第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理課件

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

第一節(jié)概述第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)概述組成:呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。

病因:以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理

一、咳嗽與咳痰概念咳嗽是一種反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物?？忍凳墙柚人詫夤?、支氣管內(nèi)分泌物從口腔排出體外的動作。

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史詳細詢問

？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史

？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素

？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等

？有無風濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等

？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．咳嗽的性質(zhì)

干性咳嗽：咳嗽無痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。

濕性咳嗽：咳嗽伴有痰液。常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．咳嗽的時間

突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。

長期反復發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。

夜間或晨起時咳嗽加劇：多見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及慢性纖維空洞性肺結(jié)核；左心衰竭常于夜間出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．咳嗽的音色

金屬音的咳嗽：見于支氣管腔狹窄或受壓的情況，如支氣管肺癌、縱隔腫瘤。

咳嗽聲音嘶?。阂娪诤硌?、喉癌等。

犬吠樣咳嗽：見于喉部疾病或氣管受壓。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況4．痰的性狀

痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。

白色黏痰：見于慢性支氣管炎。

膿性痰：提示呼吸道化膿性感染。

血絲痰或血痰：見于肺結(jié)核、支氣管肺癌、肺梗死等；鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。

粉紅色泡沫狀痰：見于肺水腫。

惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況5．伴隨癥狀

咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。

咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。

咳嗽伴咯血：支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。

咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴等。

咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（四）輔助檢查

血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理診斷】

清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導致咳嗽無效等有關(guān)。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】1．環(huán)境及體位

保持室內(nèi)空氣新鮮、流通、安靜，溫度在18℃～22℃，濕度在50%～60%，盡可能讓病人取高枕臥位或采取舒適坐位，保證病人充分休息。2．飲食護理

高蛋白、高維生素、足夠熱量飲食，避免油膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（1）指導病人有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行5～6次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸3～5s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（2）胸部叩擊：

適用于長期臥床、久病無力咳嗽者。病人取側(cè)臥位，護士將手的五指并攏、向掌心微彎呈空心掌狀，自下而上、由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩擊病人胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次，同時鼓勵病人咳嗽。每次叩擊時間以5～15min為宜，餐后2h至餐前30min進行，以免誘發(fā)嘔吐。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（3）濕化氣道：適用于痰液黏稠和排痰困難者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。臨床上常在濕化的同時加入痰溶解劑、抗生素及平喘藥等，達到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】3．促進排痰的護理（4）體位引流：適用于痰液量較多、呼吸功能尚好者，如支氣管擴張、肺膿腫病人。（5）機械排痰：適用于痰液黏稠而無力咳出，意識不清或排痰困難者，可用吸痰器吸痰。

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】4．病情觀察

密切觀察咳嗽、咳痰的特點，詳細記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等。正確收集痰液標本，及時送檢。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】5．心理護理

幫助病人了解咳嗽、咳痰的相關(guān)知識，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。指導病人家屬理解和滿足病人的心理需求，給予心理支持。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評價】

病人能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理二、咯血

咯血：

指喉及其以下呼吸道或肺組織出血經(jīng)口咯出。

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（一）健康史

詳細詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。？有無風濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。在我國，肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．咯血程度小量咯血：24h咯血量在100ml以內(nèi)。中等量咯血：24h咯血量100～500ml。大咯血：24h咯血量達500ml以上或一次咯血量達300ml以上，或不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀伴發(fā)熱、膿痰：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫及支擴等。伴呼吸困難、胸痛：肺炎、肺結(jié)核、肺癌、肺梗死及二狹等。伴皮膚黏膜出血：鉤體病、流行性出血熱及血液病等。伴杵狀指：支擴、肺膿腫及肺癌等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．窒息表現(xiàn)大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢為窒息的先兆，應予警惕。一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失提示窒息，應立即報告醫(yī)師配合搶救。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

大量咯血常引起病人緊張、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（四）輔助檢查

明確咯血的病因，需做X線、CT、ECG檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理診斷】1．恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關(guān)。2．有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理目標】

病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】（一）恐懼

大咯血病人異常緊張，護士應守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形成血塊導致窒息。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險1．休息與體位

病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，有利于健側(cè)肺通氣或防止窒息，對肺結(jié)核病人可防止病灶擴散。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】（二）有窒息的危險2．飲食護理

大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢。3．病情觀察

密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險4．窒息的搶救配合

立即置病人頭低足高45°俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。及時清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復者，應行人工呼吸，給予高流量吸氧或遵醫(yī)囑應用呼吸中樞興奮劑，密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】

（二）有窒息的危險5．用藥護理使用垂體加壓素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。觀察有無惡心、排便感、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應。煩躁不安者，適當選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮5～10mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。劇烈咳嗽者，遵醫(yī)囑予以小劑量止咳劑，年老體弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評價】

病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理三、胸痛

胸痛

指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】

（一）健康史詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風、膈下膿腫及肝膿腫等病史第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．胸痛的特點胸壁病變：疼痛固定于病變部位，且局部有壓痛。帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。心絞痛、AMI：胸骨后或心前區(qū)痛，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，呈壓榨樣疼痛，有窒息感或瀕死感。胸膜炎：呈尖銳刺痛，咳嗽或深呼吸時加重。自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生劇烈胸痛。食管病變：胸痛多在胸骨后，呈燒灼樣疼痛。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．伴隨癥狀

胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況

胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。（四）輔助檢查

X線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理診斷】疼痛：胸痛

與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理目標】病人胸痛減輕或消失。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】1．體位

協(xié)助病人采取舒適的體位。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位，有利于健側(cè)肺呼吸。2．病情觀察

嚴密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。3．心理護理

及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理措施】4．采取緩解胸痛的措施①指導病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動，減輕疼痛。②采用呼氣末寬膠布（約15cm）固定患側(cè)胸廓，減低呼吸幅度，緩解疼痛。③局部冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。④對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可遵醫(yī)囑應用麻醉性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應。⑤放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病人的注意力，使疼痛減輕。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評價】

病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理四、肺源性呼吸困難呼吸困難

指病人主觀感覺空氣不足、呼吸不暢，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，嚴重者鼻翼扇動、端坐呼吸、發(fā)紺，輔助呼吸肌也參與呼吸運動，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】(一)健康史詳細詢問病人有無慢性阻塞性肺病（COPD）、支氣管哮喘等病史。有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（1）吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著費力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高調(diào)哮鳴音。病因：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄或不全性阻塞。常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理吸氣性呼吸困難（三凹征）第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（2）呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣時間延長，常伴有哮鳴音。病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。多見于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理端坐呼吸第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理張口呼吸第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況1．肺源性呼吸困難（3）混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺，常伴呼吸音減弱或消失。病因：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙，見于重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況2．呼吸困難的分度①輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。②中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。③重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（二）身體狀況3．伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾病。呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】（三）心理-社會狀況呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理評估】(四)輔助檢查動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。胸部X線、CT檢查：病因診斷。第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理【護理診斷】1．氣體交換受損

與呼吸道痙攣、