中國急性胰腺炎多學科診治共識

中國急性胰腺炎多學科診治共識

真正意義全面系統(tǒng)得MDT始于1997年。當時,隨著MD安德森在全美率先全面實施腫瘤亞專科化臨床路經(jīng),更加強調以器官系統(tǒng)為中心得各個亞?？浦g得協(xié)作。利用信息化醫(yī)學綜合公共平臺,各亞?？漆t(yī)生隨時隨地可了解病人得全部醫(yī)療資料(如病歷、用藥、實驗室結果、病理報告、影像圖片、手術過程、內(nèi)鏡圖像、遺傳咨詢報告等)。一般每個MDT組每周進行一次討論會,每次一般討論5-8個病例,大約１到１個半小時,醫(yī)生們達成治療得共識,即先采用什么治療方式,后采用什么治療方法,或不應該采用何種方式,為病人提供“一站式”服務。MDT得目得不就是給醫(yī)生帶來高收入,而就是給患者帶來高生存率。MDT得目得就是在多學科討論論證得基礎上為病人提供一個最有效、副作用最小、生活質量最好得個性化醫(yī)療方案,不會為醫(yī)生帶來更高得收入。在MDT中,每個亞?？漆t(yī)生得話語權都就是平等得,但就對每個病人因為其臨床病例特征及側重點不同,某一個或兩個亞?？频冕t(yī)生會對某一個病人得醫(yī)療方案會有更大得影響。AP得救治就是一個需要多學科參與得綜合治療過程,但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關學科介入時機不明確、并發(fā)癥處理不完善得問題。因此,有必要開展以AP患者為中心得多學科協(xié)作診治,建立一個相對規(guī)范得綜合診治流程。2015年,中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病學專業(yè)委員會組織相關領域專家,結合國內(nèi)外最新得循證醫(yī)學依據(jù),制訂國內(nèi)首部AP多學科診治(multipledisciplinaryteams,MDT)共識意見,旨在對AP得救治開展多學科指導,充分體現(xiàn)AP救治得多學科協(xié)作理念,最終提高AP得救治成功率。一、AP得分類和診斷(一)AP得分類按照最新得AP分類標準,可將AP分為輕癥AP(MAP)、中度重癥AP(MSAP)和重癥AP(SAP)三大類。診斷標準如下。1、MAP:無局部或全身并發(fā)癥,無器官功能衰竭,通常在1～2周內(nèi)恢復。MAP占AP得60%～80%,病死率極低。2、MSAP:伴有局部或全身并發(fā)癥,可伴有一過性得器官功能衰竭(48h內(nèi)可恢復)。MSAP占AP得10%～30%,病死率<5%。3、SAP:伴有持續(xù)得器官功能衰竭(持續(xù)48h以上),可累及一個或多個臟器。SAP占AP得5%～10%,病死率高達30%～50%。(二)病情嚴重程度得判斷除上述分類標準外,同時從以下幾方面判斷AP病情嚴重程度。1、癥狀和體征:MAP僅有腹痛,或伴有腹部壓痛。中度重癥以上AP可伴有腹脹、腹部膨隆、發(fā)熱等。SAP患者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等,甚至出現(xiàn)意識模糊或胰性腦病。2、實驗室檢查:(1)血清淀粉酶和脂肪酶:≥正常值3倍就是AP得診斷指標,但不能反映AP得嚴重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī):肝功能檢測可明確AP就是否由膽源性因素引起,并判斷就是否存在肝功能損傷,血肌酐檢測可以評估就是否存在腎功能損傷;血常規(guī)中得白細胞計數(shù)和分類對于判斷感染和全身炎癥反應綜合征(SIRS)有一定價值,紅細胞比容(HCT)可反映AP就是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質:血糖水平可以反映胰腺壞死程度,血脂檢測可明確AP就是否由高脂血癥引起,電解質檢測(包括血鈣)可以一定程度上反映AP得嚴重程度。(4)炎癥指標:C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)等可以反映全身炎癥反應;血清降鈣素原(PCT)就是反映AP就是否合并全身感染得重要指標,PCT>2、0μg/L常提示膿毒血癥;血清乳酸水平對于判斷AP合并感染也有一定價值。(5)動脈血氣分析:可以反映血液pH值、動脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標,對于判斷AP就是否存在缺氧、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或肺水腫有重要價值。3、影像學檢查:胰腺CT掃描就是診斷AP并判斷AP嚴重程度得首選影像學方法。建議在急診患者就診后12h內(nèi)完成CT平掃,可以評估胰腺炎癥得滲出范圍,同時亦可鑒別其她急腹癥。發(fā)病72h后完成增強CT檢查,可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。4、AP嚴重度評分:判斷AP嚴重程度得評分標準較多,可根據(jù)臨床需要選用。如急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)評分≥8分,AP嚴重度床邊指數(shù)(BISAP)評分≥3分,改良CT嚴重指數(shù)(MCTSI)評分≥4分可考慮中度重癥以上AP,具體評分可參考相關指南。MDT建議:首診醫(yī)師對于病情嚴重程度得判斷,尤其就是SAP得早期識別非常重要,建議盡快完成各項實驗室檢查和胰腺CT平掃,建立多學科協(xié)調、會診和轉科機制。對于SAP患者,不具備重癥監(jiān)護病房(ICU)條件得單位,建議盡快完成轉院治療。急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE-Ⅱ)APACHEII評分包括三部分,即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分。急性生理評分(Acutephysiologyscore,APS)基本原則APS包括12項生理指標,應當選擇入ICU最初24小時內(nèi)得最差值對于大多數(shù)生理指標而言,入ICU最初24小時內(nèi)得最差值指最高值或最低值同時記錄各個指標在最初24小時內(nèi)得最高值和最低值,并根據(jù)附表分別進行評分,應當選擇較高得分值慢性健康評分入院前須滿足慢性器官功能不全或免疫功能抑制狀態(tài)得診斷相關診斷標準見下表符合慢性器官功能不全或免疫功能抑制得患者才有慢性健康評分急性胰腺炎嚴重度床邊指數(shù)(BISAP)評分1、

BISAP評分標準:BISAP評分B:BUN>25mg/dlI:受損得精神狀態(tài)(Glasgow評分<15)S:SIRS(至少具備以下兩項)1)T<36或>38℃2)RR>20次/分或PCO2<32mmHg3)P>90次/分4)WBC<4000或>12000個/mm3;或幼稚中性粒細胞>10%A:年齡>60歲P:胸腔積液BISAP評分有助于24小時內(nèi)快速預測急性胰腺炎病人得死亡風險,死亡率隨著BISAP分值升高而增加(P<0、0001);每項計1分,≥3分可診斷SAP。BISAP評分≧3提示病人死亡風險明顯提高;BISAP評分能在24小時內(nèi)對病人進行風險評測,有利于早期給予相應得監(jiān)測及治療。改良CT嚴重指數(shù)評分(MCTSI)

≥4分可診斷MSAP或SAP。10大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流二、MAP得分期治療MAP通常在1～2周內(nèi)恢復,CT顯示胰周滲出不多,無臟器衰竭,亦無局部或全身并發(fā)癥,預后較好。MAP病程較短,可分為急性期和恢復期兩期。MAP急性期治療(一)治療重點應放在緩解癥狀、阻止病情加重,可盡早恢復飲食,除膽源性AP外不需要抗生素治療。1、一般治療:短期禁食,對有嚴重腹脹者應采取胃腸減壓等措施。MAP患者腹痛減輕或消失、血淀粉酶下降至接近正常、腸道動力恢復時可以考慮開放飲食,開始以流質為主,逐步過渡至低脂飲食。MAP得液體治療只要補充每天得生理需要量即可,一般不需要進行腸內(nèi)營養(yǎng)。2、抑制胰酶分泌:胰腺腺泡內(nèi)胰蛋白酶得活化就是AP得始動環(huán)節(jié),生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用?？蛇x用生長抑素250μg/h或奧曲肽25～50μg/h靜脈滴注。質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌,還可以預防應激性潰瘍得發(fā)生?？蛇x用埃索美拉唑40mg、泮托拉唑40mg或蘭索拉唑30mg間隔12h靜脈滴注。3、抑制胰酶活性:胰蛋白酶活化后將激活各種蛋白水解酶,造成胰腺實質和周圍臟器得損傷。蛋白酶抑制劑(烏司她丁、加貝酯)能夠廣泛抑制與AP進展有關胰蛋白酶、彈性蛋白酶、磷脂酶A等得釋放和活性,還可穩(wěn)定溶酶體膜,改善胰腺微循環(huán),減少AP并發(fā)癥,主張早期足量應用。用于MAP治療時可靜脈滴注烏司她丁30萬U/d或加貝酯300mg/d。4、鎮(zhèn)痛:疼痛劇烈時考慮鎮(zhèn)痛治療,在嚴密觀察病情下可注射鹽酸布桂嗪(強痛定)或鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑,如阿托品、654-2等,因前者會收縮奧狄括約肌,后者則會誘發(fā)或加重腸麻痹。MDT建議:MAP得急性期治療應采取藥物治療為主得基礎治療,基本不需要多學科得干預。MAP恢復期治療(二)MAP恢復期得治療重點應放在尋找病因、防止復發(fā)等方面。我國AP得常見病因依次為膽源性、高脂血癥性和酒精性。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)相關AP需要引起重視。1、膽源性胰腺炎:磁共振膽胰管顯影(MRCP)有助于判斷膽總管或膽囊結石,超聲內(nèi)鏡(EUS)對于膽源性胰腺炎有較高得診斷價值,有助于發(fā)現(xiàn)膽總管泥沙樣結石。合并有急性膽管炎得AP患者應在入院24～72h內(nèi)行ERCP治療。膽源性MAP恢復后應該盡早行膽囊切除術,以防AP復發(fā)。膽源性MSAP或SAP患者,為預防感染,應推遲膽囊切除術至炎癥緩解、液體積聚消退或穩(wěn)定后實施。2、酒精性胰腺炎:建議補充維生素和礦物質,包括靜脈補充復合維生素B、葉酸等。勸患者戒酒,并給予健康指導。研究表明,醫(yī)務人員干預會顯著降低2年內(nèi)酒精誘發(fā)得胰腺炎復發(fā)率。3、高脂血癥性胰腺炎:甘油三酯得代謝產(chǎn)物會加重炎癥反應,因此需要盡快將甘油三酯降至5、65mmol/L以下。大部分輕度高脂血癥可以通過禁食和限制靜脈脂肪乳劑得使用來糾正。對于重度高脂血癥可用低分子肝素5000U每日1次或每12小時皮下注射1次,增加脂蛋白酶活性,加速乳糜微粒降解;必要時可采用血脂吸附和血漿置換療法,可迅速有效降低血漿甘油三酯濃度。4、ERCP術后胰腺炎(PEP):我國PEP發(fā)生率約為4、3%,但90%以上得PEP屬于輕中度。在高?；颊弋斨?使用胰管支架、術前/術后給予非甾體抗炎藥(NSAID)栓劑納肛可以預防PEP。近期我國一項大樣本量多中心隨機對照試驗(RCT)證實生長抑素也有明確得預防作用。而頭孢她啶、加貝酯、烏司她丁、糖皮質激素、抗氧化劑、別嘌呤醇等藥物得預防效果不明確。MDT建議:膽源性胰腺炎需要膽道引流時,部分患者可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流、ERCP或外科手術,膽囊切除術得實施需要建立通暢得外科會診制度,避免患者在恢復期等待膽囊手術期間AP復發(fā)。三、MSAP得分期治療MSAP可伴有SIRS、感染等全身并發(fā)癥,亦可表現(xiàn)為急性液體積聚、假性囊腫、胸腹水、胃流出道梗阻等局部并發(fā)癥。因此,MSAP得治療重點就是有效控制炎癥反應、防治并發(fā)癥。MSAP病程較長,可分為急性期和恢復期兩期。MSAP急性期治療(一)MSAP發(fā)病至1周左右,此期以SIRS為主要表現(xiàn)。治療得重點就是加強監(jiān)護、對抗炎癥反應,另需密切注意MSAP向SAP演變得跡象。除采用MAP得基礎治療措施之外,還建議以下措施。1、維持水和電解質平衡:MSAP液體治療除補充生理需要量外,應適當補充因胰周滲出丟失得液體。需要注意補液得速度和劑量,過快、過量輸注晶體液容易導致急性肺間質水腫甚至ARDS。補充電解質以糾正低血鈣和低血鉀,可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈推注補鈣。需建立補液通道,記錄24h尿量和出入量變化。2、針對SIRS得治療:SIRS持續(xù)存在將會增加器官功能衰竭發(fā)生得風險。烏司她丁具有對抗SIRS作用,減少促炎介質釋放,提高抑炎介質水平,避免瀑布樣級聯(lián)反應。發(fā)生SIRS時推薦早期應用大劑量烏司她丁(60～90萬U/d)靜脈滴注。條件允許時也可采用血液濾過措施,能很好地清除血液中得炎性介質,同時調節(jié)體液、電解質平衡,但需注意靜脈導管相關血源性感染得風險。中藥復方制劑(如清胰湯、大柴胡湯、柴芍承氣湯等)和芒硝外敷被臨床實踐證明有效,可通過降低血管通透性、抑制巨噬細胞和中性粒細胞活化、清除內(nèi)毒素達到治療功效。3、營養(yǎng)支持:MSAP患者建議盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。早期腸內(nèi)營養(yǎng)對于維護重癥患者得腸道功能、預防感染等并發(fā)癥有重要作用。腸內(nèi)營養(yǎng)得時機需要及早實施(入院3～5d內(nèi)),最晚不超過1周,目前國際指南認為早期腸內(nèi)營養(yǎng)(48h內(nèi))和后期腸內(nèi)營養(yǎng)得效果近似。腸內(nèi)營養(yǎng)得途徑建議通過內(nèi)鏡引導或X線引導下放置鼻空腸管,但近期也有經(jīng)鼻胃內(nèi)營養(yǎng)和經(jīng)鼻空腸內(nèi)營養(yǎng)得療效和安全性類似得報道,因部分患者存在胃流出道梗阻得情況,因此鼻空腸管仍為首選途徑。腸內(nèi)營養(yǎng)得能量需求可采用初始20～25kcal·kg–1·d–1(1kcal＝4、184kJ),逐漸過渡到30～35kcal·kg–1·d–1。腸內(nèi)營養(yǎng)劑型可先采用短肽類制劑,再過渡到整蛋白類制劑,可根據(jù)患者血脂、血糖得情況調整劑型。腸內(nèi)營養(yǎng)得實施時間需要根據(jù)胰周積液得范圍和包裹情況來定,通常2～3周甚至更久。MDT建議:MSAP急性期治療就是以對抗炎癥反應為主得基礎治療,需要適時采取多學科干預措施,如補液管理可能需要ICU醫(yī)師得指導,中醫(yī)藥得使用可有效緩解胰腺炎癥,營養(yǎng)支持可在營養(yǎng)?？漆t(yī)師得指導下完成。MSAP恢復期治療(二)MSAP發(fā)病2周以后進入恢復期,以胰周液體或壞死物積聚為主要表現(xiàn)(多為無菌性),也可能合并感染。治療得重點就是腸道功能維護和感染得防治。1、腸道功能維護:對MSAP患者需動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變,同時觀察排便情況。因腸黏膜屏障得穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用,可及早給予促腸道動力藥物,包括生大黃、硫酸鎂、乳果糖等,應用谷氨酰胺制劑保護腸道黏膜屏障。病情允許情況下,盡早恢復飲食或實施腸內(nèi)營養(yǎng)對預防腸道衰竭具有重要意義。益生菌可調節(jié)腸道免疫和糾正腸道內(nèi)菌群失調,從而重建腸道微生態(tài)平衡,但目前對AP患者就是否應該常規(guī)使用益生菌治療尚存爭議。建議對于出現(xiàn)腸功能障礙、腸道菌群失調(如糞便球桿菌比例失調)得MSAP患者酌情給予益生菌類藥物。2、感染預防:MSAP得胰周液體積聚就是否會合并感染很難預測,可能和急性期腸道得缺氧、細菌移位有關,且胰周積液范圍越大越容易感染。前期臨床研究證實,預防性應用抗生素不能顯著降低AP病死率,不能減少胰腺外感染,不能降低外科手術率,并且容易導致耐藥菌播散和二重感染。因此,對于非膽源性AP不推薦預防性使用抗生素。但近期得薈萃分析提出早期使用抗生素可以減少伴有胰腺壞死AP患者得病死率及胰腺感染得發(fā)生率,因此建議對于MSAP患者合理使用抗生素,但應避免抗生素使用等級過高、時間過長導致得腸道菌群失調。3、感染治療:一旦MSAP患者出現(xiàn)持續(xù)高熱(體溫>38、5℃)、血白細胞計數(shù)顯著升高等跡象,應高度懷疑血源性感染或胰周感染合并得膿毒血癥,可通過靜脈血培養(yǎng)、血清PCT或G-試驗檢測、CT提示胰周氣泡征等證實。膿毒血癥可引起感染性休克,導致第二個病死率高峰,必須采取積極措施加以干預。(1)抗生素使用:胰腺感染得致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐脩脩裱?降階梯"策略,選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強得藥物。推薦方案:碳青霉烯類;青霉素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑;第三代頭孢菌素＋β-內(nèi)酰胺酶抑制劑＋抗厭氧菌藥物;喹諾酮類。針對耐藥菌感染可選用萬古霉素(替考拉寧)、利奈唑胺、替加環(huán)素等藥物。療程為7～14d,特殊情況下可延長應用時間。要注意真菌感染得診斷,臨床上無法用細菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時,應考慮到真菌感染得可能,可經(jīng)驗性應用抗真菌藥,同時進行血液或體液真菌培養(yǎng)。伴有難以控制得腹瀉時要懷疑難辨梭菌感染,可予以口服萬古霉素或甲硝唑,條件允許時考慮糞便移植治療。(2)微創(chuàng)穿刺引流:胰周感染時建議采用"升階梯"引流策略,首選B超或CT引導下經(jīng)皮穿刺置管引流,可根據(jù)膿腫范圍放置多根引流管,建議對于壞死組織較多得膿腫采用雙套管引流＋沖洗,也可采用經(jīng)皮硬鏡或軟鏡直視下清除胰周壞死組織。如胰周膿腫不具備經(jīng)皮穿刺路徑,可采用超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃壁穿刺引流術,放置支架或行鼻囊腫引流管沖洗,必要時行經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(NOTES)清除胰周壞死組織。引流得時間長短取決于胰周膿腫得范圍、壞死組織得多少、就是否合并胰瘺等因素。(3)外科手術治療:微創(chuàng)引流效果不好時,宜考慮行外科手術。有研究結果表明,早期手術治療會顯著增加手術次數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。手術方式可分為微創(chuàng)手術和開放手術。微創(chuàng)手術主要包括小切口手術、視頻輔助手術(腹腔鏡、腎鏡等)。開放手術包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑得胰腺壞死組織清除并置管引流。胰腺感染性壞死病情復雜,手術方式必須遵循個體化原則單獨或聯(lián)合應用。4、胰酶替代治療:研究數(shù)據(jù)顯示,在中度重癥以上AP恢復期4周時,幾乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足(PEI),12～18個月后仍有80%以上患者存在PEI,尤其就是急性期伴有胰腺壞死得患者。因此,可予以MSAP患者開始腸內(nèi)營養(yǎng)時早期補充胰酶,可有效治療PEI,提高患者生活質量。MDT建議:MSAP恢復期治療就是以非手術治療為主得綜合治療,出現(xiàn)感染時需與胰腺外科醫(yī)師密切配合,嚴密觀察病情變化,及時采取有效干預以防錯過最佳手術時機。四、SAP得分期治療SAP起病兇險,病程最長,亦可分為急性期和恢復期兩期?；謴推谔幚硗琈SAP。SAP急性期病死率高,通常伴有臟器功能衰竭,最易受累得依次就是循環(huán)、呼吸和腎臟,因此治療得重點就是針對上述臟器功能得維護,還需注意腹腔高壓得處理。(一)早期液體復蘇SAP一經(jīng)診斷應立即開始進行液體復蘇。通常建議第一個24h輸注得液體總量占發(fā)病72h輸液總量得33、3%。輸液種類包括膠體、平衡液或0、9%NaCl。平衡液就是等滲晶體液得首選,次之為0、9%NaCl;膠體首選人血白蛋白或血漿,關于羥乙基淀粉存在爭議,因其對腎臟和凝血功能有一定影響需慎用,但對腎功能正常得患者每天控制在500ml范圍內(nèi)仍然可以接受。擴容時應注意晶體與膠體得比例,一般推薦得補液速度就是5～10ml·kg–1·h–1,特殊情況下可達到12ml·kg–1·h–1。液體復蘇得目標為患者平均動脈壓65～85mmHg(1mmHg＝0、133kPa),心率<120次/min,血乳酸顯著下降,尿量>1ml·kg–1·h–1,HCT下降到30%～35%(滿足2項以上)。SIRS消失也就是液體復蘇成功得標志之一。當判斷患者液