醫(yī)院培訓課件：《神經(jīng)重癥的早期康復管理》

神經(jīng)重癥的早期康復管理

CONTENTS概述1Summary2神經(jīng)重癥的早期康復介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease目錄01PARTONE概述SummaryEarlyrehabilitationmanagementofsevereneurologicaldiseases.﹡

概念神經(jīng)重癥康復是一個超早期介入的綜合康復治療體系。是在早期康復理念基礎上，進一步突出“神經(jīng)重癥”康復特點，在充分評估患者病情，有效控制原發(fā)病及并發(fā)癥，保證醫(yī)療安全前提下，盡早選用適宜的康復技術進行康復治療，從而達到減少并發(fā)癥，激發(fā)康復潛能，促進快速康復的目的。﹡

目標

加快神經(jīng)重癥患者功能恢復進程，降低病殘率，縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，促進患者盡早回歸家庭和社會。1

加強監(jiān)護，保障康復技術操作的標準化和安全性。2

具備條件者，盡早離床，避免長期臥床導致的一系列并發(fā)癥。3

在評定基礎上，確定階段性康復目標。4

確定超早期標準化ABCDE組合康復程序[1]A喚醒，B呼吸訓練，C適度鎮(zhèn)靜，D譫妄的監(jiān)控，E早期移動和\或運動練習。5

可以選用針對性物理因子治療及中醫(yī)藥辯證施治。6

營養(yǎng)支持，循序漸進恢復患者耐力。7

強調多學科合作，關注整體康復。8

對患者及家屬的心理支持、宣教應列入康復計劃。原則﹡

較長時間臥床﹡

意識障礙、心理障礙（昏睡、譫妄、抑郁居多）﹡

限制體位﹡

肢體功能障礙（無隨意及自主運動）﹡

氣管切開﹡

發(fā)熱（感染）﹡

多管道植入（鼻胃、腸管，尿管，引流管）﹡

基礎疾病多，如合并有心、腦、肺等器官功能不全…………神經(jīng)重癥患者的特點﹡

適當臥床意義：

降低組織和器官能量消耗，保護受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復過程。減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進一步損傷或新?lián)p傷的危險。臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理

1．肌肉骨骼系統(tǒng)：嚴重的肌萎縮和肌無力--在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少10～15％，臥床休息3-5周，肌力減少一半，肌肉亦出現(xiàn)廢用性萎縮。

關節(jié)僵直、攣縮--肢體和關節(jié)長期制動，尤其關節(jié)本身有炎癥或肌肉癱瘓，或肢體放置位置欠佳，會使肌原纖維縮短，肌肉和關節(jié)周圍疏松結締組織變?yōu)橹旅艿慕Y締組織，易致關節(jié)攣縮。缺乏肌腱牽拉和重力負荷作用于骨質，以及內(nèi)分泌和代謝的變化，骨質的鈣和羥脯氨酸排泄增加，導致骨質疏松。

2．心血管系統(tǒng)：體位性低血壓，心功能減退，每搏輸出量、每分輸出量減少致靜息時心率增加(完全臥床時心率每2天增加1次／分)。血液凝固性增加易致深靜脈血栓。

臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理

3．呼吸系統(tǒng)：肺活量及功能性殘氣量下降，潮氣量、每分通氣量及最大呼吸能力下降?？忍的芰ο陆担置谖锱懦郎p少，墜積性肺炎。

4、消化系統(tǒng)：味覺改變--食欲下降，咀嚼肌無力，吸收變差，導致營養(yǎng)不良。腸粘膜及腺體萎縮，腸蠕動減慢，導致腸脹氣，腸梗阻。

5．內(nèi)分泌系統(tǒng)改變：糖耐量變差，血清內(nèi)甲狀旁腺激素增加．雄激素分泌減少等。

6．其他：壓瘡、尿路感染、心理…臥床制動（無自主或隨意活動）后的病理生理02PARTTHREE神經(jīng)重癥的早期康復介入Earlyrehabilitationinterventionofneuro-criticaldisease運動管理循環(huán)管路呼吸管理吞咽管理膀胱管理肌肉骨骼管理人工氣道管理皮膚管理心理管理專家共識1、吞咽管理﹡

吞咽管理包括對神經(jīng)重癥患者吞咽障礙的評定、康復技術的運用和誤吸/隱性誤吸的防范。

吞咽障礙評定﹡

對于神經(jīng)重癥患者，機械通氣時間>24h、神經(jīng)肌肉病變、氣道或食管損傷等（如外傷、腫瘤、放療），無論有無意識障礙，都建議進行吞咽功能評估。﹡

臨床評定：

1

洼田飲水測試：意識水平下降，不能聽從指令的重癥患者飲水測試不適用。分級飲水試驗、反復唾液吞咽試驗、空吞咽試驗等。洼田飲水試驗患者坐位,讓其按習慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結果進行分級。Ⅰ級（優(yōu)）:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級（良）:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級（中）:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級（可）:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級（差）:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點是給予進食方法的指導,Ⅳ、Ⅴ級患者安置胃管及積極的康復治療。吞咽障礙評定2

量表法：推薦采用改良曼恩吞咽能力評估量表

3

染料測試：主要用于意識障礙有氣管切開患者的誤吸風險評定。

4

攝食評估：經(jīng)口喂半流質食物，觀察評估口腔控制情況、進食前后咽部聲音變化、吞咽動作的協(xié)調性等。5

儀器評定：吞咽X線造影錄像、內(nèi)窺鏡、食管動力學檢查等常被選擇性采用。軟管內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查（FEES）是吞咽功能評估的首選儀器檢查方法。

吞咽障礙改善技術﹡

康復技術：面頰、唇等吞咽相關肌群的功能訓練；舌的運動；感覺刺激；吞咽反射調節(jié)；聲帶內(nèi)收訓練；空吞咽訓練等等。舌體康復訓練

舌肌康復器使用方法﹡感覺刺激：(1)將舌肌康復器吸嘴放置門牙前（雙唇之間），用手攆動肌康復器吸球，用轉動的吸嘴摩擦雙唇。持續(xù)做30秒。(2)將舌肌康復器吸嘴放入口中牙齒的外側，輕輕摩擦牙齦及口腔兩側磨牙區(qū)的頰粘膜部。重復10到20次。(3)將舌肌康復器吸嘴放入口中，輕輕摩擦舌面及上腭部。重復10到20次。舌肌康復器使用方法﹡舌肌運動訓練：(1)用舌肌康復器吸住舌頭，輕輕牽拉舌頭，做往返和雙向繞唇運動。重復10到20次。(2)患者口含康復器吸嘴，做鼓腮及吸吮康復器運動。重復10到20次。(3)將康復器吸嘴放置上下門齒之間，反復交替做咀嚼運動。重復10到20次。舌肌康復器使用方法

﹡吞咽訓練：為了使上述功能恢復訓練過渡到復雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓練就是吞咽。

吞咽障礙改善技術﹡

電刺激：刺激與吞咽有關的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運動障礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調性，使運動和傳感系統(tǒng)的腦細胞再生、重組，同時防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。

吞咽障礙改善技術﹡

針灸：中醫(yī)經(jīng)絡學說認為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴位的有效刺激，可以促進氣血運行，疏通經(jīng)絡，針刺可以改善腦部供血。穴位選擇：風府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風池、翳明、供血（風池穴直下50mm）、治嗆（喉結與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結之間，正中線旁開16.7mm凹陷中）等穴位。吞咽障礙與誤吸風險consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.吞咽中樞受損consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室consecteturadipiscingelit.Loremipsumdolorsitametelit.Loremipsumdolorsitamet,,consecteturadipiscingelit.春秋視覺工作室吞咽障礙與誤吸風險隱性誤吸的篩查及預防﹡

神經(jīng)重癥患者吞咽障礙所致的誤吸中10%—20%為隱性誤吸或微量誤吸。除食物外更為常見的是口咽部分泌物的誤吸。﹡

專家共識建議：存在口咽部分泌物增多、持續(xù)留置鼻飼管、胃食管反流、不明原因發(fā)熱、反復支氣管炎或肺炎、嗓音改變等情況的患者均應行進一步的吞咽功能評估。﹡

保持良好的口腔衛(wèi)生、半臥位、人工氣道導管氣囊的有效管理等是神經(jīng)重癥患者預防隱性誤吸的關鍵。﹡

運動功能改善技術

1.對于神經(jīng)重癥無反應或不能主動配合的患者：良肢位擺放，床上被動體位轉換，全時段；關節(jié)被動運動；床上被動坐位，不同角度體位適應性訓練；電動斜床站立；神經(jīng)肌肉電刺激。

2、運動管理﹡

運動功能改善技術

2.對于反應良好或可以主動配合的患者：床上轉移、床上被動或主動坐位適應性訓練；床邊坐位、床椅轉移等；ADL相關練習，運動控制及平衡能力訓練，生活活動能力前期訓練等。

3、膀胱管理﹡

神經(jīng)重癥患者的膀胱問題大部分都是由于神經(jīng)源性膀胱引起的尿儲留和/或尿失禁。﹡神經(jīng)源性膀胱是神經(jīng)系統(tǒng)病變導致膀胱和/或尿道功能障礙（儲尿和/或排尿功能），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的總稱。﹡不同病因導致的神經(jīng)源性膀胱發(fā)病率從4%—84%不等，不及時處理，特別是尿潴留患者，將會發(fā)生膀胱過度膨脹伴充溢性尿失禁、尿路感染，嚴重的可威脅上尿路安全，導致腎功能障礙。﹡

治療目標

1.首要目標：保護上尿路功能（腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)（膀胱內(nèi)壓力長時間高于40cmH2O，將造成上尿路引流不暢，損害腎功能）。2.次要目標：恢復∕部分恢復下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量（殘余尿量<100ml），預防泌尿系感染，提高患者生活質量。﹡治療管理1.神經(jīng)重癥患者早期留置導尿管，預防膀胱過度儲尿；保持引流通路的密閉性，以免細菌逆行感染；采用間歇導尿協(xié)助膀胱排空，導尿頻率4—6次/天，導尿時膀胱容量小于400ml（有條件可采用B超監(jiān)測膀胱容量）。積極創(chuàng)造條件盡早拔除經(jīng)尿道留置的導尿管。2.需較長時間留置尿管的患者可選擇經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。治療目標與管理4、呼吸管理﹡

體位訓練﹡呼吸訓練﹡氣道廓清訓練--有效咳嗽訓練﹡運動管理：頸部屈伸抬舉訓練﹡中醫(yī)傳統(tǒng)療法：穴位按壓、針灸推拿康復運動的影響血壓心律心率呼吸VET疼痛運動只要掌握好早期康復指征即使病情重,早期康復仍然是安全的!康復介入時機1.血流動力學及呼吸功能穩(wěn)定，可以立即開始。2.入ICU/NICU24—48h后，符合以下標準：心率P40-120；收縮壓（SBP）90-180mmHg，或/和舒張壓（DBP）≤110mmHg，平均動脈壓（MBP）65-110mmHg；R≤35次/分；血氧飽和度≥90%，機械通氣吸入氧濃度（FIO2）≤60%,呼末正壓（PEEP）≤10cmH2O；在延續(xù)生命支持階段，小劑量血管活性藥支持，多巴胺≤10ug/kg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1ug/kg/min[2]，即可實施康復介入。特殊體質患者，可