2024缺血性卒中的病因分類及診斷評估

2024缺血性卒中的病因分類及診斷評估

缺血性卒中的病因診斷評估對于指導(dǎo)科學(xué)合理的急性期治療、二級預(yù)防以

及卒中相關(guān)研究都至關(guān)重要，不同的病因需要采用不同的治療及預(yù)防策略。

病因分類

1.急性卒中治療Org10172試驗(yàn)（TOAST）分型

目前應(yīng)用最為廣泛的缺血性卒中分型是TOAST分型，將缺血性卒中的病

因分為大動(dòng)脈粥樣硬化性、心源性栓塞、小動(dòng)脈閉塞（腔隙性梗死X其

他已知病因及不明原因。之后，多種衍生的病因分類被陸續(xù)提出，如

SSS-TOAST分型與CCS-TOAST分型等。但上述分型均忽視了穿支動(dòng)脈

粥樣硬化疾病，也均未將大動(dòng)脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機(jī)制

進(jìn)一步分類。

2.中國缺血性卒中亞型（CISS）分型

CISS分型針對上述問題進(jìn)行了進(jìn)一步改良，其不僅有病因診斷，還有發(fā)病

機(jī)制診斷（圖1X在病因診斷中將主動(dòng)脈弓粥樣硬化歸類到大動(dòng)脈粥樣硬

化，使其更加符合真正的病理改變；提出了穿支動(dòng)脈疾病，將動(dòng)脈粥樣硬

化病變正式引入到穿支動(dòng)脈的病因診斷中。將大動(dòng)脈粥樣硬化性發(fā)病機(jī)制

區(qū)分為能夠用現(xiàn)代影像技術(shù)識別的載體動(dòng)脈（斑塊或血栓）堵塞穿支、動(dòng)

脈到動(dòng)脈栓塞、低灌注/栓子清除下降及混合型。上述改良不僅使卒中分型

更加符合臨床實(shí)踐，也能通過分型加深對卒中病理生理機(jī)制的理解和二級

預(yù)防的指導(dǎo)。

圖1中國缺血性卒中亞型（CISS）分型

診斷評估

對于缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者,推薦CT或MRI檢查

明確是否有梗死灶及其部位、大小與分布等特征，以協(xié)助評估病因。DWI

有助于早期發(fā)現(xiàn)梗死病灶，以及進(jìn)一步鑒別TIA和輕度缺血性卒中。在癥

狀持續(xù)時(shí)間小于24h的臨床診斷為TIA的患者中，約1/3發(fā)現(xiàn)有DWI

陽性病變。

顱內(nèi)外血管的評估，尤其是對與梗死相關(guān)的載體動(dòng)脈或近端動(dòng)脈的評估，

對明確缺血性卒中或TIA的病因和干預(yù)措施非常重要檢查手段包括MRA、

CTA、TCD和頸部血管超聲等。

同DSA相比，MRA和CTA也均能可靠地識別顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹

窄，有助于評估夾層、煙霧病、頸動(dòng)脈蹊及其他血管病變。高分辨MRI

可以進(jìn)一步協(xié)助判定斑塊內(nèi)出血、夾層及血管炎等血管的管壁病變情況。

嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄或不穩(wěn)定斑塊是造成大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中或TIA

的重要的可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，因此進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄及斑塊的篩查是合理的。

頸動(dòng)脈狹窄及斑塊的初篩首選無創(chuàng)性檢查,如超聲檢查或CTA、MRA,

而非DSA。采用70%作為頸動(dòng)脈重度狹窄臨界值時(shí)，CTA和DSA對識別

重度狹窄具有較好的一致性。對于需要進(jìn)行非藥物干預(yù)的頸動(dòng)脈狹窄患者,

CTA是最具成本效益的檢查策略。

心臟的節(jié)律與結(jié)構(gòu)檢有是評估心源性卒中病因的主要手段，也是進(jìn)一步尋

找隱源性卒中潛在病因的重要手段。心電圖第查是診斷心律失常的常用方

法。對隱源性卒中患者，若有條件行更長時(shí)間的心臟節(jié)律監(jiān)測有助于檢出

心房顫動(dòng)等心律失常。

通過超聲心動(dòng)圖、心臟CT與MRI檢查評價(jià)心臟結(jié)構(gòu)，有助于發(fā)現(xiàn)卵圓孔

未閉（PFO）、乳頭狀彈性纖維瘤、黏液瘤、心內(nèi)膜炎和心臟附壁血栓等

心臟疾病。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢測左心室血栓優(yōu)于經(jīng)食道超聲心動(dòng)

圖（TEE）,但TEE在檢測左心房血栓、主動(dòng)脈粥樣硬化、人工瓣膜異常、

自體瓣膜異常、房間隔異常和心臟腫瘤方面則優(yōu)于TTE。

TCD在檢測右向左分流心臟結(jié)構(gòu)異常方面不差于TEE。與TEET金標(biāo)準(zhǔn)〃）

相比，TCD發(fā)現(xiàn)PFO的敏感度為96.1%,特異度為92.4%。對2項(xiàng)關(guān)

于50歲以上患者TCD發(fā)泡試驗(yàn)的研究結(jié)果匯總分析發(fā)現(xiàn)，右向左分流與

隱源性TIA或非致殘性卒中相關(guān)（OR=2.35,95%C11.42~3.901

隱源性卒中患者還可進(jìn)一步行其他卒中病因評估相關(guān)檢查（如高凝狀態(tài)、

感染性心內(nèi)膜炎與基因異常等\這些特殊檢查的陽性率也與患者的人口

學(xué)特征、既往病史、體格檢查、其他檢查結(jié)果、疾病狀態(tài)與治療等相關(guān)，

應(yīng)根據(jù)以上信息盡可能選擇有針對性的檢查。

血液檢測有助于對卒中患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，幫助識別高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者。

已證實(shí)控制血脂與血糖可降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故評估患者的血脂

及血糖的相關(guān)指標(biāo)有助于優(yōu)化治療。通過HbA1c測定，有11.5%的急性

缺血性卒中患者新診斷2型糖尿病，有36.2%的患者新診斷糖尿病前期。

在腔隙性梗死患者中，合并慢性腎臟疾病增加50%的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。檢測

凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,以及蛋白C與蛋

白S等易栓癥相關(guān)指標(biāo)，可協(xié)助篩查與急性卒中患者相關(guān)的各種凝血和出

血障礙，但需要注意檢測的時(shí)機(jī)和患者合并用藥的情況。

《中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022》推薦：

1.對于缺血性卒中和TIA患者，推薦血液學(xué)檢杳，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、

PT、APTT、血糖、HbA1c、肌酥與血脂等，以評估危險(xiǎn)因素和相應(yīng)治療

目標(biāo)的信息（I級推薦，B級證據(jù)\

2.對于缺血性卒中患者，推薦CT或MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查明確梗死的部

位、大小與分布等特征，以協(xié)助病因評估（I級推薦，B級證據(jù)X

3.對缺血性卒中和TIA患者,建議完善顱內(nèi)外血管評價(jià)以協(xié)助病因評估,

可選擇TCD、頸部血管超聲、頭MRA及CTA等檢查。進(jìn)行頸動(dòng)脈旋塊、

狹窄、夾層及頸動(dòng)脈蹊的篩查是合理的，首選無創(chuàng)的頸動(dòng)脈影像檢查，包

括頸動(dòng)脈超聲、CTA和MRA（I級推薦，B級證據(jù)\

4.對于缺血性卒中和TIA患者，推薦心電圖檢查，以篩查心房顫動(dòng)等心律

失常（工級推薦，B級證據(jù)工

5.對于隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行長程心電監(jiān)測，包括便攜式遠(yuǎn)程監(jiān)測儀

與植入型心電監(jiān)測儀等方式，以確定有無陣發(fā)性心房顫動(dòng)等心律失常（n

級推薦,B證據(jù)i

6.對于懷疑心源性栓塞或隱源性卒中患者，推薦進(jìn)行有或無造影劑的心臟

超聲檢查，以評價(jià)可能的結(jié)構(gòu)性心臟病（n級推薦，B級證據(jù)x

7.對于考慮病因可能為PFO的缺血性卒中或TIA患者，推薦進(jìn)行TCD發(fā)

泡試驗(yàn)以篩查右向左分流（口級推薦,C級證據(jù)\

8.對于隱源性卒中患者，推薦行凝血、感染、炎癥、血管炎、腫瘤、藥物

濫用和遺傳學(xué)等檢查，以協(xié)助進(jìn)一步明確病因和危險(xiǎn)因素，注意應(yīng)結(jié)合患

者的臨床特征及其他檢查