第21章 惡性腫瘤流行病學課件

惡性腫瘤流行病學廣東藥學院姚振江第21章惡性腫瘤流行病學一、惡性腫瘤流行病學研究面臨的挑戰(zhàn)

1、惡性腫瘤對人類生存是一大嚴重威脅（1）世界癌癥流行趨勢

2000年世界癌癥發(fā)病1,006萬人，死亡621萬人，現(xiàn)患2241萬人。發(fā)病與死亡比10年前增長約22%。世界不同地區(qū)發(fā)病率明顯不同，北美、澳大利亞/新西蘭及西歐最高，西非最低。（見表1）第21章惡性腫瘤流行病學地區(qū)年齡標化率(ASR)0-64歲癌癥患病風險(%)男女男女南非西非南美北美東亞東南亞西亞東歐北歐西歐澳大利亞/新西蘭發(fā)達國家發(fā)展中國家全球***217.581.2201.4357.4205.3131.1151.1290.0263.4318.7358.6301.0153.6201.9153.794.1201.8281.5126.2120.1111.3197.2235.1230.6283.2218.3127.9157.89.44.89.316.210.57.08.016.210.914.915.614.48.210.08.76.611.215.37.37.86.912.413.013.215.812.58.09.2表1全球不同地區(qū)癌癥發(fā)病率（1/105）比較第21章惡性腫瘤流行病學

65歲前全球平均患癌風險為10%。

WHO專家預測，2020年全球人口80億，癌癥發(fā)病將達到2000萬人，死亡將達到1200萬人，癌癥將成為新世紀人類第一殺手，對人類生存構成最嚴重的威脅。美國癌癥流行趨勢變化引人注目，據(jù)1992－1998年報告，美國從90年代開始，癌癥發(fā)病及死亡率均呈下降趨勢，2001年開始美國癌癥死亡總例數(shù)亦開始下降。第21章惡性腫瘤流行病學（2）中國癌癥流行趨勢

90年代初我國每年死于癌癥病例數(shù)約130萬，發(fā)病估計為160萬，居死因第二位。癌癥粗死亡率70年代為83.65/105，90年代為108.26/105，上升29.42%。調整死亡率70年代為84.58/105，90年代為94.36/105，上升11.56%。其中調整死亡率上升幅度最大的是肺癌，上升111.85%。其中調整死亡率下降幅度最大的是宮頸癌下降達69%（見表2）第21章惡性腫瘤流行病學表2

1991-2000年我國部分地區(qū)**主要癌癥死亡率(1/105)變化癌癥部位城市農村19912000變化(%)19912000變化(%)全部鼻咽食管胃結直腸肝肺乳腺宮頸膀胱白血病123.922.178.9419.698.5319.6332.533.111.491.833.60146.612.149.0619.9411.1922.1942.084.321.082.263.8218.31-1.381.341.2731.1813.0429.3838.91-27.5223.506.11101.391.7016.3222.555.1422.2514.291.512.310.893.31112.571.7815.2420.946.0426.0621.112.111.911.113.1811.034.71-6.62-7.1417.5117.2147.7339.73-17.3219.82-3.93第21章惡性腫瘤流行病學（3）國內外癌譜變化國外發(fā)?。悍伟⑷橄侔?、結直腸癌、前列腺癌

死亡：胃、肝、結直腸癌國內死亡率順位：

70年代：胃癌、食管癌、肝癌、肺癌、宮頸癌

90年代：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、結直腸癌第21章惡性腫瘤流行病學（4）累積死亡率（0－64歲）全球平均累積死亡率為10%中國大城市累積死亡率為20%，高發(fā)區(qū)及農村25%－50%（5）中國癌癥所致經(jīng)濟損失世界銀行測算：1990年我國因癌癥造成的失能調整生命年占總失能調整生命年的9.2%，高于腦血管6.3%、心血管2.1%。全國因癌癥損失的失能調整生命年為185.1萬人年，經(jīng)濟損失高達1432.3億元。2000年我國死亡140萬，發(fā)病180萬，每年用于癌癥病人醫(yī)療費約800億元，占衛(wèi)生總費用20%，遠高于其他慢性病的醫(yī)療藥費。第21章惡性腫瘤流行病學2、惡性腫瘤是醫(yī)學領域一大科學奧秘和一大科學難題癌癥是以細胞異常增殖及轉移為特點的一大類疾病，其病因和發(fā)病機制蘊藏著人類生命活動中最深刻的科學奧秘及難題。癌癥的發(fā)生及發(fā)展，因其涉足的因素復雜，階段多態(tài)、環(huán)境和遺傳交互作用方式多樣揭示其奧秘及其規(guī)律，給科學研究帶來了重大的科學難題。第21章惡性腫瘤流行病學通過傳統(tǒng)的醫(yī)學研究主要包括流行病學臨床及基礎醫(yī)學研究揭示人類癌癥發(fā)生是環(huán)境危險因子與遺傳因素交互作用的結果，純遺傳病因只占10%。隨著人類基因組計劃、環(huán)境基因組計劃、功能基因組計劃、蛋白組學計劃及糖組學計劃實施、分子流行病學研究的進展，癌癥病因及機制將從基因及分子水平加以揭示，然而它是艱巨的二十一世紀長期研究，克服現(xiàn)存的巨大科學難題方可解決。第21章惡性腫瘤流行病學二、腫瘤流行病學功能定位、研究內容及類型主要研究成果流行病學研究有三條準則，一是基于人群為基礎的研究；二是充分地對比；三是對比的標志是率。腫瘤流行病學在上述三準則遵循條件下，可利用醫(yī)學和非醫(yī)學各種方法、手段實施研究。第21章惡性腫瘤流行病學1、功能定位（1）提出病因假說：對病因尚不清楚的條件下通過腫瘤流行病學研究可提出研究方向、形成假說(如移民研究、出生群組研究)。（2）驗證病因假說：從循環(huán)醫(yī)學證據(jù)已累積一定程度時可實施驗證性研究，提供群體無偏估量(即無偏倚的循證因果證據(jù))。第21章惡性腫瘤流行病學2、研究內容及類型腫瘤流行病學主要尋求關聯(lián)證據(jù)和因果證據(jù)。在循證醫(yī)學證據(jù)5級分類其研究內容為：不同設計功能定位不同，存在偏倚類型不同；統(tǒng)計分析方法不同。類型：描述性、分析性、實驗性、模型及分子流行病學。第21章惡性腫瘤流行病學流行病學研究設計類型一、基礎設計（Basicdesigns）

1、現(xiàn)況研究（Cross-scetionalstudy）

2、病例對照研究（Case-controlstudy）

3、群組研究（Conortstudy）二、雜交設計（Hybriddcsigns）

1、雙向研究（Ambidirectionalstudy）

Case-contrclCohort結合第21章惡性腫瘤流行病學2、其他雜交設計（1）選擇性現(xiàn)況研究：Cohort+cross-職業(yè)性研究，特殊病因研究（2）后向現(xiàn)況研究：多用于歷史回顧法（3）重復性情況：Cross+Cross：監(jiān)測研究（4）隨訪研究：Cross+cohorte某病人群轉歸（5）重復跟蹤研究：Cohort+cohort群組研究，在進行中發(fā)現(xiàn)開始因素沒選準，第二年可以采用新的因素，二者重復跟蹤（6）干預跟蹤研究：Cohort+et～Cohort研究在進行一段時間以后（若干年），若看到某因素已經(jīng)顯示作用時，然后對該因素進行干預。第21章惡性腫瘤流行病學三、不完整設計1、病因學研究（Ecologlestudy）腫瘤病因學研究方面更多，十個地區(qū)觀察相關。2、比例研究（proportionalstudy）因素的不同程度暴露，起不同的健康效應。3、地、時聚集性研究（space/simecluster）

study多用于環(huán)境毒物的研究4、家庭集聚性研究（Familyclusterstudy）第21章惡性腫瘤流行病學四、實驗研究（Experlmentalstudy）將處理隨機分配到人群中1、臨床試驗（Clinlcalfrlal）

病因因子試驗：某藥治膀胱癌

該藥可以引起其它癌（腎癌）應用析因分析危險因子處理試驗冠心?。禾幚砜刂破湮ｋU因子觀察轉歸停止試驗停止其某項危險因子，如吸煙，以觀察第21章惡性腫瘤流行病學2、人群現(xiàn)場試驗(人群干預試驗)

Communityexperlmental3、類實驗（Quasi-experlmental）不嚴格的實驗流行病學，隨機情況是不嚴格的，而是根據(jù)自然形成的某種狀況進行研究。第21章惡性腫瘤流行病學流行病學研究中的偏倚類別及控制方法一、選擇偏倚（Selectionpias）選擇研究對象，入選與落選二者在某些方面存在明顯差異造成不可避免的系統(tǒng)誤差，現(xiàn)在只能確定方向，夸大或縮小暴露與疾病的關系程度，即歪曲真實效應的方向，以后是定量化問題。第21章惡性腫瘤流行病學1、入院率偏倚（Aohrlssionratebias）Poca

Pocasol偏倚選擇病例對照不同而出現(xiàn)的偏倚，由于入院率不同而引起的?？赡苁勾芯康囊蛩胤植加胁町悺Ｔ诘貐^(qū)選出的病例、對照、分布是隨機的，就不存在該偏倚。2、奈曼比偏倚（Cohortcross）現(xiàn)患和新發(fā)病例之間存在偏倚新發(fā)病人中急死存在，這部分人應看不到，查不到。選擇現(xiàn)患病例偏倚

研究時點上的幸存者，其易患因素在改變。第21章惡性腫瘤流行病學3、檢出征候偏倚（Qetectionsignalbias）局外因素和內在因素引起的癥候雌激素子宮內膜癌的征候出現(xiàn)仔細檢查發(fā)現(xiàn)子宮內膜的雌激素引起出血。而并非子宮內膜癌的本身出血。腫瘤病人腫瘤科，該科發(fā)現(xiàn)病人多

普通內科而發(fā)現(xiàn)少第21章惡性腫瘤流行病學4、易感性偏倚（Susceptihilytybias）暴露引起某?。貉芯拷Y果出現(xiàn)相反情況，在局外人的聯(lián)系性更強，就存在與易感性偏倚，與素質有關健康工作效應。Non-respondentbias5、無答復偏倚：Casc-oontrol和Cchort中出現(xiàn)。6、團體成員偏倚（Membershipbias）團體成員的構成上有差別、又無法標化而出現(xiàn)。第21章惡性腫瘤流行病學二、信息偏倚（Lnformationbias）1、診斷懷疑偏倚（Oliagnosticsuspiciunbias）對懷疑或暴露人診斷倍加注意。2、暴露懷疑偏倚（ExposurtSuspiciunbias）調查員傾向性問題引起暴露的錯分。3、回憶偏倚（Recallbias）在病例對照中存在4、家庭信息偏倚（Familysoformationbias）聚集性研究中容易出現(xiàn)患風濕性關節(jié)炎病人，是否有家庭聚集性往往出現(xiàn)該偏倚第21章惡性腫瘤流行病學三、混雜偏倚（Confoundingbias）研究中存在一些危險因子，其中一些是暴露變量，還有些外部變量、疾病變量、以及潛在變量、混雜變量，可以分析主要暴露變量。另外的危險因子，在非暴露組而引起疾病吸煙肺癌非吸煙的其它因子引起肺癌這個外部變量可以干預主要暴露與疾病的相關效應，出現(xiàn)混雜效應、效應修正；前者是偏性，歪曲主要暴露與疾病的程度，效應修正則是各因子之間的聯(lián)系效應問題，即增強或縮小主要暴露與疾病間的關聯(lián)。第21章惡性腫瘤流行病學設計時控制混雜偏性：（1）限制法：研究對象在某些限制性變量上表現(xiàn)一致，以保持同質性。（2）匹配法：這種方法（個體、數(shù)匹配）應用較多，自然匹配是雙胞胎。在分析時考慮控制混雜偏性：（1）分層分析法一個變量按向在特征、分層，將在分層內分析暴露變量與疾病的關系，層內保持同質性。（2）logistie回歸方法第21章惡性腫瘤流行病學流行病學研究方法中的分析方法多因素分析方法－－描述性研究

1、回歸：（1）多元回歸（2）逐步回歸，以逐步回歸方法應用最多（3）嶺回歸

2、判別分析：精度、效率均高于回歸分析方法Dvserimintarlysis第21章惡性腫瘤流行病學分子流行病學研究設計一、概念和特點“分子流行病學研究是應用現(xiàn)代的分子生物學、分子免疫學、分子遺傳學等實驗檢測技術，測量各種生物學標志物，同時采用流行病學研究設計，從分子基因水平闡明疾病和健康的分布規(guī)律及分布機理，確定其決定因素進而制定出可實施的預防策略和措施，以防治疾病、增進健康”。流行病學研究設計的原理、方法、模式與現(xiàn)代生物學標志物涉足的諸學科原理、方法及應用模式，科學有效地結合。使其在檢驗假說闡明發(fā)病機理上具有雙重功能。第21章惡性腫瘤流行病學特點：

1、研究假設；研究設計模式；生物學標志物；三個基本要素構成了分子流行病學研究設計的核心。研究假設是否明確，設計模式從循證醫(yī)學估量上是否最有效；生物學標志物的選擇科學性、可靠性、可行性是否為最佳選擇決定了研究成敗。第21章惡性腫瘤流行病學2、研究假設－－能否用分子流行病學研究概括和檢驗假設（1）傳染?。禺愔虏∫蜃印⑺拗鳎ㄟz傳、免疫）、環(huán)境相關的假說依據(jù)；（2）非傳染病、先天性遺傳易感性疾?。猾@得性遺傳易感性疾病、單基因、多基因類型；（3）發(fā)病機理研究、致病過程及疾病自然史、環(huán)境與遺傳易感性關系。3、研究設計模式所有流行病學研究的設計類型與生物學標志（暴露標、效應標志、易感性標志科學、有效可行的組合可具有多樣性模式）第21章惡性腫瘤流行病學二、分子流行病學研究設計模式1、研究設計模式選擇需遵循的原則（1）研究背景、假設類別及因果證據(jù)（2）本研究的假設及研究目的（3）研究模式的選擇（4）所選模式的研究方法（5）偏倚控制（6）研究模式中宏、微觀（標志物）結合點（7）樣本大小（8）統(tǒng)計方法（9）倫理學論證（10）結果解說第21章惡性腫瘤流行病學2、描述性研究－－概括假說獲得暴露與疾病過程中相關性證據(jù)（1）橫斷面研究：不同人種等位基因頻率、基因型。如：潰瘍型結腸炎、宮頸癌、肺癌。（2）監(jiān)測性研究：疾病自然史不同階段、基因表達譜變化隨時間變化規(guī)律。（3）疾病篩檢：不同年齡段基因或產物作為篩檢疾病的確立高危對象及可疑病例手段。例：美國遺傳病、代謝病及可進行篩檢的重大疾?。ㄈ齻€suitabke）第21章惡性腫瘤流行病學用途：

A、研究某大群中某些生物學標志的暴露及其決定因素。

B、外、內暴露水平與效應標志間的劑量效應關系。

C、影響劑量效應關系的的因素及混雜變量。

D、人口學特征對標志物水平的影響。

E、潛在性的遺傳易感標志的基因與的相關關系。

F、獲得有價值的篩檢方法。

G、人群中有害基因動態(tài)變化與疾病長期變化趨勢的關系。第21章惡性腫瘤流行病學3、隊列研究－－驗證假說（多采用高危隊列小樣本研究）前瞻性隊列（PSA與前列腺癌、FP與肝癌、HBV、黃曲霉素與肝癌）回顧性隊列（HP與胃癌）4、病例－對照－概括及檢驗假設暴露－疾病（亞臨床、臨床）急、慢性病時間間隔、半衰期、峰值、累積