第十章-顱腦損傷病人護(hù)理

章顱腦損傷患者的護(hù)理掌握：顱內(nèi)壓增高的身體狀況；意識狀態(tài)的評估及主要的護(hù)理措施。掌握：頭皮及顱骨損傷、腦損傷的身體狀況及護(hù)理；熟悉：顱腦損傷的治療及相關(guān)檢查了解：顱腦的解剖生理概述：顱腦疾病是外科常見的臨床病癥，其特點(diǎn)為病情復(fù)雜、變化迅速、死亡率高。顱腦損傷的共同病理征象為顱內(nèi)壓增高！對預(yù)后起決定性作用的是腦損傷的程度及其處理效果。3解剖生理：頭皮五層——皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下層、顱骨外骨膜皮膚——厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，血管和淋巴管豐富，外傷時出血多，但愈合較快。皮下組織——由致密結(jié)締組織和脂肪組織構(gòu)成，富含血管、神經(jīng)。帽狀腱膜——覆蓋于顱頂上部，前連于額肌，后連于枕肌，堅(jiān)韌有張力。帽狀腱膜下層——由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成。骨膜——緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離。顱腔由顱骨構(gòu)成，容積恒定；顱內(nèi)壓通過減少腦脊液分泌和加快吸收以及顱內(nèi)靜脈血加快排出進(jìn)行生理調(diào)節(jié)。顱內(nèi)容物腦脊液、腦組織、血液。第一節(jié)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓的形成腦組織顱腔內(nèi)容物腦脊液血液顱內(nèi)壓（ICP）是指由上述三種內(nèi)容物對顱腔所產(chǎn)生的壓力。正常值——通常用腰穿或直接腦室穿刺測得的腦脊液的壓力來代表。正常人的顱內(nèi)壓為0.7～2.0kPa（70～200mmH2O），兒童的顱內(nèi)壓為0.5～1.0kPa（50～100mmH2O）。

顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物體積或量的增加——腦水腫、腦積水等；顱內(nèi)占位性病變——顱內(nèi)血腫、腦腫瘤等；先天性畸形使顱腔容積縮小——顱底凹陷

腦水腫腦挫裂傷腦積水顱內(nèi)占位病變顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的后果腦血流量降低導(dǎo)致腦缺血、腦死亡腦水腫——腦移位、腦疝（顱腦疾病死亡主要原因）庫欣氏（Cushing）反應(yīng)胃腸道功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫【護(hù)理評估】（一）健康史了解有無引起顱內(nèi)壓增高的相關(guān)疾病，如顱腦外傷、感染、腫瘤等。了解有無可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高的其他系統(tǒng)疾病，如呼吸道梗阻、咳嗽、便秘等。（二）身體狀況頭痛——為顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀時間：以晨起或夜間較重；部位：多位于前額及顳部，也可位于后枕部并向前放射至眼眶部；性質(zhì)：脹痛為主，呈進(jìn)行性或持續(xù)性，并伴有陣發(fā)性加重。嘔吐——典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，多在頭痛劇烈時發(fā)生，可伴有惡心，嘔吐后頭痛可暫時緩解，一般與飲食無關(guān)。視神經(jīng)乳頭水腫——是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。早期多無視力障礙，晚期則視盤蒼白，視力減退，視野向心縮小，可導(dǎo)致失明。通常影響雙側(cè)，可不對稱，幼兒甚少發(fā)生。“頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫”為顱內(nèi)壓增高的“三主征”眼底及視神經(jīng)乳頭視乳頭邊界清，中央凹陷存在，動靜脈走形正常視乳頭充血，邊緣不清，中央凹陷消失視乳頭水腫正常視乳頭意識障礙早期可出現(xiàn)嗜睡、意識模糊，反應(yīng)遲鈍，中晚期可出現(xiàn)昏迷或深昏迷，伴有瞳孔散大，對光反射消失。生命體征變化主要見于中重度顱內(nèi)壓增高時，表現(xiàn)為呼吸、脈搏減慢，而血壓升高，即Cushing綜合征，最后可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、死亡。其他癥狀、體征顱內(nèi)壓增高時，可以出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、黑朦、猝倒、癲癇以及不同程度的意識障礙。兒童常有頭顱增大、顱縫分離、前囟飽滿、頭皮靜脈怒張等癥狀。7、腦疝當(dāng)顱內(nèi)某分腔的壓力大于臨近分腔的壓力，腦組織從壓力較高處經(jīng)過解剖上的裂隙或孔道向壓力較低處移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，引起一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。小腦幕切跡疝顱內(nèi)壓增高癥狀——劇烈頭痛，噴射性嘔吐，煩躁瞳孔改變——單側(cè)縮小→單側(cè)散大，光反射遲鈍消失→雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定運(yùn)動障礙——錐體束征陽性意識障礙——進(jìn)行性加重生命體征紊亂——Cushing反應(yīng)枕骨大孔疝：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)早，意識障礙出現(xiàn)較晚；瞳孔忽大忽?。豢赏话l(fā)呼吸驟停而死亡。（四）輔助檢查X線——可見顱縫增寬、蝶鞍骨質(zhì)稀疏、腦回壓跡增多等。CT和MRI——CT是診斷顱內(nèi)占位性病變的首選檢查。腦血管照影——用于疑有腦血管畸形或動脈瘤患者。腰椎穿刺——能間接反映顱內(nèi)壓狀態(tài)。但應(yīng)慎用！可引起腦疝！顱內(nèi)壓增高癥狀和體征明顯者禁用?。ㄎ澹┲委熍c反應(yīng)處理原發(fā)病——顱內(nèi)腫瘤、積水、感染等。降低顱內(nèi)壓：脫水——減輕腦水腫激素——改善毛細(xì)血管通透性，防治腦水腫過度換氣或給氧——提高氧分壓使腦血管收縮，減少腦血流量巴比妥治療——降低腦代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力低溫治療——降低腦代謝率和耗氧量腦室外引流術(shù)——緩解顱內(nèi)壓增高情況對癥處理：抗癲癇、抗感染等?！咀o(hù)理措施】（一）非手術(shù)療法護(hù)理及術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理仰臥，床頭抬高15°~30°，利于靜脈回流，減輕腦水腫。給氧或輔助呼吸；維持水電解質(zhì)平衡，控制液體輸入速度和總量（不超過2000ml/d，尿量600ml/d以上）。2、病情觀察意識狀態(tài)——反映皮質(zhì)和腦干結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。分級（重點(diǎn)）：傳統(tǒng)分級法——分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。格拉斯哥昏迷評分法——最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低為3分，表示腦死亡。睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1瞳孔改變及生命體征——判斷是否存在意識障礙以及顱內(nèi)壓增高的情況。腦疝——及時發(fā)現(xiàn)并處理。3、治療配合脫水劑及利尿劑高滲脫水劑：20%甘露醇125~250ml，15~30min內(nèi)滴完，2~4次/日。甘油果糖：脫水同時進(jìn)入腦組織改善微循環(huán)，且無腎臟損害利尿劑：速尿（呋塞米）：20~40mg/次靜滴或肌內(nèi)注射。雙氫克尿塞：25mgTid注意防治水電解質(zhì)紊亂。激素治療：地塞米松：5~10mg，靜脈或肌內(nèi)注射；氫化可的松100mg靜脈注射，1~2次每日；潑尼松5~10mg口服，每日1~3次可改善毛細(xì)血管通透性減輕腦水腫巴比妥類藥物戊巴比妥或硫噴妥鈉，可降低腦的代謝，減少氧耗，增加腦對缺氧的耐受力，減輕腦水腫，使顱內(nèi)壓得以降低。冬眠低溫療法：降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫。常用藥物：復(fù)方氯丙嗪，冬眠合劑一號、二號等。方法：在神經(jīng)節(jié)阻滯藥物（冬眠藥物）的保護(hù)下，加用物理降溫。每小時下降1℃，至肛溫32℃~34℃為宜。觀察：當(dāng)收縮壓<70mmHg或脈搏>100/min、呼吸減少或不規(guī)則時，應(yīng)終止冬眠療法。治療時間：3~5天。先停物理降溫后停藥。腦疝急救護(hù)理快速脫水、利尿，降低顱內(nèi)壓。保持呼吸道通暢，給氧。必要時氣管插管或氣管切開。呼吸功能障礙者用呼吸機(jī)輔助呼吸。急癥術(shù)前準(zhǔn)備：如剃頭，上導(dǎo)尿管，配血型，通知家屬簽字及通知手術(shù)室接病人。（二）術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理體位——全麻未清醒者取平臥位，頭偏向一側(cè)；清醒后抬高床頭15~30°。術(shù)后避免壓迫減壓窗；較大腫瘤切除后早期取健側(cè)臥位。飲食——先流質(zhì)后過渡到普食?；A(chǔ)護(hù)理——口腔、皮膚、呼吸道等。病情觀察生命體征、神志、瞳孔變化以及傷口情況。治療配合傷口護(hù)理——使用無菌物品，防止顱內(nèi)感染。腦室引流護(hù)理妥善固定：引流瓶高于側(cè)腦室平面10~15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓?？刂埔魉俣群土浚好咳?lt;500ml為宜，避免顱內(nèi)壓驟降造成危害。保持引流通暢：避免受壓和折疊，有阻塞的可由近至遠(yuǎn)擠壓引流管，或在無菌條件下用注射器抽吸，切不可沖洗，以免阻塞物進(jìn)入腦室。觀察引流液的量和性質(zhì)：腦脊液渾濁提示感染。更換引流瓶時嚴(yán)格無菌操作：先夾閉引流管，防止逆行感染。拔管指征：開顱手術(shù)3~4天后，引流5~7天后。拔管前應(yīng)行CT檢查，并夾管1~2天，無顱內(nèi)壓增高癥狀可拔管。（四）健康指導(dǎo)顱腦手術(shù)后可出現(xiàn)語言、運(yùn)動或智力障礙，傷后1~2年仍有回復(fù)的可能。應(yīng)制定康復(fù)計(jì)劃，加強(qiáng)訓(xùn)練，以改善生活自理能力和社會適應(yīng)能力。第二節(jié)頭皮及顱骨損傷的護(hù)理顱腦損傷在平時、戰(zhàn)時都比較常見，占全身各部位損傷的10~20%，僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨(dú)存在，也可合并存在，警惕可合并存在。（一）、頭皮血腫按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫一、頭皮損傷頭皮血腫的鑒別血腫類型血腫位置軟硬度血腫范圍皮下血腫皮下組織較硬，無波動限挫傷中心，較小帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜與骨膜之間較軟，有明顯波動感較大，可蔓延至全頭部、帽狀骨膜下血腫骨膜與顱骨之間張力較大，可有波動常局限于骨縫之間頭皮血腫處理原則較小的頭皮血腫，不需處理自行吸收。（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進(jìn)血腫吸收）較大的頭皮血腫，必要時穿刺加壓包扎。感染血腫——切開引流，防止擴(kuò)散，應(yīng)用抗生素。兒童、體弱的巨大帽狀腱膜下血腫應(yīng)注意預(yù)防休克。處理頭皮血腫時，應(yīng)考慮到顱骨、腦損傷。（二）、頭皮裂傷常由銳器或鈍器傷所致。特點(diǎn)：頭皮血供豐富，血管不能自行回縮，出血較多，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。頭皮裂傷處理原則現(xiàn)場急救，應(yīng)立即壓迫創(chuàng)緣，控制明顯出血點(diǎn)。頭皮血供豐富，愈合能力強(qiáng)，即使傷后超過24小時，只要沒有明顯感染征象，仍可進(jìn)行一期清創(chuàng)縫合。注意傷口深部有無骨折、碎骨片及異物。術(shù)后常規(guī)使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。（三）、頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷，多由于機(jī)械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。臨床表現(xiàn)：1、劇痛。2、失血性休克。3、創(chuàng)口大。頭皮撕脫傷處理原則——止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染。頭皮撕脫傷手術(shù)原則骨膜無撕脫中厚皮片移植。骨膜撕脫，顱骨鉆孔、植皮。條件允許時，應(yīng)用顯微外科行血管吻合，頭皮原位縫合。【護(hù)理措施】病情觀察檢測生命體征，注意有無休克和腦損傷。傷口護(hù)理保持輔料干燥，注意觀察有無感染及皮瓣情況。預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，常規(guī)使用抗生素。二、顱骨骨折顱骨骨折——是指顱骨受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴(yán)重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折分類：按骨折部位分為：顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界相通分為：開放性骨折閉合性骨折身體狀況：（一）顱蓋骨折多為直接暴力所致。線性骨折——發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血。X線或CT可以確診。凹陷性骨折——局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征，如癲癇、偏癱、失語等。X線或CT可協(xié)助診斷。（二）顱底骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診?？煞诛B前窩、顱中窩、顱后窩骨折。顱底骨折三大臨床表現(xiàn)：①腦脊液漏②遲發(fā)性的局部瘀血③相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀骨折部位遲發(fā)性瘀血部位腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩骨折“熊貓眼”、“兔眼”征鼻漏嗅、視神經(jīng)顱中窩骨折顳部、耳后皮下耳漏、鼻漏面、聽神經(jīng)顱后窩骨折枕后皮下、咽后壁少見，乳突部及枕骨下部的皮下Ⅸ-Ⅻ腦神經(jīng)顱底骨折的臨床特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)治療要點(diǎn)：顱蓋骨折：單純線性骨折——臥床休息，止痛、鎮(zhèn)靜，注意有無繼發(fā)性病變。凹陷性骨折——輕者按單純線性骨折處理。位于腦重要功能區(qū)表面，凹陷直徑>5cm或深度>1cm時，應(yīng)手術(shù)復(fù)位。開放性凹陷骨折應(yīng)及時清創(chuàng)、摘除碎骨片、一期縫合。顱底骨折：注意有無腦損傷、腦脊液漏及腦神經(jīng)損傷等。腦脊液漏多在1~2周內(nèi)自行愈合，超過4周應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜。防治顱內(nèi)感染，給予抗生素和TAT。有無顱內(nèi)繼發(fā)性損傷顱內(nèi)低壓綜合癥準(zhǔn)確估計(jì)外漏量明確有無外漏嚴(yán)密觀察意識、生命體征、瞳孔及肢體活動鑒別：腦脊液與血液或鼻腔分泌物劇烈頭痛，嘔吐，反應(yīng)遲鈍，脈搏細(xì)弱，血壓偏低.24h前鼻庭或外耳道口浸濕的棉球數(shù).

及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥1.病情觀察【護(hù)理措施】病情觀察：2、腦脊液漏的護(hù)理一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：要臥床，取頭高位，坐位、床頭抬高15~30°要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免：避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕避免從鼻腔插管避免用摒氣排便四禁：禁嚴(yán)堵深塞、禁沖洗、禁滴藥、禁腰椎穿刺骨性愈合線性骨折：成人2~5年，小兒1年。健康教育.

傷后半年左右作顱骨成形術(shù)顱骨缺損

避免局部碰撞

第三節(jié)腦損傷患者護(hù)理概述：腦損傷是指腦膜、腦組織、腦血管及腦神經(jīng)的損傷。按傷后腦組織與外界情況可分為：閉合性和開放性腦損傷。按病理改變可分為：原發(fā)性損傷——腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷繼發(fā)性損傷——腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、繼發(fā)性腦干損傷發(fā)病機(jī)制:接觸力——物體與頭部直接碰撞導(dǎo)致的局部腦受傷。慣性力——受傷瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞或與顱底摩擦、牽扯等，導(dǎo)致腦部損傷。【護(hù)理評估】（一）健康史了解受傷經(jīng)過，如暴力性質(zhì)、大小、方向等；觀察有無意識障礙以及程度、伴隨癥狀等情況；了解救治經(jīng)過和既往病史。一、腦震蕩表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。臨床表現(xiàn)：短暫的意識障礙（＜30分鐘）逆行性遺忘植物神經(jīng)功能紊亂——皮膚蒼白、出汗、血壓下降等。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，顱CT檢查無異常，腦脊液無紅細(xì)胞。腦震蕩治療原則

腦震蕩治療原則一般無需特殊治療（1）適當(dāng)?shù)男菹?~2周，注意觀察病情變化。（2）對癥治療，止痛、鎮(zhèn)靜等。二、腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷臨床表現(xiàn)意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，由于傷情不同，昏迷程度、時間不同。局灶癥狀體征：偏癱、肢體抽搐、失語等。顱高壓與腦疝：頭痛、惡心、嘔吐、昏迷。生命體征改變：血壓升高、心率下降、瞳孔不等大、體溫升高等改變。腦挫裂傷影像學(xué)檢查頭顱CT首選：可了解損傷部位、程度、有無繼發(fā)損害、中線移位情況。挫裂傷的MRI不作為首選，對腦干、軸索損傷有優(yōu)勢。腰穿慎重。腦挫裂傷治療非手術(shù)治療：適用輕度和中度患者監(jiān)測生命體征；及時復(fù)查頭顱CT，動態(tài)了解病情變化；保持呼吸道通暢；脫水降顱內(nèi)壓，維持水電解質(zhì)平衡；全身營養(yǎng)支持治療；亞低溫冬眠---高熱、躁動、抽搐者宜行；手術(shù)治療原則：止血、壞死腦組織清除、去骨瓣減壓。病情較重，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓高、伴血腫者應(yīng)及時手術(shù)干預(yù)。血腫清除加內(nèi)、外減壓術(shù)；后期有腦積水者行分流術(shù)。三、顱內(nèi)血腫按部位分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫。按時間分：急性（<3天）、亞急性（3天至3周）、慢性（>3周）病理機(jī)制：血腫壓迫腦組織顱內(nèi)壓增高腦疝（一）硬膜外血腫約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%與顱骨骨折關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形導(dǎo)致板障出血或位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇破裂出血出血來源以腦膜中動脈最常見臨床表現(xiàn)：意識障礙——“中間清醒期”（典型表現(xiàn)）顱內(nèi)壓增高——頭痛、嘔吐、血壓升高、呼吸及脈搏減慢，進(jìn)一步增高可形成腦疝。瞳孔改變——動眼神經(jīng)~單側(cè)散大，腦疝-中腦動眼神經(jīng)核~雙側(cè)散大神經(jīng)系統(tǒng)——對側(cè)偏癱、感覺障礙、錐體束征陽性（二）硬膜下血腫占顱內(nèi)血腫的40%，外傷性顱內(nèi)血腫的最常見類型急性、亞急性、慢性硬膜下血腫。急性硬膜下血腫*常合并腦挫裂傷，病情多較重，發(fā)展快。表現(xiàn)：意識障礙進(jìn)行性加深顱內(nèi)壓增高癥狀明顯瞳孔散大可有生命體征變化及腦疝臨床表現(xiàn)傷及功能區(qū)可有偏癱、失語、癲癇等表現(xiàn)。慢性硬膜下血腫*臨床特點(diǎn):好發(fā)于老年人，有輕微頭外傷或無外傷史血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。常在傷后數(shù)周或數(shù)月出現(xiàn)癥狀。慢性顱內(nèi)壓增高癥狀，主要表現(xiàn)頭痛、輕偏癱、失語、智力障礙、記憶力減退等。（三）腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫。位于淺層腦內(nèi)血腫往往與腦挫裂傷和硬膜下血腫伴發(fā)。癥狀依血腫的部位和量而定。外傷性顱內(nèi)血腫的治療原則：早期發(fā)現(xiàn)和處理顱內(nèi)血腫，預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)腦疝，處理繼發(fā)性腦損傷?！咀o(hù)理措施】（一）急救護(hù)理保持呼吸道通暢妥善處理傷口——保護(hù)外露腦組織防止休克做好護(hù)理記錄——受傷及處理的經(jīng)過、生命體征、意識狀態(tài)等。（二）非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理措施體位——床頭抬高15~30度吸氧保持氣道通暢飲食與補(bǔ)液生活護(hù)理病情觀察動態(tài)觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要手段。①意識——GCS評分②生命體征③瞳孔——大小、形態(tài)、對光