椎管內麻醉操作規(guī)范

將局麻藥注入椎管內的不同腔隙，使脊神經根或脊神經產生傳導阻滯，到達相應區(qū)域的麻醉蛛網膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯骶管阻滯一、禁忌癥絕對禁忌癥①患者拒絕或不合作者②穿刺部位感染③未糾正的低血容量④凝血功能異常⑤脊柱外或解剖結構異常⑥中樞神經系統(tǒng)疾病相對禁忌癥：①菌血癥②神經系統(tǒng)疾病(多發(fā)性硬化癥)③應用小劑量肝素二、術前訪視(3)追問患者是否有脊柱病病史，了解可能遇到的困難或疾病，還應記錄既往的神經病變。和麻醉藥，若阻滯失敗或手術時間延長、手術超出預想范圍，可能改用全身麻醉。穿刺有側臥位及坐位，臨床上主要采用側臥位。側臥位：取左側或右側臥，雙手抱膝，大腿貼近腹壁，頭盡量向胸部屈曲，使腰背部向后形成弧形，棘突間隙張開，便于操作。坐位：臀部與手術臺邊緣相齊，兩足踏與凳上，雙手置膝，頭下垂，使腰背部向后弓出。穿刺點應根據(jù)手術部位選定，一般支配范圍中央的相應棘突間隙：直入法：用左手拇指、食兩指固定穿刺點皮膚，將穿刺針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針針尖稍向頭側作緩慢刺入。旁入法：于棘突間隙中點旁開1.5cm處做好局部浸潤。穿刺針于皮膚成75°角，進針方向頸部明顯突出的棘突為頸下棘突兩側肩胛崗聯(lián)線交于T3棘突兩側肩胛下角聯(lián)線交于T7棘突兩側骼嵴最高點聯(lián)線交于L4棘突或L3-4棘突間隙六、麻醉前準備1.按照手術麻醉見準備工作常規(guī)準備吸引器、麻醉機、呼吸回路、全套氣管插管工具以及搶救的應急藥物，打開并檢查穿刺包內的穿刺用品是否齊全。2.患者入室后與患者親切交談，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況、睡眠質量，消除其顧慮和緊張。3.進行生命體征監(jiān)測，包括心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度等，開始麻醉記錄。4.建立靜脈通路后進行椎管內穿刺。七、硬膜外阻滯(一)穿刺步驟：1.麻醉醫(yī)生和手術室護士共同協(xié)助患者擺好穿刺體位。2.根據(jù)手術部位確定穿刺點，摸好間隙于穿刺點用指甲輕輕壓個痕跡。3.穿戴無菌手套(注意無菌原則),抽取穿刺所需要的藥品和生理鹽水等，將穿刺用品擺放整齊。4.選用恰當?shù)南疽哼M行大面積皮膚消毒，謹防消毒液沾染穿刺用具，以避免潛在神經毒性作用。5.抽取5ml1%利多卡因，于穿刺點做皮內、皮下和脊間韌帶逐層浸潤。6.破皮針破皮。7.用左手拇指、示指固定穿刺點皮膚將硬膜外針在棘突間隙中點與病人背部垂直進針。依次進入脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶。穿刺時仔細體會針尖阻力變化。8.確定進入硬膜外腔后，測量硬膜腔指皮膚的距離，導管進入硬膜外腔3-5cm。然后邊拔針邊固定導管，直至將針退出皮膚。9.拔針過程中不要隨意改變針尖的斜口方向，以防割斷導管。10.拔出針后，調整導管的長度，接上連接器和注射器回抽無血或腦脊液，注入少許生理鹽水無阻力后固定導管。(二)椎管內穿刺途徑：皮膚→皮下→脊上韌帶→脊間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→蛛網膜下腔(三)穿刺成功的指征：(1)突破感和阻力檢測(阻力消失法)(3)其他輔助實驗1、氣泡外溢2、回抽試驗3、正壓氣囊試驗4、毛細血管波動5、插管試驗6、試驗用藥(四)注如試驗量：穿刺成功后經穿刺針(單次硬膜外阻滯)或導管(連續(xù)硬膜外阻滯)注入3-4ml局麻藥(含腎上腺素1:2000000)。若意外進入血管，由于腎上腺素作用，會出現(xiàn)心率增快、血壓升高；此時應選擇其他間隙重新置管。若意外進入蛛網膜下腔，則很快出現(xiàn)脊神經阻滯征象，應停(五)測試麻醉平面：5分鐘后，一針刺法或涼的酒精棉簽測定皮膚感覺平面(單次硬膜外阻滯可在給完用藥量后再測試平面),以確定麻醉平面。(六)注入局麻藥根據(jù)患者的病理狀態(tài)及手術部位決定用藥總量。注藥時速度要慢，每隔3-4分注入3-5ml,(七)注意事項1、麻醉穿刺過程中嚴格遵守無菌操作。2、每次操作或給藥前均應回抽，確保硬膜外導管(穿刺針)位于硬膜外間隙。3、手術完畢后除術后硬膜外鎮(zhèn)痛外均應拔除硬膜外導管，切記暴應重新擺回穿刺體位輕柔拔出。九、蛛網膜下腔阻滯麻醉常規(guī)適應癥下腹部、盆腔、會陰及下肢手術。禁忌癥1、敗血癥或穿刺部位局部有感染2、脊柱畸形或脊柱局部腫瘤3、嚴重出血或休克4、嚴重呼吸功能不全5、嚴重高血壓合并冠心病6、重度貧血7、病人不能配合或拒絕者8、出血傾向或抗凝治療中9、有中樞神經系統(tǒng)疾病患者10、腹內巨大腫瘤及腹水者(1)麻醉前用藥：苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射(或口服安定10mg),阿托品0.5mg肌肉注射。洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均應滅菌處理。(3)麻醉用藥：(重比重溶液)藥名計量(mg)濃度(%)配置法普魯卡因地卡因1%地卡因1ml葡萄糖麻黃素3%麻黃素1ml利多卡因布比卡因0.75%布比卡因(1)患者體位：一般側臥位或坐位(鞍區(qū)麻醉)。頭后部墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。(2)穿刺部位與消毒范圍：選擇L2-3或L3-4間隙進行穿刺，穿刺前需嚴格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第2骶椎，兩側至腋后線，消毒后鋪洞巾。(3)穿刺技術：①直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以0.5%-1%普魯卡因或利多卡因溶液注入皮丘及皮下浸潤麻醉，腰椎穿刺刺入方向應保持水品，針尖稍向頭側，緩緩刺入并從阻力變化體會層次，當突破黃韌帶時阻力突然消失，即所謂“落空感”。繼續(xù)進針可將硬脊膜及蛛網膜一并穿破，并進入蛛網膜下腔。②側入法：在棘突間隙中點外1.5cm處注入局麻皮丘，層次針經皮丘向中線傾斜，約與匍匐成75°角，對準脊間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而到達蛛網膜下腔。見腦脊液流出將腰麻液在10-30內注入，把穿刺針同注射器一起拔出。(4)麻醉平面的調節(jié)：麻醉平面的調節(jié)是將麻醉藥注入蛛網膜下腔后，在極短時間內，使麻醉平面局限在手術所需要的范圍內，從而避免患者過多的生理紊亂。麻醉平面的調節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時體位、注藥時針尖斜口的方向、注藥時間以及注藥后體位的變化和保持體位的時間等因素間相互制約關系。麻醉結束時應記錄上因素，以便不斷總結提高。2、穿刺點應在L2以下，常選用L2-3、L3-4或L4-5間隙。3、當硬膜外穿刺針進入硬膜外腔后，取脊麻針經硬膜外穿刺針內向前推進，至出現(xiàn)穿破硬膜的落空感。拔出脊麻針芯，見腦脊液順暢流出，即可證實。4、將脊麻藥注入蛛網膜下腔，然后拔出脊麻針，按標準方法經硬膜外穿刺針置入導管。6、隨手術時間延長可經硬膜外導管繼續(xù)給藥。給藥注意事項同硬膜外阻滯。十一、骶管阻滯1、骶管阻滯是經骶裂孔穿刺，將局麻藥于骶管腔以阻滯骶脊神經。2、穿刺體位：側臥位：腰背部盡量向后弓曲，雙膝曲向腹部俯臥位：髖部需墊厚枕以抬高骨盆，暴露骶部3、骶裂孔和骶角時骶管穿刺點的重要解剖標志，其定位方法：,摸清尾骨尖，延中線向頭方向摸至4cm處(成人),可觸及一個有彈性的凹陷，即為骶裂孔，在孔旁的兩側可觸及到蠶豆的骨性隆起，為骶角。量骶角聯(lián)線的中點，即為穿刺點。4、準備工作同硬膜外阻滯。5、