鎮(zhèn)痛藥Analgesics第十五章講解

鎮(zhèn)痛藥

Analgesics第十五章1內(nèi)容

第一節(jié)阿片生物堿類藥第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥第三節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥2目標(biāo)1、掌握嗎啡的藥理作用、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)注意事項(xiàng)；2、掌握哌替啶體內(nèi)過程與藥理作用的特點(diǎn)、臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)；3、熟悉其他鎮(zhèn)痛藥；4、熟悉阿片生物堿類的作用機(jī)制。

是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦感覺，常伴有不愉快的情緒甚或心血管和呼吸方面的變化。它既是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制，提醒機(jī)體避開或處理傷害，也是臨床許多疾病的常見癥狀.疼痛(pain)概述

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劇烈疼痛不僅給患者帶來痛苦和緊張不安等情緒反應(yīng)，還可引起機(jī)體生理功能紊亂，甚至誘發(fā)休克。

控制疼痛是臨床藥物治療的主要目的之一。5體表的急性劇烈的疼痛。尖銳而定位清楚，刺激時(shí)立即發(fā)生，撤除刺激立即消失。疼痛分類深部肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟的慢性隱痛定位不明確，發(fā)生較慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)?？焱翠J痛絞痛內(nèi)臟平滑肌的痙攣慢痛鈍痛6與疼痛產(chǎn)生有關(guān)的物質(zhì)

神經(jīng)遞質(zhì)類（5-HT、組胺、ACh）

激肽類（緩激肽、賴氨酰緩激肽）

代謝產(chǎn)物（ATP、ADP、H+、K+）

前列腺素類（PGE2）

辣椒素（Capsaicin）

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因?yàn)樘弁吹男再|(zhì)和部位是很多疾病的重要表現(xiàn)和診斷依據(jù)，在診斷未明時(shí)，不宜輕易使用鎮(zhèn)痛藥，以免掩蓋病情，貽誤診斷和治療。疼痛的臨床意義8是一類在不影響意識(shí)和其它感覺的情況下，能選擇性地緩解或消除疼痛及伴有的不愉快情緒（恐懼、緊張、不安等）的藥物。鎮(zhèn)痛藥按其作用機(jī)制、緩解疼痛的強(qiáng)度和臨床用途可以分為兩大類。鎮(zhèn)痛藥（Analgesics)9第一類:主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、緩解疼痛的作用較強(qiáng)，用于劇痛的藥物，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其它感覺不受影響，但能成癮，這類鎮(zhèn)痛藥稱為麻醉性鎮(zhèn)痛藥,屬本章敘述范圍。第二類:作用部位不在中樞，緩解疼痛作用較弱，多用于鈍痛（如頭痛、牙痛等），同時(shí)具有解熱、抗炎作用—屬第十六章內(nèi)容。

除此以外，還有緩解內(nèi)臟絞痛的解痙藥、局部麻醉藥、全身麻醉藥都有緩解疼痛的作用。10鎮(zhèn)痛機(jī)制（難點(diǎn)釋疑）痛感覺感覺神經(jīng)末梢刺激釋放相應(yīng)受體痛覺沖動(dòng)中樞疼痛傳遞致痛物質(zhì)SP+腦啡肽神經(jīng)元腦啡肽阿片受體釋放+減少抗痛系統(tǒng)1112最早使用的鎮(zhèn)痛藥來自罌粟蒴果漿汁的干燥物阿片，1806年，德國(guó)藥師Sertüner提純出嗎啡1832年，Robiquet發(fā)現(xiàn)甲基嗎啡（可待因），1874年，二乙酰嗎啡（海洛因）合成，第二次世界大戰(zhàn)前后合成了哌替啶、美沙酮等一系列具有嗎啡樣作用的藥物，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，用于各種原因引起的急、慢性疼痛。鎮(zhèn)痛藥發(fā)展簡(jiǎn)史13國(guó)際三大公約：《1961年麻醉品單一公約》《1971年精神藥物公約》《1988年聯(lián)合國(guó)禁止非法販運(yùn)麻醉藥品和精神藥物公約》國(guó)內(nèi)二大法規(guī)：《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《麻醉藥品與精神藥品管理?xiàng)l例》麻醉藥品的管理和使用14嗎啡（Morphine)第一節(jié)阿片類Papaversomniferum

罌粟15Thebeautiful、terribleanduseful

flower1617虞美人【體內(nèi)過程】首過消除明顯，注射給藥；血腦屏障，胎盤屏障；少量經(jīng)乳汁排泄。19

【藥理作用】機(jī)制

作用于CNS，阿片受體激動(dòng)劑1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、心血管系統(tǒng)3、興奮內(nèi)臟平滑肌4、其他201、CNS系統(tǒng)⑴鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜

嗎啡選擇性激活中樞的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用。對(duì)多種疼痛有效（對(duì)鈍痛的作用>銳痛）。

也能改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)（鎮(zhèn)靜），并可伴有欣快感。21播放《拯救大兵瑞恩》電影片段，展示戰(zhàn)地軍醫(yī)給受傷士兵注射嗎啡緩解疼痛。⑵抑制呼吸治療量嗎啡可使呼吸頻率減慢，潮氣量降低；劑量增大，抑制作用增強(qiáng)。急性中毒時(shí)呼吸頻率可減至3-4次/分，最后呼吸停止，這是嗎啡急性中毒致死的主要原因。24⑶鎮(zhèn)咳

直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)咳作用。25思考：?jiǎn)岱仁欠窨梢宰鳛殒?zhèn)咳藥使用？⑷縮瞳中毒時(shí)瞳孔縮小，針尖樣為其中毒特征。(5)其它興奮延腦CTZ→惡心、嘔吐。抑制丘腦下部釋放:促性腺釋放激素促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子26⑴擴(kuò)張阻力血管及容量血管，有時(shí)引起體位性低血壓。這與嗎啡抑制延腦血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放和擴(kuò)張外周血管等作用有關(guān)。(2)間接擴(kuò)張腦血管而使顱內(nèi)壓升高，主要由于呼吸抑制，CO2潴留使腦血管擴(kuò)張的結(jié)果。顱腦損傷，顱內(nèi)壓升高者禁用。2、心血管系統(tǒng)27胃腸平滑肌:肌張力↑,推進(jìn)性蠕動(dòng)↓,→便秘/止瀉。膽道奧狄括約肌：膽道排空↓→上腹部不適→膽絞痛。

支氣管平滑?。褐夤芟颊呒胺喂δ懿蝗呓?。膀胱括約肌：

→排尿困難，尿潴留。子宮：對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程。3、興奮平滑肌28提示：膽絞痛時(shí)合用阿托品。分娩禁用抑制免疫系統(tǒng)和HIV誘導(dǎo)的免疫反應(yīng)。4、其它29用于各種原因的疼痛;因易成癮，一般僅用于其它鎮(zhèn)痛藥無效急性銳痛，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)后傷口痛、骨折、晚期腫瘤等；對(duì)心肌梗塞性心前區(qū)劇痛（血壓正常者）也有效；對(duì)膽、腎絞痛須配合使用解痙藥。特點(diǎn)：作用強(qiáng)、中樞性鎮(zhèn)痛作用，但易產(chǎn)生依賴性?！九R床應(yīng)用】1、鎮(zhèn)痛30治療膽絞痛宜選用()嗎啡+哌替啶A嗎啡+阿司匹林B哌替啶+阿司匹林C哌替啶+阿托品D哌替啶+對(duì)乙酰氨基酚E提交單選題10分心源性哮喘系急性左心衰竭引起的肺水腫，需綜合治療，除強(qiáng)心、利尿、給氧外，靜注嗎啡可產(chǎn)生良好效果。原因:

①嗎啡擴(kuò)張血管，減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。②鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒。③抑制呼吸，降低呼吸中樞對(duì)二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。2.心源性哮喘輔助治療32333、止瀉

阿片酊或復(fù)方樟腦酊-單純性腹瀉。341、治療量:產(chǎn)生惡心、嘔吐、便秘等。2、用量過大，急性中毒:表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、給納洛酮-阿片受體拮抗藥。

【不良反應(yīng)】353、耐受性及成癮性。一旦成癮，停藥出現(xiàn)戒斷癥狀：興奮、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識(shí)喪失等。36虎門銷煙【禁忌癥】顱腦外傷致顱內(nèi)高壓、肺心病、支氣管哮喘、不明原因的疼痛、肝功能嚴(yán)重減退、分娩、哺乳期禁用。38可待因（Codeine)作用與嗎啡相似，但強(qiáng)度較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／10左右。鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1／4左右。用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。---------甲基嗎啡39第二節(jié)人工合成鎮(zhèn)痛藥哌替啶（pethidine)（度冷丁、麥啶）【體內(nèi)過程】注射給藥可通過血腦屏障與胎盤屏障代謝物有中樞興奮性401、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。（鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1／7－1／10）2、沒有便秘，也無止瀉作用。3、對(duì)妊娠末期子宮不對(duì)抗催產(chǎn)素的作用。不延長(zhǎng)產(chǎn)程。4、可引起體位性低血壓，腦內(nèi)壓升高?！舅幚碜饔谩吭谥袠袩o鎮(zhèn)咳作用41①鎮(zhèn)痛替代嗎啡用于各種劇痛（創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥）絞痛（與解痙藥合用）分娩痛（產(chǎn)前２～４ｈ不用）②心源性哮喘和肺水腫③麻醉前給藥鎮(zhèn)靜、誘導(dǎo)麻醉④人工冬眠（與氯丙嗪、異丙嗪合用）【臨床應(yīng)用】421、治療量-----副反應(yīng)2、長(zhǎng)期-----依賴性與耐受性2、大劑量-----急性中毒:瞳孔放大、昏迷、呼吸抑制，納洛酮+抗驚厥藥。

【不良反應(yīng)】43芬太尼（強(qiáng)短效鎮(zhèn)痛藥）舒芬太尼美沙酮阿法羅定同類藥物44海洛因成癮的脫毒治療共同特點(diǎn)：1）大多數(shù)具有部分激動(dòng)劑特點(diǎn)2）有些藥物對(duì)某些受體亞型是激動(dòng)劑而對(duì)另外一些亞型這是拮抗劑。3)本類藥物以鎮(zhèn)痛作用為主，依賴性較小，呼吸抑制作用較弱，戒斷癥狀輕。阿片受體部分激動(dòng)劑45非麻醉藥品

第三節(jié)其他鎮(zhèn)痛藥羅通定--延胡索乙素的左旋體有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用。可能通過促進(jìn)腦啡肽和內(nèi)啡肽的合成和釋放有關(guān)。對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。（非麻醉藥品）46曲馬多--中、重度急慢性疼痛布桂嗪--偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、晚期癌痛等一類精神藥品屬于阿片受體激動(dòng)藥的是()阿托品A哌替啶B納洛酮C羅通定D阿司匹林E提交單選題10分阿片受體阻斷藥------納洛酮對(duì)各型阿片受體都有競(jìng)爭(zhēng)性阻斷作用；治療阿片類藥物中毒：解救呼吸抑制和中樞抑制診斷吸毒成癮：可誘發(fā)戒斷癥狀試用于酒精中毒、休克的治療、腦脊髓損傷等同類藥：納曲酮49小結(jié)1、嗎啡在中樞有哪些藥理作用？2、嗎啡的主要臨床應(yīng)用？3、嗎啡在臨床鎮(zhèn)痛時(shí)需要注意什么？4、杜冷丁與嗎啡比較在體內(nèi)過程、藥理作用、臨床應(yīng)用方面有哪些特點(diǎn)？5、羅痛定是否有成癮性？50Seeyou51