中心靜脈導管相關血流感染

中心靜脈導管相關血流感染導管相關性血流感染（CRBSI，CatheterRelatedBloodStreamInfection）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。定義嚴重但又可預防的感染ICU（重癥監(jiān)護病房）患者出現(xiàn)CRBSI的風險很高。原因包括多種導管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導管伴有相當大的風險（如帶導管導引器的肺動脈導管）。在緊急情況下，需要重復放置導管，而且常常需要長時間放置。醫(yī)院獲得性CR-BSI后果：增加住院時間；成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs，增加成本從3700美元至39000美元不等）收集血培養(yǎng)標本：需保留導管者：外周靜脈血1份，中心靜脈導管血1份；拔除導管者：2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm。診斷血培養(yǎng)結(jié)果判讀（保留導管者）導管血外周血條件結(jié)果判讀++同種菌，無其它感染證據(jù)CRBSI++導管血報陽較外周血早120min提示為CRBSI++導管血細菌濃度較外周血高5倍提示為CRBSI-+金匍菌或假絲酵母菌，無其它感染證據(jù)CRBSI+-可能為定植菌或采集血標本時污染--不是CRBSI如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；來自導管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI(如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）；來自導管血培養(yǎng)的細菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌。如果導管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結(jié)束。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CRBSI。2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應。插入位點出現(xiàn)大量微生物定植；不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。中心靜脈導管相關血流感染早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?；確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。金葡菌或假絲酵母菌，無其它感染證據(jù)2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。如果僅是來自導管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI。血培養(yǎng)結(jié)果判讀（拔除導管者）導管尖端外周血1外周血2條件結(jié)果判讀+++同種菌CRBSI++-同種菌CRBSI-+-/+金葡菌或假絲酵母菌，無其它感染證據(jù)提示CRBSI+--定植菌---不是CRBSI撤去不必要的導管（證據(jù)等級：II）在導管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。醫(yī)院獲得性CR-BSI后果：增加住院時間；使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）。在一定的條件下，肥胖患者應避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點；導管血報陽較外周血早120min如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴荆坏@一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚?？赡転槎ㄖ簿虿杉獦吮緯r污染如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，且導管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陽性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細菌，提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認可能要求額外的血培養(yǎng)陽性結(jié)果且是同一種細菌。如果血培養(yǎng)為陰性而導管尖端培養(yǎng)為陽性，提示為導管定植菌，不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)為陰性和導管尖端培養(yǎng)/導管定量培養(yǎng)均為陰性，則不是CRBSI。風險增加的相關因素：1.導管插入術前的長期住院；2.長時間放置導管；3.插入位點出現(xiàn)大量微生物定植；4.導管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植；5.頸內(nèi)靜脈；6.成人股動脈插管；7.中性粒細胞減少癥；8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較小）；9.ICU病人護士比例較?。?0.全胃腸外營養(yǎng)；11.不合格的導管護理（例如，過多的操作）；12.輸注血液制品（兒童）。獨立危險因素風險降低的相關因素：1.女性；2.抗生素使用；3.米諾環(huán)素-利福平涂層的導管置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴?；造成CRBSI的污染源某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導管；由于輸入污染的液體導致CRBSI。預防至關重要！評估CVC（中心靜脈導管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。對中心靜脈導管插入，護理相關的醫(yī)療人員要進行預防CLABSI的教育（證據(jù)等級：II）。對年齡超過2個月的ICU患者，在基本護理的基礎上，每日進行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級：I）。置管前的預防和監(jiān)測氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預防性措施。非ICU患者進行洗必泰藥浴的作用仍然未知。2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應用于2個月以下的兒童。氯己定（洗必泰）藥浴無菌操作手衛(wèi)生在一定的條件下，肥胖患者應避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導管放置點；不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCs），以此來CRBSI的風險。使用全套的靜脈穿刺和導管包（證據(jù)等級：II）。使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護措施（證據(jù)等級：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）。置管時的預防拔除導管者：2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm。當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。由于輸入污染的液體導致CRBSI。可能為定植菌或采集血標本時污染由于輸入污染的液體導致CRBSI。某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導管；在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。導管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植；原因包括多種導管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導管伴有相當大的風險（如帶導管導引器的肺動脈導管）。用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。拔除導管者：2個不同部位的外周靜脈血、導管尖端5cm。來自導管的血培養(yǎng)報陽時間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI(如果報陽差異時間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）；不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。評估CVC（中心靜脈導管）置入的指征，盡量減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III）。用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。手衛(wèi)生額外的因素可能會影響股靜脈導管患者出現(xiàn)CRBSI的風險。不同CVC短期穿刺點出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭議。不同穿刺點的風險和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風險）。不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCs），以此來減少CRBSI的風險。超聲引導下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術減少了CRBSI以及CVC非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺點選擇所有醫(yī)療人員在導管插入過程中都應穿戴口罩，帽子，無菌手術衣，無菌手套。病人應該在導管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。最大限度無菌屏障在導管插入前，使用含有超過0.5%濃度的酒精洗必泰溶液對穿刺部位進行消毒。要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進行皮膚穿刺。皮膚消毒確保適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。在連接導管前，對導管的交換器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II）。

撤去不必要的導管（證據(jù)等級：II）如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每2天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級：II）。不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導管更換時間間隔不應超過96小時（證據(jù)等級：II）。檢測CRBSI（證據(jù)等級：I）。置管后的預防和監(jiān)測如果兩套血培養(yǎng)陽性且為同一種細菌：置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表面定植于導管尖端；額外的因素可能會影響股靜脈導管患者出現(xiàn)CRBSI的風險。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。成本增加（每出現(xiàn)一次CLABSIs，增加成本從3700美元至39000美元不等）與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應。如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預防性措施。如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI。不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICCs），以此來CRBSI的風險。插入位點出現(xiàn)大量微生物定植；如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每5–7天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進行消毒。當置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。使用超聲引導頸內(nèi)靜脈導管的插入（證據(jù)等級：II）。在導管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應。為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。監(jiān)測轉(zhuǎn)換器