運行病歷檢查情況總結(jié)

運行病歷檢查情況總結(jié)第一篇：運行病歷檢查情況總結(jié)現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強，馬虎出錯。3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯誤。（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯。（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對待。醫(yī)務(wù)科2009年第二篇：運行病歷檢查小結(jié)運行病歷檢查小結(jié)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下：3樓病區(qū)，抽查7份病歷。3—8王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。3—25李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—31李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—30鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12李鴛:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—15唐丹丹:高危兒護理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。5—22王純:9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—38張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28郭鑫：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—23姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、患者轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：1、對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時內(nèi)完成。第三篇：2018.9.3運行病歷檢查記錄-副本病歷檢查記錄2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對全院病歷進行檢查，通過一下午的檢查，各科室運行病歷管理工作較前有所提高。上季度對出院不及時上交病歷科室，院里給與相應(yīng)經(jīng)濟處罰后，現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時性較前有很大提高，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題，檢查情況如下：共性問題：1、病歷未存放在病歷車內(nèi)，無病歷夾。2、患者出院后一周，科室病歷書寫不及時，不能按時歸檔上交病案室。3、病歷未按時限書寫完，不及時打印簽字，保存在電腦內(nèi)。4、需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時。5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。6、醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護士手寫，容易造成漏項。個別問題：1、患者入院后，未按照時限8小時內(nèi)完成首程，24小時內(nèi)未完成入院記錄，24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄。2、病歷三級醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯誤。3、輔助報告單未按照時間先后排序。4、病歷上交病案室科室未進行排序。5、病程記錄內(nèi)容欠詳細(xì)、雷同，特殊用藥、處置無分析記錄，陽性檢查結(jié)果無分析。6、鑒別診斷欠詳細(xì)，無分析。存在問題原因分析：1、科室對運行病歷缺少日常監(jiān)督管理。2、各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術(shù)科室，造成病歷書寫不及時。3、由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)氛圍。4、科主任及上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫不審核，下級醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。改進措施：1、各科主任及病案質(zhì)控人員，要加強運行病歷質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，下級醫(yī)生亦要加強自我管理。2、各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識。3、加強《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)，拓寬思路，科室制定學(xué)習(xí)計劃，由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)病歷內(nèi)涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，從而力高病歷書寫質(zhì)量。4、我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。5、科主任護士長要抓好質(zhì)控工作，特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。Xxx醫(yī)院質(zhì)控科2018年9月3日第四篇：住院病人運行病歷檢查通報四子王旗人民醫(yī)院住院病人運行病歷檢查通報2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：內(nèi)科：共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；外科：共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；婦產(chǎn)科：共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內(nèi)容單項否決）；兒科：共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；急診科：共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；病歷存在的問題：一、病歷書寫不規(guī)范：1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時間。2、現(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內(nèi)容描述。4、體格檢查部分：（1）描述不準(zhǔn)確、不完整，特別在心肺部分。（2）?？魄闆r：內(nèi)容不準(zhǔn)確而繁瑣，沒有把疾病?？茩z查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學(xué)院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導(dǎo)意見。8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。10、醫(yī)囑錯位。長期、臨時醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。11、住院病歷，各種記錄不按標(biāo)準(zhǔn)順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時間完成記錄，有的缺項。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。13、特種護理記錄；記錄內(nèi)容太簡單，沒有把病情變化詳細(xì)記入。第五篇：2017年運行病歷檢查分析2017年第三季度運行病歷檢查分析我院質(zhì)控組成員，隨機抽查全院每位醫(yī)師的病歷進行評估，標(biāo)準(zhǔn)仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》。我們共抽查近120份病歷，現(xiàn)分析如下：醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：一、病程記錄1.首次病程記錄缺上級醫(yī)師簽名79鑒別診斷少于三個,或內(nèi)容有缺陷18診斷依據(jù)與病例特點完全雷同，未歸納提煉11鑒別診斷內(nèi)容與病情相關(guān)性差，缺乏針對性或考慮不全面7對病例特點（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點不突出，或照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉12.日常病程記錄病程不打印或不及時寫日常病程記錄或記錄流水賬形式74，對重要、異常的檢查結(jié)果未記錄，或缺乏分析及相應(yīng)的處理意見9.5未對更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的理由進行說明6.5未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性或?qū)π碌年栃园l(fā)現(xiàn)無分析及處理2.53.上級醫(yī)師首次查房記錄首次上級醫(yī)師查房內(nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同未記錄上級醫(yī)師對病史和體征有無補充，12無分析討論、無鑒別診斷、無診療意見10無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成14.日常上級醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見3.5未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄二、入院記錄1.婚育月經(jīng)史婚育月經(jīng)史中對結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。162.患方簽名缺患方簽名或填寫日期153.醫(yī)師簽名缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）4.現(xiàn)病史現(xiàn)病史與主訴不符合，8.5缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀描述發(fā)病后診治情況記錄不全，6發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全6發(fā)病情況描述不全（發(fā)病時間、誘因、緩急、前驅(qū)癥狀等）3主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況描述不清或不準(zhǔn)確2與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，記錄內(nèi)容不符合要求15.主訴主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時間，或以診斷名稱代替癥狀等）4主訴超過20個字，且不能導(dǎo)出第一診斷3.56.體格檢查132與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽性體征8.5體格檢查項目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）4.5漏寫?？魄闆r或?qū)？撇轶w不全面，17.家族史過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內(nèi)容69.初步診斷缺同時患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。7.5診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷2主要診斷疾病名稱不規(guī)范1三、手術(shù)病程記錄1.術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄未及時完成82.術(shù)后日常病程記錄無術(shù)后上級醫(yī)師查房記錄6無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1術(shù)前討論術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕?.手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄簽名不全14.手術(shù)風(fēng)險評估表手術(shù)風(fēng)險評估表簽名不全1.5四、其他1.會診記錄未在當(dāng)天病程記錄中記錄會診記錄62.輔助檢查報告單缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果7有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項輔助檢查結(jié)果但缺報告單1.5輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全，或無報告人及核對者簽名2手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體）0.53.知情同意書缺項或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。1.6醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定授權(quán)委托書格式或