慢性胰腺炎診治指南(全文版)

慢性胰腺炎診治指南(全文版)慢性胰腺炎(chronicpancreatitis，CP)是一種遷延不愈的難治性疾病，因癥狀頑固，需終身治療，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量，大大加重了社會的公共醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來，CP在全球發(fā)病率不斷上升，其病因機(jī)制和診療方式不斷更新，日本、美國和歐洲相繼頒發(fā)了臨床診療指南。中國醫(yī)師協(xié)會胰腺病專業(yè)委員會慢性胰腺炎專委會牽頭組織消化內(nèi)科、膽胰外科、內(nèi)分泌科、影像科和病理科等多學(xué)科專家，依據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和國內(nèi)外最新研究結(jié)果，參照多部國際CP指南，對我國《慢性胰腺炎診治指南(2012，上海)》[\t"/CN311367201811/_blank"1]進(jìn)行了修訂。一、定義及術(shù)語CP：是一種由遺傳、環(huán)境等因素引起的胰腺組織進(jìn)行性慢性炎癥性疾病，其病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質(zhì)纖維化[\t"/CN311367201811/_blank"2]。臨床以反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，胰腺內(nèi)、外分泌功能不全為主要表現(xiàn)，可伴有胰管結(jié)石、胰腺實(shí)質(zhì)鈣化、胰管狹窄、胰管不規(guī)則擴(kuò)張、胰腺假性囊腫形成等。酒精性慢性胰腺炎(alcoholicchronicpancreatitis，ACP)：CP患者平均乙醇攝入量男性>80g/d、女性>60g/d，持續(xù)2年或以上，且排除其他病因[\t"/CN311367201811/_blank"3]。復(fù)發(fā)性急性胰腺炎(recurrentacutepancreatitis，RAP)：患者至少有2次急性胰腺炎發(fā)作史，緩解期無胰腺組織或功能異常改變，是一種特殊類型的胰腺炎[\t"/CN311367201811/_blank"4]。遺傳性CP：CP患者家族中，在兩代或以上的親屬中，存在至少2個一級親屬或至少3個二級親屬患CP或RAP[\t"/CN311367201811/_blank"5]。特發(fā)性CP：排除任何已知病因的CP患者。脂肪瀉：患者糞便內(nèi)排出過多的脂肪，又稱油花樣腹瀉，72h糞便脂肪收集試驗測定糞便脂肪含量>7g/d[\t"/CN311367201811/_blank"6,\t"/CN311367201811/_blank"7]。3c型糖尿?。阂环N繼發(fā)于胰腺疾病的糖尿病，又稱胰源性糖尿病，常發(fā)生于CP患者。二、流行病學(xué)及病因在全球范圍內(nèi)，CP的發(fā)病率為9.62/10萬，死亡率為0.09/10萬，CP患者中以男性為主，其數(shù)量約為女性的2倍[\t"/CN311367201811/_blank"8]。美國成人CP發(fā)病率為24.7/10萬，患病率為91.9/10萬[\t"/CN311367201811/_blank"9]；日本CP發(fā)病率為14/10萬，患病率為52.4/10萬[\t"/CN311367201811/_blank"10]；印度CP的患病率最高，達(dá)到125/10萬[\t"/CN311367201811/_blank"11]；我國2003年CP患病率約為13/10萬，呈逐年增長的趨勢[\t"/CN311367201811/_blank"12]。CP致病因素多樣，由遺傳、環(huán)境和(或)其他致病因素共同引起。酗酒是CP主要的致病因素之一，在西方國家和日本占50%～60%[\t"/CN311367201811/_blank"10,\t"/CN311367201811/_blank"13]，在我國約占20%[\t"/CN311367201811/_blank"14]。目前認(rèn)為遺傳因素在CP發(fā)病中起重要作用，常見易感基因包括陽離子胰蛋白酶原(cationictrypsinogen,

PRSS1)、絲氨酸蛋白酶抑制因子Kazal1型(serineproteaseinhibitorKazaltype1，SPINK1)、人糜蛋白酶C(chymotrypsinC,

CTRC)和囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子(cysticfibrosistransmembraneconductanceregulator，CFTR)等[\t"/CN311367201811/_blank"15,\t"/CN311367201811/_blank"16,\t"/CN311367201811/_blank"17]。遺傳性CP為常染色體顯性遺傳，外顯率為80%，主要突變位于PRSS1基因。我國特發(fā)性CP主要致病基因突變?yōu)镾PINK1c．194＋2T>C[\t"/CN311367201811/_blank"16]。此外，CP致病因素還包括高脂血癥、高鈣血癥、胰腺先天性解剖異常、胰腺外傷或手術(shù)、自身免疫性疾病等，吸煙是CP獨(dú)立的危險因素[\t"/CN311367201811/_blank"18,\t"/CN311367201811/_blank"19]。RAP是CP形成的高危因素，約1/3的RAP患者最終演變?yōu)镃P[\t"/CN311367201811/_blank"4]。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型分期(一)癥狀腹痛是CP最常見的臨床癥狀，常為上腹部疼痛，可向腰背部放射。腹痛分為兩型：A型為間歇性腹痛，包括急性胰腺炎及間斷發(fā)作的疼痛，疼痛發(fā)作間歇期無不適癥狀，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年；B型為持續(xù)性腹痛，表現(xiàn)為長期連續(xù)的疼痛和(或)頻繁的疼痛加重[\t"/CN311367201811/_blank"20]。我國CP患者中A型腹痛占絕大多數(shù)(80%以上)，B型腹痛占5%，約10%的患者無腹痛癥狀[\t"/CN311367201811/_blank"14]。胰腺外分泌功能不全早期可無任何臨床癥狀，后期可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、營養(yǎng)不良、脂肪瀉等，我國CP患者脂肪瀉發(fā)生率為22.9%[\t"/CN311367201811/_blank"21]。胰腺內(nèi)分泌功能不全可表現(xiàn)為糖耐量異?；蛱悄虿。覈鳦P患者糖尿病發(fā)生率為28.3%[\t"/CN311367201811/_blank"22]。CP可出現(xiàn)假性囊腫、膽總管狹窄、十二指腸梗阻、胰瘺、胰源性門靜脈高壓、胰源性胸腹水、假性動脈瘤等并發(fā)癥。診斷CP后，隨訪8年有1.3%的患者進(jìn)展為胰腺癌[\t"/CN311367201811/_blank"23]。(二)體征上腹部壓痛，急性發(fā)作時可有腹膜刺激征。由于消化吸收功能障礙可導(dǎo)致消瘦、營養(yǎng)不良，青少年患者可影響發(fā)育。當(dāng)并發(fā)巨大胰腺假性囊腫時，腹部可捫及包塊。當(dāng)胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管下段時，可出現(xiàn)黃疸。(三)影像學(xué)檢查1．X線：部分患者可見胰腺區(qū)域的鈣化灶、陽性結(jié)石影(\t"/CN311367201811/_blank"圖1)。圖1腹部X線片示胰腺多發(fā)結(jié)石2．腹部超聲：可見胰腺區(qū)伴聲影的高回聲病灶、胰管形態(tài)變化等。因其靈敏度不高，僅作為CP的初篩檢查。此外，對于假性囊腫等CP并發(fā)癥具有一定的診斷意義。3．CT/MRI/磁共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopancreatography，MRCP)：CP典型的CT表現(xiàn)為胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張、胰腺萎縮，其診斷的靈敏度和特異度分別為80%、90%以上[\t"/CN311367201811/_blank"24]。CT檢查是顯示胰腺鈣化的最優(yōu)方法(\t"/CN311367201811/_blank"圖2)，CT平掃檢查可顯示胰腺微小鈣化灶。常規(guī)MRI檢查對CP的診斷價值與CT相似，對胰腺實(shí)質(zhì)改變檢查敏感，但對鈣化和結(jié)石的顯示不如CT。MRCP主要用于檢查膽、胰管的病變，如主胰管擴(kuò)張、胰腺先天變異、膽管擴(kuò)張或狹窄等(\t"/CN311367201811/_blank"圖3)。圖2上腹部計算機(jī)斷層掃描檢查示胰腺多發(fā)結(jié)石圖3磁共振胰膽管造影示主胰管擴(kuò)張，可見多發(fā)充盈缺損影4．超聲內(nèi)鏡：主要表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)異常及胰管異常，如胰管結(jié)石或胰腺鈣化、胰管狹窄、胰管擴(kuò)張等(\t"/CN311367201811/_blank"圖4)。超聲內(nèi)鏡診斷CP的靈敏度高，對早期CP的診斷具有優(yōu)勢[\t"/CN311367201811/_blank"25]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopicultrasound-guidedfine-needleaspiration,EUS-FNA)主要用于腫塊型CP與胰腺癌的鑒別[\t"/CN311367201811/_blank"26]。圖4超聲內(nèi)鏡示胰頭部胰管內(nèi)見2枚強(qiáng)回聲，伴后方聲影5．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP)：是診斷CP的重要依據(jù)，但因其為有創(chuàng)性檢查，目前僅在診斷困難或需要治療操作時選用。依據(jù)劍橋分型，可分為輕度CP：分支胰管病變(>3個)，主胰管正常；中度CP：主胰管病變，伴或不伴分支胰管病變；重度CP：主胰管阻塞、嚴(yán)重不規(guī)則擴(kuò)張、結(jié)石(\t"/CN311367201811/_blank"圖5)，有假性囊腫形成[\t"/CN311367201811/_blank"27]。ERCP術(shù)中組織及細(xì)胞學(xué)檢查有助于鑒別膽管狹窄的良惡性。圖5內(nèi)鏡逆行胰膽管造影示主胰管不規(guī)則擴(kuò)張和結(jié)石(四)實(shí)驗室檢查1．胰腺外分泌功能檢測：包括直接和間接試驗。直接試驗是評估胰腺外分泌功能最敏感、最特異的方法，但因成本高，屬侵入性檢查，臨床應(yīng)用受限。間接試驗包括糞便檢測、呼氣試驗、尿液試驗和血液檢測，其靈敏度和特異度相對不足，常用的檢測方法有糞便彈性蛋白酶-1檢測、13C混合三酰甘油呼氣試驗，胰泌素刺激磁共振胰膽管成像，可通過十二指腸充盈程度對胰腺外分泌功能進(jìn)行半定量分級評估。2．胰腺內(nèi)分泌功能檢測：糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0mmol/L或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或口服葡萄糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/L[\t"/CN311367201811/_blank"28]。尚未診斷糖尿病的CP患者建議每年檢測1次血糖。3c型糖尿病患者胰島β細(xì)胞自身抗體陰性，胰多肽基線水平下降，存在胰腺外分泌疾病，可與其他類型糖尿病相鑒別[\t"/CN311367201811/_blank"29]。3．基因檢測：重點(diǎn)對于特發(fā)性、青少年(起病年齡<20歲)及有胰腺疾病家族史的CP患者，可行基因檢測，以CP患者外周靜脈血DNA為樣本，針對我國CP相關(guān)基因，如PRSS1、SPINK1、CTRC、CFTR等進(jìn)行基因測序分析。4．其他實(shí)驗室檢查：急性發(fā)作期可見血清淀粉酶升高，如合并胸、腹水，胸、腹水中的淀粉酶含量往往明顯增加。血鈣、血脂、甲狀旁腺激素、病毒、免疫球蛋白G4等檢查有利于明確病因。CP也可出現(xiàn)血清CA19-9增高，如明顯升高，應(yīng)警惕合并胰腺癌的可能。脂溶性維生素、血清白蛋白、前白蛋白、鎂、視黃醇結(jié)合蛋白等指標(biāo)有助于判斷機(jī)體營養(yǎng)狀況。(五)胰腺病理組織檢查胰腺活組織檢查方法主要包括CT或腹部超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺穿刺、EUS-FNA及通過外科手術(shù)進(jìn)行的胰腺活組織檢查。由于活組織檢查屬有創(chuàng)檢查，且CP具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，目前不常規(guī)應(yīng)用，主要用于CP與胰腺癌的鑒別診斷。CP的基本組織學(xué)改變?yōu)橐认傧倥萁M織的減少和纖維化。纖維化包括小葉間、小葉旁纖維化，或合并小葉內(nèi)纖維化，可能伴隨胰腺組織的慢性炎癥浸潤、胰管擴(kuò)張等[\t"/CN311367201811/_blank"30]。根據(jù)其組織病理改變，CP分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性阻塞性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。慢性鈣化性胰腺炎最多見，表現(xiàn)為散發(fā)性間質(zhì)纖維化及胰管內(nèi)蛋白栓子、結(jié)石形成和胰管損傷。慢性阻塞性胰腺炎因主胰管局部阻塞、胰管狹窄致近端擴(kuò)張和腺泡細(xì)胞萎縮，由纖維組織取代。慢性炎癥性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺組織纖維化和萎縮及單核細(xì)胞浸潤。當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時，也可見胰腺外器官的病理變化，如膽管梗阻、門靜脈受壓、血栓形成等。(六)診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程CP的主要診斷依據(jù)：①影像學(xué)典型表現(xiàn)；②病理學(xué)典型改變。次要診斷依據(jù)：①反復(fù)發(fā)作上腹痛；②血淀粉酶異常；③胰腺外分泌功能不全表現(xiàn)；④胰腺內(nèi)分泌功能不全表現(xiàn)；⑤基因檢測發(fā)現(xiàn)明確致病突變；⑥大量飲酒史(達(dá)到ACP診斷標(biāo)準(zhǔn))。主要診斷依據(jù)滿足1項即可確診；影像學(xué)或組織學(xué)呈現(xiàn)不典型表現(xiàn)，同時次要診斷依據(jù)至少滿足2項亦可確診(\t"/CN311367201811/_blank"表1)。CP的診斷流程見\t"/CN311367201811/_blank"圖6。表1慢性胰腺炎影像學(xué)及組織學(xué)特征[\t"/CN311367201811/_blank"31]圖6CP診斷流程圖(七)臨床分期根據(jù)CP的疾病病程和臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期(\t"/CN311367201811/_blank"表2)，對治療方案選擇具有指導(dǎo)意義。臨床上也可根據(jù)胰腺功能是否出現(xiàn)不全表現(xiàn)，分為代償期和失代償期。表2慢性胰腺炎的臨床分期四、治療及預(yù)后CP的治療原則為祛除病因、控制癥狀、改善胰腺功能、治療并發(fā)癥和提高生命質(zhì)量等。(一)一般治療CP患者需戒酒、戒煙，避免過量高脂、高蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動。(二)內(nèi)科治療1．急性發(fā)作期：治療原則同急性胰腺炎[\t"/CN311367201811/_blank"32]。2．胰腺外分泌功能不全：主要應(yīng)用外源性胰酶替代治療(pancreaticenzymereplacementtherapy，PERT)。首選含高活性脂肪酶的腸溶包衣胰酶制劑，于餐中服用。療效不佳時可加服PPI、H2受體拮抗劑等抑酸劑。營養(yǎng)不良的治療以合理膳食＋PERT為主，癥狀不緩解時可考慮補(bǔ)充中鏈三酰甘油。脂溶性維生素缺乏時可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，尚無臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦補(bǔ)充維生素A、E、K[\t"/CN311367201811/_blank"33]。3．糖尿?。焊纳粕罘绞剑侠盹嬍?。懷疑存在胰島素抵抗的患者，排除禁忌證后可選用二甲雙胍治療，其他不良反應(yīng)顯著的口服降糖藥物不作首選；口服藥物效果不佳時改為胰島素治療。對于合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者，首選胰島素治療[\t"/CN311367201811/_blank"33]。由于CP合并糖尿病患者對胰島素較敏感，應(yīng)注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。4．疼痛：戒酒、戒煙、控制飲食等一般治療。藥物治療采用胰酶制劑、抗氧化劑和生長抑素對疼痛緩解可能有效[\t"/CN311367201811/_blank"34,\t"/CN311367201811/_blank"35,\t"/CN311367201811/_blank"36]。止痛藥治療遵循WHO提出的疼痛三階梯治療原則，止痛藥物選擇由弱到強(qiáng)，盡量口服給藥。第一階梯治療首選對乙酰氨基酚，其消化道不良反應(yīng)較NSAID的發(fā)生率低；第二階梯治療可選用弱阿片類陣痛藥，如曲馬多；第三階梯治療選用阿片類止痛藥，但應(yīng)注意腸麻醉綜合征的發(fā)生，隨著藥物劑量增加，約6%的患者發(fā)展為痛覺過敏、腹痛程度加重[\t"/CN311367201811/_blank"37]。因胰管狹窄、胰管結(jié)石等引起的梗阻性疼痛，可行內(nèi)鏡介入治療(詳見下文內(nèi)鏡介入治療)。其他介入治療方法如CT、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腹腔神經(jīng)阻滯術(shù)等，短期疼痛緩解率約50%，但其遠(yuǎn)期止痛效果不佳，并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前開展較少[\t"/CN311367201811/_blank"38]。內(nèi)科及介入治療無效時可考慮手術(shù)治療。對于部分有疼痛癥狀并伴有主胰管擴(kuò)張的CP患者，在中長期疼痛緩解方面，手術(shù)優(yōu)于內(nèi)鏡治療[\t"/CN311367201811/_blank"33]。(三)內(nèi)鏡介入治療CP內(nèi)鏡治療的主要適應(yīng)證為胰管結(jié)石、胰管狹窄、胰腺假性囊腫、膽管狹窄等，有利于緩解胰源性疼痛，改善患者生命質(zhì)量。1．主胰管梗阻：CP可根據(jù)主胰管是否通暢分為主胰管梗阻型與非主胰管梗阻型。主胰管梗阻通常由胰管狹窄、胰管結(jié)石、胰管解剖異常等因素導(dǎo)致[\t"/CN311367201811/_blank"14]。對于疼痛伴主胰管梗阻的患者，內(nèi)鏡治療可有效緩解癥狀。通過內(nèi)鏡治療解除梗阻后，CP患者疼痛完全緩解或部分緩解率可達(dá)71%和24%[\t"/CN311367201811/_blank"39]。內(nèi)鏡治療是解決CP梗阻性疼痛的首選方法。內(nèi)鏡治療后，臨床上宜評估6～8周，如果療效不滿意，可考慮手術(shù)治療[\t"/CN311367201811/_blank"33]。胰管結(jié)石根據(jù)X線可否透過分為陽性結(jié)石與陰性結(jié)石，可單獨(dú)或多發(fā)存在，主要分布于胰頭部[\t"/CN311367201811/_blank"39]。對于體積較小的主胰管結(jié)石，ERCP可成功完成引流。對于最大徑>5mm的主胰管陽性結(jié)石，首選體外震波碎石術(shù)(extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL)治療[\t"/CN311367201811/_blank"40]，碎石成功后可再行ERCP取石，ESWL＋ERCP的主胰管結(jié)石完全清除率達(dá)70%以上，主胰管引流率達(dá)90%[\t"/CN311367201811/_blank"39,\t"/CN311367201811/_blank"41]。與ESWL聯(lián)合ERCP治療相比，單純ESWL治療可能也獲得理想的結(jié)石清除及疼痛緩解[\t"/CN311367201811/_blank"42]。ESWL術(shù)后并發(fā)癥主要包括胰腺炎、出血、石街、穿孔、感染等，發(fā)生率約為6%，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科保守治療可痊愈[\t"/CN311367201811/_blank"43]。主胰管狹窄的治療原則為解除狹窄，充分引流胰液。ERCP胰管支架置入是最主要的治療方法，輔以胰管括約肌切開、狹窄擴(kuò)張等操作，疼痛緩解率可達(dá)70%以上[\t"/CN311367201811/_blank"44]。治療首選置入單根胰管塑料支架，可定期或根據(jù)患者癥狀更換支架，支架通常留置6～12個月[\t"/CN311367201811/_blank"45]。如10Fr支架留置12個月狹窄未改善，可考慮置入多根塑料支架或全覆膜自膨式金屬支架[\t"/CN311367201811/_blank"46]。ERCP治療時，對于主胰管嚴(yán)重狹窄或扭曲，導(dǎo)致反復(fù)插管不成功者，可以嘗試經(jīng)副乳頭插管；對于ERCP操作失敗者，可采用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰管引流術(shù)，該技術(shù)難度大、風(fēng)險高，僅推薦在內(nèi)鏡經(jīng)驗豐富的單位開展[\t"/CN311367201811/_blank"47]。2．CP繼發(fā)膽總管狹窄：CP合并良性膽總管狹窄的發(fā)生率約為15%，其中約半數(shù)患者會出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[\t"/CN311367201811/_blank"14]。當(dāng)膽總管狹窄合并膽管炎、梗阻性黃疸或持續(xù)1個月以上的膽汁淤積時，可行ERCP下膽道支架置入治療。置入多根塑料支架者可定期或根據(jù)癥狀更換支架，治療周期常為12個月，其長期有效率與膽道自膨式覆膜金屬支架相仿，均為90%左右，明顯優(yōu)于置入單根膽道塑料支架[\t"/CN311367201811/_blank"48,\t"/CN311367201811/_blank"49,\t"/CN311367201811/_blank"50]。3．胰腺假性囊腫：當(dāng)胰腺假性囊腫引起不適癥狀、出現(xiàn)并發(fā)癥(感染、出血、破裂等)或持續(xù)增大時，應(yīng)予以治療[\t"/CN311367201811/_blank"45]。我國CP假性囊腫的發(fā)生率約為18%，男性風(fēng)險高于女性[\t"/CN311367201811/_blank"51]。對于無并發(fā)癥的胰腺假性囊腫，內(nèi)鏡治療成功率達(dá)70%～90%，效果與手術(shù)相當(dāng)，是首選的治療方法[\t"/CN311367201811/_blank"52,\t"/CN311367201811/_blank"53,\t"/CN311367201811/_blank"54]。對于與主胰管相通、位于胰頭、體部的小體積(最大徑<6cm)胰腺假性囊腫，首選內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流。對于非交通性胰腺假性囊腫，可選超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃十二指腸壁引流囊液。4．青少年CP的內(nèi)鏡治療：青少年CP患者多以腹痛起病，糖尿病、脂肪瀉、膽管狹窄等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低[\t"/CN311367201811/_blank"55]。內(nèi)鏡治療(ERCP、ESWL)可有效緩解腹痛，減少胰腺炎的發(fā)生，有效率達(dá)50%～70%[\t"/CN311367201811/_blank"55,\t"/CN311367201811/_blank"56,\t"/CN311367201811/_blank"57]。內(nèi)鏡治療的并發(fā)癥主要為術(shù)后急性胰腺炎，其發(fā)生率與成人相仿。內(nèi)鏡治療青少年CP是安全有效的。(四)外科手術(shù)治療1．手術(shù)指征：①保守治療或內(nèi)鏡微創(chuàng)治療不能緩解的頑固性疼痛；②并發(fā)膽道梗阻、十二指腸梗阻、胰腺假性囊腫、胰源性門靜脈高壓伴出血、胰瘺、胰源性腹水、假性動脈瘤等，不適于內(nèi)科及介入治療或治療無效者；③懷疑惡變者；④多次內(nèi)鏡微創(chuàng)治療失敗者。2．手術(shù)方式：遵循個體化治療原則，根據(jù)病因、胰管、胰腺及胰周臟器病變特點(diǎn)、手術(shù)操作者經(jīng)驗、并發(fā)癥等因素進(jìn)行術(shù)式選擇。主要包括胰腺切除術(shù)、胰管引流術(shù)及聯(lián)合術(shù)式3類。胰腺切除術(shù)包括標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)或保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)，適用于胰頭部炎性腫塊伴胰膽管及十二指腸梗阻、不能排除惡性病變、胰頭分支胰管多發(fā)性結(jié)石者。胰體尾切除術(shù)適用于炎性病變、主胰管狹窄或胰管結(jié)石集中于胰體尾部者。中段胰腺切除術(shù)適用于胰腺頸體部局