醫(yī)院感染檢查課件

第八節(jié)醫(yī)院感染檢查 醫(yī)院感染檢查醫(yī)院感染定義 是指患者入院時(shí)既不存在，亦不處于潛伏期，而在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的感染。包括醫(yī)院內(nèi)獲得而在出院后發(fā)病的感染。醫(yī)院感染檢查一、醫(yī)院感染流行病學(xué)1、病原學(xué)：細(xì)菌為最常見的病原體。以G-桿菌為主。凝固酶陰性葡萄球菌感染率上升。2、感染源：住院病人、醫(yī)務(wù)人員、探視者、醫(yī)療器械、血制品。3、易感人群：免疫力低下狀態(tài)的住院患者。醫(yī)院感染檢查4、常見的臨床類型：下呼吸道感染尿路感染手術(shù)切口感染胃腸道感染血液感染皮膚和軟組織感染醫(yī)院感染檢查二、醫(yī)院感染病原學(xué)監(jiān)測1、標(biāo)本采集和送檢原則：1）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本做病原學(xué)檢查。2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免正常菌群污染3）應(yīng)立即送檢，床邊接種可提高檢出率。4）對混有正常菌群的污染標(biāo)本應(yīng)做定量（或半定量）培養(yǎng)，以判斷是感染或定植菌。5）對分離到的病原菌應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，提倡“分級報(bào)告”（即分階段報(bào)告圖片鏡檢、初步培養(yǎng)、直接藥敏、初步鑒定、最終鑒定與藥敏結(jié)果）和“限時(shí)報(bào)告”（圖片報(bào)告2h，普通培養(yǎng)3h）醫(yī)院感染檢查2、涂片顯微鏡檢查：可獲得最早期病原學(xué)初步診斷。3、分離、培養(yǎng)和鑒定：操作簡單、結(jié)果直觀、特異性高，同時(shí)可作藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥。醫(yī)院感染檢查三、醫(yī)院環(huán)境細(xì)菌監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測1、醫(yī)院環(huán)境污染的細(xì)菌監(jiān)測方法空氣細(xì)菌污染監(jiān)測—沉降法物體表面細(xì)菌污染—壓印法醫(yī)務(wù)人員手部細(xì)菌—Rodal平皿壓印法醫(yī)院感染檢查2、消毒滅菌效果監(jiān)測高壓蒸汽滅菌效果的監(jiān)測紫外線殺菌效果的監(jiān)測化學(xué)消毒劑抑菌效果的監(jiān)測醫(yī)院感染檢查

暴發(fā)流行的識別和處理

醫(yī)院感染在多數(shù)情況下并不是以暴發(fā)的形式出現(xiàn)，這種感染屬于通常情況下的醫(yī)院感染（endemicinfection）,并非流行性感染（epidemicinfection）；當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生率增加而超過該時(shí)期的預(yù)計(jì)值時(shí)，就屬于暴發(fā)（outbreak）。當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生率異常增高時(shí)，通常ICP不會簡單地立即報(bào)告感染的暴發(fā)流行，而是報(bào)告存在潛在暴發(fā)的跡象或趨勢，以引起臨床和實(shí)驗(yàn)室的重視和警覺，采取措施將暴發(fā)消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)院感染檢查一旦醫(yī)院感染暴發(fā)，感染控制委員會必須立即確定暴發(fā)的涉及范圍，病原的傳播模式，提出適當(dāng)?shù)目刂拼胧?；臨床微生物實(shí)驗(yàn)室則必須按應(yīng)急預(yù)案立即開展下述工作：①會同臨床提出本次醫(yī)院感染的病例診斷標(biāo)準(zhǔn)；②盡快進(jìn)行病例的實(shí)驗(yàn)室確診；③如果感染菌系耐藥株，告知ICP感染菌的異常耐藥模式；④準(zhǔn)確描敘分離株的特征，保存無菌部位的分離株以及流行病學(xué)上重要的菌株，研究新病例的實(shí)驗(yàn)室資料；醫(yī)院感染檢查⑤對流行株進(jìn)行分子分型，確定本次暴發(fā)是否是單株（asinglestrain）流行，并與早先的非流行時(shí)的感染株進(jìn)行比較；⑥根據(jù)流行病學(xué)研究的需要，必要時(shí)進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)研究以確定：感染源、傳播模式、傳染媒介，以及感染控制研究和同組種群（cohort）研究；⑦必要時(shí)優(yōu)化試驗(yàn)程序。醫(yī)院感染檢查在處理醫(yī)院感染的暴發(fā)流行時(shí)，困難的問題是屬于暴發(fā)的病例數(shù)應(yīng)為多少，即何時(shí)在何處才可以開始進(jìn)行暴發(fā)的調(diào)研處理。對于不同的致病菌、不同的患者群應(yīng)有不同的規(guī)定，如長期住院的病人即使較多人發(fā)生大腸埃希菌尿路感染，可能并不構(gòu)成暴發(fā)；相反，只要發(fā)生一例萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌感染，就必須啟動暴發(fā)的調(diào)研。另一個(gè)問題是可能由資料的錯(cuò)誤分析或錯(cuò)誤的試驗(yàn)結(jié)果所引起的假暴發(fā)（pseudo-outbreak）。因此，醫(yī)院感染控制的質(zhì)量管理十分重要。醫(yī)院感染檢查醫(yī)院感染菌的分子分型

醫(yī)院感染的暴發(fā)流行多數(shù)情況下均由來自于同一傳染源的單一菌株所引起，或者說引起暴發(fā)的菌株是克隆相關(guān)的（tobeclonallyrelated）。感染控制程序通常要求實(shí)驗(yàn)室提供證據(jù)以說明感染株之間的基因關(guān)系。流行株種的鑒定、生化特征、噬菌體敏感譜及其耐藥譜雖然可以提供感染鏈的有力證據(jù)，但是在種內(nèi)株間的區(qū)別方面能力有限。因此，需要用基因分型或以DNA為基礎(chǔ)的分子分型方法這樣更加敏感的方法來進(jìn)行株的描敘和鑒別。常用的分子分型方法有：醫(yī)院感染檢查（一）多位點(diǎn)酶電泳（二）限制性片段長度多態(tài)性分析（三）多態(tài)DNA的隨機(jī)放大（五）放大片段長度多態(tài)性分析（六）核酸序列分析醫(yī)院感染檢查要做好菌株分子分型這一研究工作，標(biāo)本的采集更為重要。如果在醫(yī)院感染的初期我們最初獲得的菌株是單克隆的，必需確定它是致病菌而不是污染菌；如果我們獲得的菌株是多克隆的，必須確定哪一個(gè)菌株是流行株，哪一個(gè)（些）菌株是污染株（多株同時(shí)流行極罕見）。因此，為了使分子分型的結(jié)果有意義，我們要用比一般臨我們要用比一般臨床標(biāo)本的采集更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和方法進(jìn)行標(biāo)本采集。醫(yī)院感染檢查醫(yī)院感染控制在醫(yī)院感染控制的工作中，很少對來自醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)本（表面、空氣、水、手等）進(jìn)行常規(guī)例行培養(yǎng)。（一）血液制品如發(fā)生輸注反應(yīng)，立即靜脈穿刺采取病人血液，連同所剩血液制品于30～32℃需氧和厭氧培養(yǎng)10d。（二）環(huán)境表面尚沒有證據(jù)說明環(huán)境表面的任何特定污染水平與醫(yī)院感染有關(guān)，如確需培養(yǎng)，可用棉拭子在表面擦拭采樣或用平板進(jìn)行印跡采樣。

醫(yī)院感染檢查（三）消毒劑和防腐劑消毒劑和防腐劑的污染菌多為革蘭陰性的非發(fā)酵需氧桿菌，可將其作系列稀釋后加相應(yīng)中和劑（或不加）進(jìn)行培養(yǎng)。（四）空氣目前尚沒有統(tǒng)一的有關(guān)空氣污染水平的可接受標(biāo)準(zhǔn)，也缺少空氣污染水平與醫(yī)院感染相關(guān)的資料。如需進(jìn)行空氣培養(yǎng)，最好用采氣泵采樣，亦可用平板進(jìn)行靜置暴露采樣，但后者影響因素較多，采樣效果較差。醫(yī)院感染檢查(五）水水的培養(yǎng)多用于軍團(tuán)菌引起的醫(yī)院感染的調(diào)查。通常不需要進(jìn)行常規(guī)的用水培養(yǎng)，只有在發(fā)生經(jīng)證實(shí)的軍團(tuán)菌醫(yī)院感染時(shí)，才需采樣培養(yǎng)。有資料顯示外周各采樣點(diǎn)軍團(tuán)菌陽性率與感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。水標(biāo)本的采樣可用濾膜，亦可用棉拭自水龍頭和蓮蓬頭采樣。醫(yī)院感染檢查（六）醫(yī)務(wù)人員的手手部細(xì)菌的半定量檢測和分離培養(yǎng)有利于證實(shí)交叉感染的存在，有利于強(qiáng)調(diào)洗手的重要性。手部標(biāo)本的采集可將受檢者的手置入含有10～20ml營養(yǎng)肉湯的無菌塑料袋中，以肉湯洗手后送檢肉湯，然后進(jìn)行平板接種同時(shí)進(jìn)行