2024版醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議3篇

20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER20XX專業(yè)合同封面COUNTRACTCOVER甲方：XXX乙方：XXXPERSONALRESUMERESUME2024版醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議本合同目錄一覽1.總則1.1合同目的1.2適用范圍1.3定義與解釋1.4術(shù)語1.5合同的成立、生效和終止1.6合同的修改和補充1.7通知和送達(dá)1.8法律適用和爭議解決2.醫(yī)療費用分擔(dān)原則2.1分擔(dān)比例2.2分擔(dān)金額計算方法2.3分擔(dān)責(zé)任主體2.4分擔(dān)責(zé)任期限2.5分擔(dān)責(zé)任范圍2.6分擔(dān)責(zé)任依據(jù)2.7分擔(dān)責(zé)任的變更3.醫(yī)療費用報銷流程3.1報銷申請3.2住院費用報銷3.3門診費用報銷3.4特殊情況處理3.5報銷期限3.6報銷審核3.7報銷結(jié)果通知3.8報銷爭議解決4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算方式4.3結(jié)算憑證4.4結(jié)算程序4.5結(jié)算爭議解決5.醫(yī)療費用報銷條件5.1保險范圍5.2報銷材料5.3報銷時間5.4報銷金額5.5報銷限制6.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任6.1分擔(dān)責(zé)任的認(rèn)定6.2分擔(dān)責(zé)任的履行6.3分擔(dān)責(zé)任的變更和終止6.4分擔(dān)責(zé)任爭議解決7.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任變更7.1變更原因7.2變更程序7.3變更通知7.4變更生效8.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任終止8.1終止原因8.2終止程序8.3終止通知8.4終止生效9.違約責(zé)任9.1違約行為9.2違約責(zé)任承擔(dān)9.3違約責(zé)任解除9.4違約責(zé)任爭議解決10.保密條款10.1保密內(nèi)容10.2保密期限10.3違約責(zé)任11.不可抗力11.1不可抗力事件11.2不可抗力通知11.3不可抗力影響11.4不可抗力解除12.合同解除12.1解除條件12.2解除程序12.3解除通知12.4解除生效13.合同終止13.1終止條件13.2終止程序13.3終止通知13.4終止生效14.其他14.1合同附件14.2合同附件效力14.3合同未盡事宜處理第一部分：合同如下：1.總則1.1合同目的本合同旨在明確甲乙雙方在醫(yī)療費用分擔(dān)方面的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療費用的合理分擔(dān)，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。1.2適用范圍本合同適用于甲乙雙方之間因醫(yī)療服務(wù)而產(chǎn)生的醫(yī)療費用分擔(dān)，包括但不限于住院費用、門診費用、藥品費用等。1.3定義與解釋“甲方”指提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)；“乙方”指接受醫(yī)療服務(wù)的患者或其家屬；“醫(yī)療費用”指乙方在甲方接受醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的所有費用；“分擔(dān)比例”指甲乙雙方按照約定的比例分擔(dān)醫(yī)療費用。1.4術(shù)語“醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議”指本合同；“協(xié)議期限”指本合同約定的有效期限；“醫(yī)療費用報銷”指乙方按照本合同約定向甲方提交醫(yī)療費用報銷申請，甲方審核后予以報銷的行為。1.5合同的成立、生效和終止本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起成立，自協(xié)議期限開始之日起生效。合同期限屆滿或者雙方協(xié)商一致解除合同的，合同終止。1.6合同的修改和補充對本合同的修改和補充，必須以書面形式進(jìn)行，并由甲乙雙方共同簽署。修改和補充的協(xié)議與本合同具有同等法律效力。1.7通知和送達(dá)直接送達(dá)：將通知送達(dá)對方指定的收件人；郵寄送達(dá)：通過郵政服務(wù)將通知郵寄至對方指定的地址；電子郵件送達(dá)：通過電子郵件將通知發(fā)送至對方指定的電子郵箱；公告送達(dá)：在甲方指定的公告欄或乙方指定的公告欄張貼公告。1.8法律適用和爭議解決本合同的訂立、效力、解釋、履行、變更、解除和終止，以及因本合同引起的或與本合同有關(guān)的爭議，均適用中華人民共和國法律。雙方因履行本合同發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。第二部分：合同繼續(xù)如下：2.醫(yī)療費用分擔(dān)原則2.1分擔(dān)比例甲乙雙方按照約定的分擔(dān)比例分擔(dān)醫(yī)療費用，分擔(dān)比例應(yīng)當(dāng)在合同中明確約定。2.2分擔(dān)金額計算方法住院費用：按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，扣除乙方支付的自費部分后，按照約定的分擔(dān)比例計算；門診費用：按照甲方制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，扣除乙方支付的自費部分后，按照約定的分擔(dān)比例計算；藥品費用：按照甲方制定的藥品價格，扣除乙方支付的自費部分后，按照約定的分擔(dān)比例計算。2.3分擔(dān)責(zé)任主體甲乙雙方按照約定的分擔(dān)責(zé)任主體分擔(dān)醫(yī)療費用，分擔(dān)責(zé)任主體應(yīng)當(dāng)在合同中明確約定。2.4分擔(dān)責(zé)任期限甲乙雙方按照約定的分擔(dān)責(zé)任期限分擔(dān)醫(yī)療費用，分擔(dān)責(zé)任期限應(yīng)當(dāng)在合同中明確約定。2.5分擔(dān)責(zé)任范圍甲乙雙方按照約定的分擔(dān)責(zé)任范圍分擔(dān)醫(yī)療費用，分擔(dān)責(zé)任范圍應(yīng)當(dāng)在合同中明確約定。2.6分擔(dān)責(zé)任依據(jù)甲乙雙方按照約定的分擔(dān)責(zé)任依據(jù)分擔(dān)醫(yī)療費用，分擔(dān)責(zé)任依據(jù)應(yīng)當(dāng)在合同中明確約定。2.7分擔(dān)責(zé)任的變更在協(xié)議期限內(nèi)，甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更分擔(dān)比例、分擔(dān)金額計算方法、分擔(dān)責(zé)任主體、分擔(dān)責(zé)任期限和分擔(dān)責(zé)任依據(jù)。8.醫(yī)療費用報銷流程8.1報銷申請乙方在醫(yī)療費用發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)按照甲方規(guī)定的報銷流程提交報銷申請，包括但不限于填寫報銷申請表、提交醫(yī)療費用發(fā)票、病歷資料等。8.2住院費用報銷乙方住院產(chǎn)生的費用，應(yīng)在出院后一定期限內(nèi)（如30日內(nèi)）向甲方提交報銷申請，甲方應(yīng)在收到報銷材料后的15個工作日內(nèi)完成審核并通知乙方。8.3門診費用報銷乙方門診產(chǎn)生的費用，應(yīng)在費用發(fā)生后的30日內(nèi)向甲方提交報銷申請，甲方應(yīng)在收到報銷材料后的10個工作日內(nèi)完成審核并通知乙方。8.4特殊情況處理對于特殊情況，如急診、異地就醫(yī)等，乙方應(yīng)及時向甲方說明情況，甲方將根據(jù)實際情況進(jìn)行特殊處理。8.5報銷期限乙方應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生后的規(guī)定期限內(nèi)提交報銷申請，逾期未提交的，甲方有權(quán)不予報銷。8.6報銷審核甲方收到乙方的報銷申請后，將對報銷材料進(jìn)行審核，包括費用的合規(guī)性、報銷材料的完整性等。8.7報銷結(jié)果通知甲方審核完成后，將通知乙方報銷結(jié)果，如報銷成功，乙方需按照甲方要求辦理相關(guān)手續(xù)。9.醫(yī)療費用結(jié)算方式9.1結(jié)算周期甲方每月進(jìn)行一次醫(yī)療費用結(jié)算，結(jié)算周期為每月的第一天至一天。9.2結(jié)算方式甲方將按照合同約定的結(jié)算方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等，向乙方支付應(yīng)分擔(dān)的醫(yī)療費用。9.3結(jié)算憑證甲方在支付醫(yī)療費用后，將提供相應(yīng)的結(jié)算憑證，乙方應(yīng)妥善保管。9.4結(jié)算程序乙方在接到甲方結(jié)算通知后，應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)按照甲方要求的程序辦理結(jié)算手續(xù)。9.5結(jié)算爭議解決如乙方對結(jié)算結(jié)果有異議，應(yīng)在收到結(jié)算通知后的10個工作日內(nèi)向甲方提出，甲方應(yīng)在收到異議后的15個工作日內(nèi)予以答復(fù)。10.醫(yī)療費用報銷條件10.1保險范圍乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的保險范圍進(jìn)行報銷，超出保險范圍的費用，乙方自行承擔(dān)。10.2報銷材料乙方提交的報銷材料應(yīng)真實、完整，包括但不限于醫(yī)療費用發(fā)票、病歷、處方等。10.3報銷時間乙方應(yīng)在醫(yī)療費用發(fā)生后的規(guī)定時間內(nèi)提交報銷申請，逾期未提交的，甲方有權(quán)不予報銷。10.4報銷金額乙方報銷金額不得超過實際發(fā)生的醫(yī)療費用，超出部分乙方自行承擔(dān)。10.5報銷限制甲方對乙方的報銷金額設(shè)有最高限額，超過限額的部分乙方自行承擔(dān)。11.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任11.1分擔(dān)責(zé)任的認(rèn)定甲方根據(jù)乙方提供的醫(yī)療費用報銷材料，認(rèn)定乙方應(yīng)分擔(dān)的醫(yī)療費用。11.2分擔(dān)責(zé)任的履行甲方按照合同約定，履行對乙方醫(yī)療費用的分擔(dān)責(zé)任。11.3分擔(dān)責(zé)任的變更和終止在協(xié)議期限內(nèi)，如甲乙雙方協(xié)商一致，可以變更或終止分擔(dān)責(zé)任。11.4分擔(dān)責(zé)任爭議解決如甲乙雙方對分擔(dān)責(zé)任有爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。12.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任變更12.1變更原因變更原因包括但不限于保險政策調(diào)整、醫(yī)療費用上漲等。12.2變更程序變更程序需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署變更協(xié)議。12.3變更通知甲方應(yīng)在變更后及時通知乙方，乙方應(yīng)在收到通知后的10個工作日內(nèi)確認(rèn)。12.4變更生效變更協(xié)議經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)后生效。13.醫(yī)療費用分擔(dān)責(zé)任終止13.1終止原因終止原因包括但不限于協(xié)議期限屆滿、雙方協(xié)商一致解除合同等。13.2終止程序終止程序需經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽署終止協(xié)議。13.3終止通知甲方應(yīng)在終止后及時通知乙方，乙方應(yīng)在收到通知后的10個工作日內(nèi)確認(rèn)。13.4終止生效終止協(xié)議經(jīng)甲乙雙方確認(rèn)后生效。14.其他14.1合同附件本合同附件與本合同具有同等法律效力，包括但不限于報銷流程、費用標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費用清單等。14.2合同附件效力合同附件的效力與本合同其他條款一致，如與本合同條款有沖突，以本合同附件為準(zhǔn)。14.3合同未盡事宜處理本合同未盡事宜，由甲乙雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本合同所指的第三方，包括但不限于但不限于中介機構(gòu)、評估機構(gòu)、咨詢機構(gòu)、法律顧問、審計機構(gòu)等，以及任何在合同履行過程中根據(jù)甲乙雙方協(xié)商一致或法律要求介入的第三方。15.2第三方職責(zé)中介機構(gòu)：協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行溝通、協(xié)調(diào)，提供專業(yè)意見；評估機構(gòu)：對醫(yī)療費用進(jìn)行評估，提供評估報告；咨詢機構(gòu)：提供專業(yè)咨詢意見，協(xié)助解決合同履行中的問題；法律顧問：提供法律意見，協(xié)助處理法律事務(wù)；審計機構(gòu)：對醫(yī)療費用報銷進(jìn)行審計，確保費用合規(guī)。15.3第三方授權(quán)甲乙雙方在合同中明確授權(quán)第三方介入的具體事項和權(quán)限，第三方應(yīng)在授權(quán)范圍內(nèi)行事。15.4第三方責(zé)任15.4.1職責(zé)范圍內(nèi)責(zé)任第三方在職責(zé)范圍內(nèi)的行為，如違反合同約定或法律法規(guī)，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。15.4.2職責(zé)外責(zé)任第三方在職責(zé)范圍外的行為，不構(gòu)成對甲乙雙方的違約，但如造成甲乙雙方損失，第三方應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。15.4.3第三方責(zé)任限額甲乙雙方可根據(jù)實際情況，在合同中約定第三方的責(zé)任限額。責(zé)任限額應(yīng)包括直接損失和間接損失，并應(yīng)合理反映第三方在合同履行過程中的風(fēng)險。16.第三方與其他各方的劃分說明16.1甲乙雙方責(zé)任劃分在第三方介入的情況下，甲乙雙方仍應(yīng)按照合同約定各自承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。第三方不替代甲乙雙方的責(zé)任。16.2第三方與甲乙雙方的責(zé)任劃分第三方在合同履行過程中的行為，如違反合同約定或法律法規(guī)，導(dǎo)致甲乙雙方損失的，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲乙雙方之間的責(zé)任劃分不變。16.3第三方與患者責(zé)任劃分第三方在合同履行過程中，如因自身原因?qū)е禄颊邠p失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?；颊呷缬袚p失，仍可向甲乙雙方主張權(quán)利。17.第三方介入的程序17.1第三方介入申請甲乙雙方任何一方均可向?qū)Ψ教岢龅谌浇槿氲纳暾垼⒄f明介入的具體事項和理由。17.2第三方介入批準(zhǔn)甲乙雙方應(yīng)在收到第三方介入申請后一定期限內(nèi)（如10個工作日）作出是否批準(zhǔn)的決定，并及時通知對方。17.3第三方介入實施第三方介入后，應(yīng)根據(jù)甲乙雙方的要求和授權(quán)，履行其職責(zé)。18.第三方介入的終止18.1第三方介入終止條件合同履行完畢；第三方職責(zé)已完成；甲乙雙方協(xié)商一致；法律法規(guī)規(guī)定的其他情形。18.2第三方介入終止程序19.第三方介入的記錄和報告19.1記錄第三方在介入過程中應(yīng)做好記錄，包括但不限于工作日志、會議記錄、文件資料等。19.2報告第三方應(yīng)在介入結(jié)束后，向甲乙雙方提交書面報告，報告內(nèi)容應(yīng)包括工作情況、發(fā)現(xiàn)的問題、建議和結(jié)論等。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議書詳細(xì)要求：協(xié)議書應(yīng)包含甲乙雙方的基本信息、協(xié)議內(nèi)容、簽訂日期等，并加蓋雙方公章或簽字。說明：本協(xié)議書的簽訂是雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系的法律依據(jù)。2.報銷申請表詳細(xì)要求：報銷申請表應(yīng)包含患者信息、費用明細(xì)、報銷金額、報銷日期等，并由患者簽字確認(rèn)。說明：報銷申請表是患者申請報銷的必要文件。3.醫(yī)療費用發(fā)票詳細(xì)要求：發(fā)票應(yīng)真實有效，包含醫(yī)療費用明細(xì)、金額、日期等信息。說明：發(fā)票是證明醫(yī)療費用發(fā)生的重要憑證。4.病歷資料詳細(xì)要求：病歷資料應(yīng)完整、真實，包括入院記錄、出院記錄、檢查報告等。說明：病歷資料是證明醫(yī)療費用合理性的依據(jù)。5.處方詳細(xì)要求：處方應(yīng)真實有效，包含藥品名稱、劑量、用法等信息。說明：處方是患者購買藥品的依據(jù)。6.醫(yī)療費用清單詳細(xì)要求：清單應(yīng)詳細(xì)列出醫(yī)療費用項目、金額、合計等。說明：清單是患者了解醫(yī)療費用構(gòu)成的重要文件。7.分擔(dān)比例計算表詳細(xì)要求：計算表應(yīng)清晰列出分擔(dān)比例、計算方法、計算結(jié)果等。說明：計算表是計算甲乙雙方分擔(dān)金額的依據(jù)。8.結(jié)算憑證詳細(xì)要求：結(jié)算憑證應(yīng)包含結(jié)算日期、金額、付款方式等信息。說明：結(jié)算憑證是醫(yī)療費用支付的有效證明。9.通知和送達(dá)憑證詳細(xì)要求：憑證應(yīng)包含通知內(nèi)容、送達(dá)日期、送達(dá)方式等信息。說明：憑證是證明通知已送達(dá)的有效文件。10.第三方介入?yún)f(xié)議詳細(xì)要求：協(xié)議應(yīng)明確第三方的職責(zé)、權(quán)限、責(zé)任等。說明：協(xié)議是第三方介入的法律依據(jù)。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.違約行為甲乙雙方未按照合同約定履行醫(yī)療費用分擔(dān)義務(wù)。第三方未按照合同約定履行職責(zé)，導(dǎo)致甲乙雙方損失?；颊呶窗凑蘸贤s定提供真實、完整的報銷材料。2.責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)違約方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為給對方造成的直接損失。違約方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為給對方造成的間接損失，包括但不限于合理費用、預(yù)期利益損失等。違約方應(yīng)承擔(dān)因其違約行為給第三方造成的損失。3.示例說明甲乙雙方約定，乙方應(yīng)于每月5日前向甲方支付醫(yī)療費用分擔(dān)款。若乙方逾期支付，甲方有權(quán)要求乙方支付逾期付款的違約金，并賠償甲方因此遭受的利息損失。第三方在評估過程中未按照合同約定提供準(zhǔn)確評估報告，導(dǎo)致甲方損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。患者提交虛假醫(yī)療費用報銷材料，導(dǎo)致甲方多支付費用，患者應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。全文完。2024版醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議1本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.2法定代表人1.3注冊地址1.4聯(lián)系方式2.協(xié)議目的和原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1分擔(dān)費用項目3.2分擔(dān)費用標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.2結(jié)算流程4.3結(jié)算憑證5.費用報銷流程5.1報銷申請5.2審核審批5.3資金撥付6.費用分擔(dān)比例6.1分擔(dān)比例確定6.2特殊情況處理7.保險理賠7.1報銷范圍7.2報銷流程7.3理賠金額計算8.爭議解決8.1爭議解決方式8.2爭議解決程序9.違約責(zé)任9.1違約情形9.2違約責(zé)任承擔(dān)10.協(xié)議變更和解除10.1協(xié)議變更10.2協(xié)議解除11.協(xié)議生效和終止11.1生效條件11.2生效日期11.3終止條件11.4終止日期12.保密條款12.1保密內(nèi)容12.2保密義務(wù)12.3違約責(zé)任13.合同附件14.其他約定事項第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1雙方名稱1.1.1協(xié)議甲方：醫(yī)院1.1.2協(xié)議乙方：保險公司1.2法定代表人1.2.1甲方法定代表人：1.2.2乙方法定代表人：1.3注冊地址1.3.1甲方注冊地址：省市區(qū)路號1.3.2乙方注冊地址：省市區(qū)路號1.4聯(lián)系方式2.協(xié)議目的和原則2.1協(xié)議目的協(xié)議旨在明確甲方為乙方提供醫(yī)療服務(wù)的費用分擔(dān)機制，保障雙方權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。2.2協(xié)議原則2.2.1公平原則：費用分擔(dān)應(yīng)公平合理，兼顧雙方利益。2.2.2誠信原則：雙方應(yīng)遵循誠信原則，履行各自義務(wù)。2.2.3合法原則：費用分擔(dān)應(yīng)遵守國家法律法規(guī)及政策。3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1分擔(dān)費用項目3.1.1乙方在甲方接受診療所發(fā)生的醫(yī)療費用，包括但不限于藥品費、診療費、手術(shù)費、住院費等。3.1.2乙方在甲方接受治療期間的護(hù)理費、營養(yǎng)費等。3.2分擔(dān)費用標(biāo)準(zhǔn)3.2.1甲方按照乙方提供的報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行費用結(jié)算。3.2.2乙方在協(xié)議有效期內(nèi)，按照約定的分擔(dān)比例承擔(dān)相應(yīng)費用。4.醫(yī)療費用結(jié)算方式4.1結(jié)算周期4.1.1結(jié)算周期為每月一次。4.2結(jié)算流程4.2.1乙方在每月結(jié)算周期內(nèi)，向甲方提交費用報銷申請及相關(guān)憑證。4.2.2甲方在收到乙方提交的報銷申請及憑證后，進(jìn)行審核。4.2.3審核通過后，甲方將費用撥付至乙方指定賬戶。4.3結(jié)算憑證4.3.1.1醫(yī)療費用收據(jù)；4.3.1.2診斷證明；4.3.1.3住院證明；4.3.1.4其他相關(guān)證明材料。5.費用報銷流程5.1報銷申請5.1.1乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，及時向甲方提交報銷申請。5.2審核審批5.2.1甲方在收到乙方提交的報銷申請及憑證后，進(jìn)行審核。5.2.2審核通過后，甲方進(jìn)行審批。5.3資金撥付5.3.1審批通過后，甲方將費用撥付至乙方指定賬戶。6.費用分擔(dān)比例6.1分擔(dān)比例確定6.1.1雙方在協(xié)議中約定費用分擔(dān)比例，并按照約定的比例承擔(dān)相應(yīng)費用。6.2特殊情況處理6.2.1如遇特殊情況，雙方可協(xié)商調(diào)整分擔(dān)比例。7.保險理賠7.1報銷范圍7.1.1乙方在甲方接受診療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在保險責(zé)任范圍內(nèi)，乙方可申請保險理賠。7.2報銷流程7.2.1乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，及時向甲方提交報銷申請及相關(guān)憑證。7.2.2甲方在收到乙方提交的報銷申請及憑證后，進(jìn)行審核。7.2.3審核通過后，甲方將費用撥付至乙方指定賬戶，并由乙方向保險公司提交理賠申請。7.3理賠金額計算7.3.1理賠金額按照保險公司規(guī)定的理賠標(biāo)準(zhǔn)和流程計算。8.爭議解決8.1爭議解決方式8.1.1雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議。8.1.2如協(xié)商不成，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。8.2爭議解決程序8.2.1雙方應(yīng)自爭議發(fā)生之日起30日內(nèi)協(xié)商解決。8.2.2如協(xié)商不成，任何一方均可向?qū)Ψ桨l(fā)出書面通知，要求進(jìn)入訴訟程序。9.違約責(zé)任9.1違約情形9.1.1任何一方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)；9.1.2任何一方提供虛假信息或隱瞞重要事實；9.1.3任何一方擅自變更協(xié)議內(nèi)容；9.1.4任何一方違反保密條款。9.2違約責(zé)任承擔(dān)9.2.1違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。9.2.2違約方應(yīng)承擔(dān)因違約行為給對方造成的合理費用，包括但不限于律師費、訴訟費等。10.協(xié)議變更和解除10.1協(xié)議變更10.1.1協(xié)議的任何變更均需雙方書面同意，并簽訂補充協(xié)議。10.2協(xié)議解除10.2.1協(xié)議解除需雙方書面同意，并簽訂解除協(xié)議。10.2.2如一方違約，守約方有權(quán)解除協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)違約責(zé)任。11.協(xié)議生效和終止11.1生效條件11.1.1雙方簽字蓋章后，本協(xié)議自雙方約定的生效日期起生效。11.2生效日期11.2.1本協(xié)議自2024年1月1日起生效。11.3終止條件11.3.1協(xié)議約定的期限屆滿；11.3.2協(xié)議解除；11.3.3雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。11.4終止日期11.4.1本協(xié)議終止日期以雙方簽訂的終止協(xié)議為準(zhǔn)。12.保密條款12.1保密內(nèi)容12.1.1雙方在本協(xié)議項下所知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、經(jīng)營信息等。12.2保密義務(wù)12.2.1雙方對本協(xié)議項下的保密內(nèi)容負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對方同意，不得向任何第三方泄露或使用。12.3違約責(zé)任12.3.1違反保密義務(wù)的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。13.合同附件13.1.1費用分擔(dān)明細(xì)表；13.1.2雙方簽字蓋章的協(xié)議副本。14.其他約定事項14.1本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。14.2本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方介入的概念1.1第三方是指在合同履行過程中，根據(jù)甲乙雙方協(xié)商一致或法律規(guī)定，介入合同關(guān)系，為合同履行提供專業(yè)服務(wù)或協(xié)助的獨立主體。1.2第三方可以是中介機構(gòu)、評估機構(gòu)、審計機構(gòu)、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等。2.第三方介入的范圍2.1第三方介入的范圍包括但不限于：2.1.1協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行合同談判和簽訂；2.1.2提供專業(yè)咨詢和評估服務(wù)；2.1.3協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過程中的爭議；2.1.4協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行合同履行監(jiān)督和評估。3.第三方介入的條件3.1.1雙方書面同意；3.1.2第三方具備相應(yīng)的資質(zhì)和能力；3.1.3第三方的介入不違反法律法規(guī)和本合同約定。4.第三方的責(zé)任限額4.1第三方的責(zé)任限額由甲乙雙方在合同中約定，具體包括：4.1.1第三方因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或履行不符合約定時，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任；4.1.2第三方的責(zé)任限額不得超過合同總金額的一定比例；4.1.3第三方的責(zé)任限額可以分項約定，針對不同責(zé)任承擔(dān)不同限額。5.第三方的責(zé)權(quán)利5.1第三方的權(quán)利：5.1.1第三方有權(quán)根據(jù)本合同約定，收取相應(yīng)的服務(wù)費用；5.1.2第三方有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的協(xié)助和支持；5.1.3第三方有權(quán)根據(jù)合同約定，對甲乙雙方的履約情況進(jìn)行監(jiān)督和評估。5.2第三方的義務(wù)：5.2.1第三方應(yīng)按照合同約定，獨立、客觀、公正地履行職責(zé)；5.2.2第三方應(yīng)保守甲乙雙方的商業(yè)秘密和隱私；5.2.3第三方應(yīng)承擔(dān)因自身原因?qū)е潞贤瑹o法履行或履行不符合約定的責(zé)任。6.第三方與其他各方的劃分說明6.1第三方與甲方的劃分：6.1.1第三方與甲方之間不存在任何利益關(guān)聯(lián)，第三方應(yīng)獨立履行職責(zé)；6.1.2第三方應(yīng)向甲方報告其履行職責(zé)的情況。6.2第三方與乙方的劃分：6.2.1第三方與乙方之間不存在任何利益關(guān)聯(lián)，第三方應(yīng)獨立履行職責(zé)；6.2.2第三方應(yīng)向乙方報告其履行職責(zé)的情況。6.3第三方與甲乙雙方的劃分：6.3.1第三方應(yīng)維護(hù)甲乙雙方的合法權(quán)益，不得損害甲乙雙方的利益；6.3.2第三方在履行職責(zé)過程中，如發(fā)現(xiàn)甲乙雙方存在爭議，應(yīng)協(xié)助雙方協(xié)商解決。7.第三方介入的程序7.1.1雙方協(xié)商確定第三方；7.1.2第三方與雙方簽訂服務(wù)協(xié)議；7.1.3第三方開始履行職責(zé)；7.1.4第三方完成職責(zé)后，向雙方提交報告。8.第三方介入的費用承擔(dān)8.1第三方介入的費用由甲乙雙方按照合同約定承擔(dān)；8.2若第三方介入導(dǎo)致合同履行成本增加，增加的費用由責(zé)任方承擔(dān)。9.第三方介入的終止9.1.1合同履行完畢；9.1.2雙方協(xié)商一致終止第三方介入；9.1.3第三方履行完畢其職責(zé)。9.2第三方介入終止后，第三方應(yīng)向甲乙雙方提交最終報告，并辦理相關(guān)手續(xù)。第三部分：其他補充性說明和解釋說明一：附件列表：1.費用分擔(dān)明細(xì)表要求：詳細(xì)列明甲乙雙方在協(xié)議有效期內(nèi)各自承擔(dān)的費用項目、金額及比例。說明：該附件用于雙方核對費用分擔(dān)情況，確保雙方權(quán)益。2.雙方簽字蓋章的協(xié)議副本要求：雙方各執(zhí)一份協(xié)議副本，確保協(xié)議內(nèi)容一致。說明：該附件用于證明雙方已簽訂協(xié)議，具有法律效力。3.第三方服務(wù)協(xié)議要求：明確第三方介入的具體服務(wù)內(nèi)容、費用、責(zé)任等。說明：該附件用于規(guī)范第三方介入的行為，保障雙方權(quán)益。4.費用報銷申請表要求：詳細(xì)填寫報銷費用項目、金額、事由等信息。說明：該附件用于申請報銷費用，便于甲方審核。5.醫(yī)療費用收據(jù)要求：真實、完整、合法的醫(yī)療費用收據(jù)。說明：該附件作為報銷費用的憑證。6.診斷證明要求：由醫(yī)療機構(gòu)出具的正式診斷證明。說明：該附件用于證明患者病情及治療情況。7.住院證明要求：由醫(yī)療機構(gòu)出具的住院證明。說明：該附件用于證明患者住院治療情況。8.其他相關(guān)證明材料要求：根據(jù)實際情況提供的其他相關(guān)證明材料。說明：該附件用于補充證明患者治療費用及情況的材料。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：1.甲乙雙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。示例：甲方未按照協(xié)議約定支付醫(yī)療費用，乙方有權(quán)要求甲方支付逾期付款的利息。2.提供虛假信息或隱瞞重要事實責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例：乙方在報銷過程中提供虛假醫(yī)療費用收據(jù)，甲方有權(quán)要求乙方退還相應(yīng)費用。3.擅自變更協(xié)議內(nèi)容責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。示例：甲方未經(jīng)乙方同意，擅自變更協(xié)議中的費用分擔(dān)比例。4.違反保密條款責(zé)任認(rèn)定：違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償對方因此遭受的損失。示例：乙方泄露甲方商業(yè)秘密，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。5.第三方違約責(zé)任認(rèn)定：第三方違約時，甲乙雙方應(yīng)依據(jù)第三方服務(wù)協(xié)議追究第三方責(zé)任。示例：第三方在履行職責(zé)過程中出現(xiàn)重大失誤，導(dǎo)致甲方遭受損失，甲方有權(quán)要求第三方賠償損失。6.協(xié)議解除責(zé)任認(rèn)定：協(xié)議解除后，違約方應(yīng)承擔(dān)由此給對方造成的直接經(jīng)濟(jì)損失。示例：協(xié)議解除后，甲方未按照約定支付剩余費用，乙方有權(quán)要求甲方支付。全文完。2024版醫(yī)療費用分擔(dān)協(xié)議2本合同目錄一覽1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方基本信息1.2協(xié)議乙方基本信息2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的2.2協(xié)議原則3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用定義3.2分擔(dān)范圍界定3.3除外責(zé)任4.分擔(dān)比例及計算方法4.1分擔(dān)比例4.2計算方法5.醫(yī)療費用結(jié)算流程5.1結(jié)算時間5.2結(jié)算方式5.3結(jié)算資料要求6.保險理賠與費用報銷6.1保險理賠流程6.2費用報銷流程7.信息保密與隱私保護(hù)7.1信息保密7.2隱私保護(hù)8.違約責(zé)任與爭議解決8.1違約責(zé)任8.2爭議解決方式9.協(xié)議生效、變更與終止9.1協(xié)議生效9.2協(xié)議變更9.3協(xié)議終止10.其他約定事項10.1協(xié)議附件10.2協(xié)議補充11.協(xié)議解釋12.協(xié)議份數(shù)13.協(xié)議簽署13.1簽署時間13.2簽署地點13.3簽署人14.協(xié)議附件第一部分：合同如下：1.協(xié)議雙方基本信息1.1協(xié)議甲方基本信息甲方名稱：_________________甲方住所：_________________甲方法定代表人：____________甲方聯(lián)系方式：______________1.2協(xié)議乙方基本信息乙方名稱：_________________乙方住所：_________________乙方法定代表人：____________乙方聯(lián)系方式：______________2.協(xié)議目的與原則2.1協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方與乙方在醫(yī)療費用分擔(dān)方面的權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)療費用的合理分擔(dān)，提高醫(yī)療資源的有效利用。2.2協(xié)議原則（1）公平合理原則；（2）自愿協(xié)商原則；（3）誠實信用原則；（4）合法合規(guī)原則。3.醫(yī)療費用分擔(dān)范圍3.1醫(yī)療費用定義本協(xié)議所指的醫(yī)療費用，包括但不限于住院費、檢查費、治療費、藥品費、手術(shù)費等。3.2分擔(dān)范圍界定（1）甲方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用：根據(jù)國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，由甲方承擔(dān)的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用；（2）乙方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用：除甲方負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用外，超出部分由乙方承擔(dān)。3.3除外責(zé)任（1）因甲方故意或重大過失造成的醫(yī)療事故；（2）因乙方故意或重大過失導(dǎo)致的醫(yī)療損害；（3）因不可抗力造成的醫(yī)療費用。4.分擔(dān)比例及計算方法4.1分擔(dān)比例（1）甲方承擔(dān)比例：根據(jù)國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，甲方承擔(dān)基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費用的比例；（2）乙方承擔(dān)比例：超出基本醫(yī)療保險范圍外的費用，由乙方承擔(dān)的比例。4.2計算方法（1）甲方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用：根據(jù)甲方實際發(fā)生的醫(yī)療費用，按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定的比例計算；（2）乙方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用：根據(jù)甲方實際發(fā)生的醫(yī)療費用，超出基本醫(yī)療保險范圍的部分，按照本協(xié)議約定的比例計算。5.醫(yī)療費用結(jié)算流程5.1結(jié)算時間甲方應(yīng)在收到乙方提供的醫(yī)療費用結(jié)算資料后15個工作日內(nèi)完成結(jié)算。5.2結(jié)算方式（1）銀行轉(zhuǎn)賬；（2）現(xiàn)金支付。5.3結(jié)算資料要求（1）醫(yī)療費用結(jié)算單；（2）醫(yī)療費用明細(xì)；（3）相關(guān)醫(yī)療證明材料。6.保險理賠與費用報銷6.1保險理賠流程（1）乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，應(yīng)及時向保險公司報案；（2）乙方提供相關(guān)理賠材料，保險公司審核后，按照合同約定進(jìn)行理賠。6.2費用報銷流程（1）乙方在發(fā)生醫(yī)療費用后，應(yīng)及時向甲方提出報銷申請；（2）甲方審核乙方提供的報銷材料，確認(rèn)無誤后，在規(guī)定時間內(nèi)予以報銷。8.違約責(zé)任與爭議解決8.1違約責(zé)任（1）任何一方未按照本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向守約方支付違約金；（2）因一方違約導(dǎo)致協(xié)議解除的，違約方應(yīng)賠償守約方因此遭受的損失；（3）如違約行為給對方造成損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。8.2爭議解決方式（1）協(xié)議雙方應(yīng)友好協(xié)商解決爭議；（2）協(xié)商不成時，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。9.協(xié)議生效、變更與終止9.1協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。9.2協(xié)議變更（1）協(xié)議任何一方提出變更本協(xié)議內(nèi)容，應(yīng)書面通知對方，經(jīng)雙方協(xié)商一致并簽訂書面變更協(xié)議后生效；（2）未經(jīng)雙方書面同意，任何一方不得擅自變更本協(xié)議。9.3協(xié)議終止（1）本協(xié)議約定的期限屆滿；（2）協(xié)議雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；（3）因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行；（4）協(xié)議約定的其他終止情形。10.其他約定事項10.1協(xié)議附件（1）醫(yī)療費用分擔(dān)明細(xì)表；（2）醫(yī)療費用結(jié)算清單；（3）協(xié)議雙方確認(rèn)的其他相關(guān)文件。10.2協(xié)議補充本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。11.協(xié)議解釋本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。12.協(xié)議份數(shù)本協(xié)議一式______份，甲乙雙方各執(zhí)______份，具有同等法律效力。13.協(xié)議簽署13.1簽署時間本協(xié)議于____年____月____日簽署。13.2簽署地點本協(xié)議簽署地點為____。13.3簽署人甲方代表（簽字）：____________乙方代表（簽字）：____________14.協(xié)議附件14.1附件一：醫(yī)療費用分擔(dān)明細(xì)表14.2附件二：醫(yī)療費用結(jié)算清單14.3附件三：其他相關(guān)文件第二部分：第三方介入后的修正15.第三方介入15.1第三方定義本協(xié)議所指的第三方，是指除甲方、乙方之外的，參與本協(xié)議履行過程中的任何個人、法人或其他組織，包括但不限于中介機構(gòu)、咨詢機構(gòu)、審計機構(gòu)、保險公司等。15.2第三方介入目的第三方介入的目的是為了協(xié)助協(xié)議雙方的履行，提高效率，確保合同目的的實現(xiàn)。15.3第三方介入方式（1）中介方：為協(xié)議雙方提供信息交流、談判協(xié)調(diào)、合同簽訂等服務(wù)；（2）咨詢方：為協(xié)議雙方提供專業(yè)咨詢、風(fēng)險評估、解決方案等服務(wù)；（3）審計方：對協(xié)議雙方履行合同情況進(jìn)行審計，確保合同履行的真實性、合規(guī)性；（4）保險公司：為協(xié)議雙方提供保險保障，降低風(fēng)險。16.甲乙方與第三方的關(guān)系16.1甲乙方與第三方之間不存在直接的合同關(guān)系，第三方僅作為協(xié)助協(xié)議雙方履行合同的角色出現(xiàn)。16.2第三方在履行職責(zé)過程中，應(yīng)遵守法律法規(guī)和本協(xié)議的約定。17.第三方