的清除鈉篩作用腹膜透析液鈉離子濃度與血清鈉離子濃度相近對流作用與腹膜透析時間相關(guān)與腹膜透析轉(zhuǎn)運類型相關(guān)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用對流與鈣的清除腹膜透析液的鈣離子PD-2-1.75mmol/LPD-4-

1.25mmol/L腹膜透析病人鈣平衡的決定因素透析液鈣離子水平血清鈣離子水平超濾量腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用鈣的清除引流液鈣離子總量

鈣平衡PD-4

鈣平衡PD-2透析液引流量=2L血清Ca1.25mmol/L2.5mmol不變增加血清Ca1.40mmol/L2.8mmol減少增加透析液引流量=2.5L血清Ca1.25mmol/L3.1mmol減少增加血清Ca1.40mmol/L3.5mmol減少中性腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用溶質(zhì)的清除腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運相關(guān)的障礙腹膜毛細(xì)血管腹膜轉(zhuǎn)運的主要障礙間質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運的重要障礙

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長期腹膜透析病人間質(zhì)組織學(xué)結(jié)構(gòu)改變間皮在腹膜轉(zhuǎn)運中的重要性？腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜間皮結(jié)構(gòu)和功能對腹膜透析的長期影響腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜組織學(xué)表現(xiàn)隨時間的變化間皮的喪失漿膜下間質(zhì)的增厚毛細(xì)血管后微靜脈的玻璃樣變和閉塞腹膜新生血管腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用長期腹膜透析對腹膜結(jié)構(gòu)和功能的影響腹膜透析過程所導(dǎo)致的腹膜損傷增加腹膜血管的面積損傷腹膜血管與腹膜間質(zhì)特別值得關(guān)注的問題腹膜組織學(xué)變化與腹膜功能變化之間的相關(guān)性？腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用CA125的動態(tài)水平的檢測動態(tài)檢測腹膜透析液癌胚抗原125（CA125）水平間接反映腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量和轉(zhuǎn)化情況隨著透析治療時間的延長，腹膜間皮細(xì)胞的數(shù)量會逐漸減少與小分子溶質(zhì)轉(zhuǎn)運能力相關(guān)間皮細(xì)胞生成血管活性物質(zhì)腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜平衡試驗腹膜平衡試驗(PET)Twardowski1987ZbylutJ.Twardowski,MD,PhD腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運功能的檢測PET腹膜平衡試驗SPA標(biāo)準(zhǔn)滲透性分析PDC個體透析能力試驗腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨時間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨時間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨時間的變化四種基礎(chǔ)腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能病人的腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨時間的變化JAmSocNephrol1994;4:1466–1474腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨時間的變化腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能隨腹膜透析進程的變化目前的研究并有完全一致的結(jié)論較為普遍的意見認(rèn)為隨診腹膜透析的進程，腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能趨于升高腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜轉(zhuǎn)運特性變化的影響因素腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能變化葡萄糖腹膜透析液導(dǎo)致腹膜損傷的物質(zhì)葡萄糖降解產(chǎn)物血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子氧化應(yīng)激過程腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用葡萄糖暴露與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能變化腹膜長期暴露在非生物相容性的腹膜透析液中導(dǎo)致腹膜組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能的升高導(dǎo)致超濾衰減的發(fā)生在臨床中應(yīng)避免不必要的葡萄糖暴露腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜炎與腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能的關(guān)系長期多次發(fā)生的腹膜炎可能造成腹膜有效面積的增加腹膜通透性增加后者的作用更為顯著單一一次腹膜炎但可能導(dǎo)致腹膜超濾功能長期損壞腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用合并癥與腹膜功能的變化對于腹膜功能不佳病人包括老年病人、存在大量合并癥病人，特別是較早發(fā)生殘余腎功能減退病人往往需要使用更多的高滲腹膜透析液。是導(dǎo)致腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運功能發(fā)生變化的重要原因腹膜轉(zhuǎn)運功能與臨床應(yīng)用腹膜透析液引流不利的原因腹膜透析管引流障礙或殘余腹膜透析液量增加皮下滲漏超濾能力下降溶質(zhì)轉(zhuǎn)運