門診病歷檔案管理制度

門診病歷檔案管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本規(guī)章制度的目的是為了規(guī)范和加強醫(yī)院門診病歷檔案的管理，確保病歷檔案的完整、準(zhǔn)確、安全和可追溯性。本制度依據(jù)國家有關(guān)文件、法律、法規(guī)，結(jié)合本醫(yī)院實際情況訂立。第二條適用范圍本規(guī)章制度適用于本醫(yī)院門診病歷檔案管理的全部工作人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、檔案管理員等。第三條定義門診病歷：指患者在就診過程中產(chǎn)生的各項醫(yī)療文件，包含病歷、檢查報告、化驗單、治療方案等。門診病歷檔案：指存放門診病歷的檔案，包含紙質(zhì)檔案和電子檔案。檔案管理員：指負(fù)責(zé)門診病歷檔案管理工作的人員。第二章檔案管理流程第四條患者就診流程患者來院掛號時，由掛號員向患者索取身份證件，并記錄患者基本信息。患者掛號后，由醫(yī)生進(jìn)行診斷和治療，并依據(jù)患者情況填寫相應(yīng)的醫(yī)療文件。醫(yī)生依照就診次序，將填寫完整的醫(yī)療文件送至檔案室。檔案管理員依據(jù)醫(yī)生送來的醫(yī)療文件，依照日期和患者姓名歸檔，并記錄檔案號。第五條電子檔案管理醫(yī)院建立電子病歷系統(tǒng)，對門診病歷進(jìn)行電子化管理。電子病歷系統(tǒng)僅限醫(yī)生和相關(guān)工作人員操作，確保病歷信息的安全和保密性。醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中填寫病歷和相關(guān)醫(yī)療文件，嚴(yán)禁刪除或竄改已保管的病歷信息。醫(yī)院要定期對電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行備份和維護(hù)，確保系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)的安全性。第六條紙質(zhì)檔案管理醫(yī)院要建立門診病歷檔案室，設(shè)立特地的存放紙質(zhì)檔案的柜子和架子，并保持環(huán)境乾凈和通風(fēng)。檔案管理員要依照病歷號和日期的次序，將紙質(zhì)檔案進(jìn)行歸檔和存放，確保檔案的完整和有序。醫(yī)生在填寫紙質(zhì)病歷時，要使用規(guī)定的書寫工具，確保字跡清楚可辨。紙質(zhì)檔案禁止私自拆閱或外借，必需經(jīng)過檔案管理員的審批和記錄。第三章檔案查閱和借閱第七條檔案查閱醫(yī)生在診斷和治療過程中，有權(quán)查閱和引用患者的病歷檔案。檔案管理員在收到醫(yī)生的查閱申請后，要核實醫(yī)生的身份，并在規(guī)定時間內(nèi)供應(yīng)相應(yīng)的檔案。檔案查閱結(jié)束后，醫(yī)生要在檔案查閱記錄本上簽字確認(rèn)，并將檔案歸還給檔案管理員。第八條檔案借閱除醫(yī)生外，其他工作人員不得隨便借閱患者病歷檔案。醫(yī)生需要借閱病歷檔案時，應(yīng)填寫借閱申請表，并說明借閱的目的和期限。檔案管理員收到借閱申請后，要核實醫(yī)生的身份，并依據(jù)申請的目的和期限決議是否批準(zhǔn)借閱。借閱期限一般不超出三天，如需延期，需提出申請并經(jīng)過檔案管理員的批準(zhǔn)。醫(yī)生在借閱期間要保管好病歷檔案，不得私自帶走或外借給其他人。第四章檔案保管和銷毀第九條檔案保管檔案室必需保持乾凈和通風(fēng)，防止?jié)駳夂拖x蟻侵害。檔案管理員要定期對紙質(zhì)檔案進(jìn)行檢查和整理，確保檔案的完整和可追溯性。電子病歷系統(tǒng)的管理人員要定期備份和維護(hù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的安全和可恢復(fù)性。第十條檔案銷毀檔案室要建立檔案銷毀的清單，并進(jìn)行備案和審核。檔案銷毀需經(jīng)過檔案管理員的申請和醫(yī)院相關(guān)部門的批準(zhǔn)。銷毀的紙質(zhì)檔案要采用特地的銷毀方式，確保病歷信息的無法恢復(fù)。銷毀的電子病歷要采用安全的方式進(jìn)行刪除和銷毀，確保數(shù)據(jù)的完全清除。第五章法律責(zé)任第十一條違紀(jì)違法行為對醫(yī)生私自竄改、刪除或泄露患者病歷信息的，要追究相應(yīng)的法律責(zé)任，包含但不限于紀(jì)律處分和刑事追責(zé)。對檔案管理員私自拆閱、外借或丟失患者病歷檔案的，要追究相應(yīng)的法律責(zé)任，包含但不限于紀(jì)律處分和刑事追責(zé)。第十二條其他責(zé)任醫(yī)院對病歷檔案的完整和準(zhǔn)確性承當(dāng)監(jiān)督責(zé)任，對發(fā)現(xiàn)檔案管理漏洞和問題的，要及時采取措施予以矯正。醫(yī)院要定期開展病歷檔案管理的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的檔案管理水平。第六章附則第十三條本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部。第十四條本制度自頒布之日起執(zhí)行。如有修改，請經(jīng)過相關(guān)部門審核后重新頒布。第十五條本