醫(yī)院質(zhì)控工作方案

1、醫(yī)院質(zhì)量控制工作計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心。高質(zhì)量的醫(yī)療將不可避免地產(chǎn)生良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。為確保我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中持續(xù)和諧發(fā)展，為正確有效實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理體系和規(guī)范，特制定全過(guò)程醫(yī)療質(zhì)量控制計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想(一)、實(shí)施全面質(zhì)量管理和全面質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到患者出院的全過(guò)程質(zhì)量控制流程和全過(guò)程質(zhì)量管理體系，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)。明確質(zhì)量?jī)?nèi)容，并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作中，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，并與部門目標(biāo)責(zé)任制相結(jié)合，確保質(zhì)量控制措施的實(shí)施。(2)依據(jù)各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，不斷修訂和完善質(zhì)量評(píng)估體系和標(biāo)準(zhǔn)。(3)加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度、病

2、例討論制度等各種醫(yī)療核心制度的實(shí)施。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的核心體系將最大限度地引導(dǎo)每一位醫(yī)務(wù)人員的個(gè)體醫(yī)療行為達(dá)到正確的診療方案。二、管理制度：整個(gè)醫(yī)療質(zhì)量控制體系分為三個(gè)層次：各醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的自我管理。各職能部門實(shí)施質(zhì)量控制組織的三級(jí)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督職能。三、部門質(zhì)量控制小組的職責(zé)如下：(1)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他相關(guān)人員3-5人組成。(2)、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)，制定和修訂科室疾病診療常規(guī)、用藥標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，責(zé)任到個(gè)人，績(jī)效工資掛鉤。定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)按時(shí)參加醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室會(huì)議

3、，反映問題。收集與本科相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問題并提出糾正措施。四、加強(qiáng)個(gè)人管理是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量控制的動(dòng)力源泉醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有較大的影響，這是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素和質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)量控制過(guò)程中，應(yīng)特別重視三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會(huì)診制和病例討論等核心制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對(duì)各級(jí)醫(yī)生的要求如下：1.門診醫(yī)生：(1)嚴(yán)格執(zhí)行初診醫(yī)生責(zé)任制和會(huì)診制度。(2)需要詳細(xì)的病史、仔細(xì)的體檢和初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，規(guī)范申請(qǐng)表書寫。(5)具體用藥記錄在病歷中。(六)用藥、劑量、療

4、程、配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)如果第二次就診的診斷不明確，接收醫(yī)生應(yīng)：a .建議?？凭驮\；向上級(jí)醫(yī)生尋求治療；入院。(9)如果第三次就診的診斷仍不明確，接收醫(yī)生應(yīng)：a .接納患者；拒絕住院的病人需要辦理簽字手續(xù)。(10)根據(jù)?？剖罩尾∪恕?11)根據(jù)患者病情的需要，指定特殊的入院方式：送車或護(hù)送。質(zhì)量指標(biāo)：(1)根據(jù)門診醫(yī)生出具的住院清單，統(tǒng)計(jì)每位醫(yī)生門診診斷與最終診斷的符合率；(2)按每天來(lái)醫(yī)院就診的各類醫(yī)生(科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)生、高年資或低年資醫(yī)生)的比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析2、病房住院醫(yī)師(1)對(duì)入院30分鐘內(nèi)的患者進(jìn)行檢查并做出初步治療。(2)急、危、重病人應(yīng)立

5、即治療并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通患者24小時(shí)，危重患者6小時(shí)內(nèi)完成；第一個(gè)療程記錄在值班時(shí)完成，急診病人在手術(shù)前完成)。(4)病歷完整規(guī)范，不允許遺漏項(xiàng)目。(5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便檢查，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸片等所需的專業(yè)檢查。(6)根據(jù)?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計(jì)劃。(7)對(duì)于負(fù)責(zé)的病人，他們必須每天早晚往返一次。(8)按規(guī)定的時(shí)間和要求完成病程記錄(搶救記錄、會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前切片、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入、特殊治療、患者家屬談話和簽字、出院切片、死亡討論等所有醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)有詳細(xì)記錄)。(9)患者病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。(10)診療過(guò)程應(yīng)符合消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)

6、格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例。如有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填寫報(bào)告。(11)病人出院時(shí)，必須得到上級(jí)醫(yī)生的批準(zhǔn)。應(yīng)注明醫(yī)生的出院建議，并說(shuō)明注意事項(xiàng)。3、病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)審核下級(jí)醫(yī)師出具的醫(yī)囑，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通患者應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。查房?jī)?nèi)容除補(bǔ)充病史和體檢外，還包括：診斷和診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；(3)治療原則；診斷和治療中的注意事項(xiàng)。(3)對(duì)新入院的急、危、重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行檢查和治療，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告病情。(4)及時(shí)檢查和修改下級(jí)醫(yī)生書寫的病歷，確保出院病歷質(zhì)量，并在病歷首頁(yè)簽字。(5)如果患者入院后3天內(nèi)未能確診或患有跨學(xué)科疾病，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行學(xué)科

7、內(nèi)或?qū)W科間會(huì)診。(6)當(dāng)入院后一周內(nèi)仍不清楚被診斷患者的診斷時(shí)，患者應(yīng)咨詢主任進(jìn)行病例討論或醫(yī)院咨詢。(7)按規(guī)定使用正確等級(jí)的抗菌藥物和專用藥物。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備，并按照手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)制定和實(shí)施嚴(yán)格的手術(shù)計(jì)劃。術(shù)后記錄立即完成，24小時(shí)后完成。(9)密切觀察患者術(shù)后病情變化，做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈病人出院的審批程序，并向上級(jí)醫(yī)生報(bào)告。4.病房主任(副主任)醫(yī)師：(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理計(jì)劃、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療及操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，監(jiān)督檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)于新入院的普通患者，第一輪應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

8、；危重病人應(yīng)該每天至少巡視一次。應(yīng)該隨時(shí)檢查病人的病情變化。每周組織兩次普通查房。(4)查房?jī)?nèi)容除補(bǔ)充病史和體檢外，還應(yīng)包括：診斷和診斷依據(jù)；鑒別診斷；(3)治療原則；(4)相關(guān)領(lǐng)域的新進(jìn)展。未確診患者應(yīng)具備：鑒別診斷；(2)明確診斷思路和方法；(3)制定相應(yīng)的處理措施。危重病人應(yīng)具備：目前存在的主要問題；(2)解決主要問題的方法。(5)對(duì)入院后一周內(nèi)疑難病例和未確診病例進(jìn)行討論(1)接收護(hù)士根據(jù)患者的病情等情況立即安排床位，并做好住院教育工作。(2)建立病歷簿并通知主管醫(yī)生和護(hù)士。(3)新入院病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成清潔衛(wèi)生處理工作，并負(fù)責(zé)護(hù)士做好病人的第一次健康教育，同時(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。治

9、療護(hù)士(1)根據(jù)醫(yī)生的建議及時(shí)接收和分配藥物，并且必須在1小時(shí)內(nèi)使用患者的藥物。(2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，并仔細(xì)觀察治療過(guò)程中的特殊反應(yīng)，及時(shí)向主管醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)交待夜班護(hù)士(1)必須及時(shí)會(huì)見每位病人，并記錄未經(jīng)允許離開醫(yī)院的病人。(2)完成新入院患者的所有準(zhǔn)備和治療。(3)根據(jù)護(hù)理文件要求的內(nèi)容，記錄你做了什么，做了什么。評(píng)估內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量控制的全過(guò)程包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、部分院外醫(yī)療活動(dòng)等組成部分?？己藘?nèi)容分為：(1)門診醫(yī)療：1。掛號(hào)、分診診室和掛號(hào)室：指導(dǎo)患者根據(jù)專業(yè)疾病和疾病的輕重緩急進(jìn)行掛號(hào)。2.一級(jí)醫(yī)師：(1)一級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：一、詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，擬定初步診斷，并進(jìn)

10、行適當(dāng)治療。同時(shí)，根據(jù)病歷要求書寫門診和急診病歷(每月檢查的重點(diǎn)是每個(gè)受試者寫20次病歷)。建議專家門診就診。入院。(2)復(fù)診：原接診醫(yī)生應(yīng)：a .建議?？凭驮\；入院。(2)新入院醫(yī)生應(yīng)：入院；b門診治療。(3)第三次就診：如果診斷未得到確認(rèn)，接收醫(yī)生應(yīng)：a .將患者送入醫(yī)院b .如果患者拒絕住院，應(yīng)辦理簽字手續(xù)。(4)當(dāng)患者需要入院治療時(shí)，發(fā)出入院通知的醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情的需要，注明特殊的入院方式：送車或護(hù)送。(2)、病房醫(yī)療：l、在24小時(shí)內(nèi)完成(1)，患者入院后30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步治療。(2)、由主治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫(24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷書寫)。(3)、必要時(shí)，由主治

11、醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科討論、科或院會(huì)診。(4)、急、危、重癥患者請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生隨時(shí)檢查，并在6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫。2.(1)入院后三天內(nèi)，應(yīng)按常規(guī)診斷和治療進(jìn)行確診。(2)、未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織部門內(nèi)討論，部門間會(huì)診。3、入院后1周未得到確認(rèn)，必須在病例討論或醫(yī)院會(huì)診內(nèi)，按診療方案進(jìn)行確認(rèn)，2周仍未能確認(rèn)的必須在醫(yī)院外進(jìn)行或遠(yuǎn)程會(huì)診。(特殊專業(yè)應(yīng)根據(jù)常規(guī)診斷和治療進(jìn)行)。4.治療措施(1)藥物治療(1)藥物選擇：制定并嚴(yán)格執(zhí)行專門的藥物使用規(guī)范；b .加強(qiáng)抗生素的合理使用；(2)用藥后注意觀察療效；(3)根據(jù)病情、療效及時(shí)變化，調(diào)整用藥方案。觀察藥物的不良反應(yīng)，注意藥物之間的相

12、互作用，注意藥物對(duì)其他器官和其他疾病的影響。(2)、外科治療(1)。術(shù)前應(yīng)根據(jù)常規(guī)診斷和治療進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并按手術(shù)分類進(jìn)行審批。(2)按操作常規(guī)操作；(3)按照診療常規(guī)做好術(shù)后治療。(3)、特殊診療按專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。注：1。根據(jù)病人的情況，及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診和遠(yuǎn)程會(huì)診，沒有時(shí)間限制。2、危重病人應(yīng)床邊交班，每天交班記錄。3.報(bào)告方式：對(duì)于危重病人，必須向醫(yī)務(wù)處發(fā)送危重通知；特殊和緊急搶救病人，必須通過(guò)電話向醫(yī)務(wù)部報(bào)告；入院后兩周內(nèi)的死亡病例和未確診病例應(yīng)以書面形式向醫(yī)務(wù)部報(bào)告。五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度住院醫(yī)療環(huán)節(jié)的質(zhì)量由質(zhì)控醫(yī)生在診療過(guò)程中對(duì)運(yùn)行的病歷進(jìn)行隨機(jī)檢查，根據(jù)病歷質(zhì)量檢查表的內(nèi)容進(jìn)行逐點(diǎn)檢查，每個(gè)醫(yī)生一般每月檢查一次?？剖屹|(zhì)控小組每月對(duì)每個(gè)管床醫(yī)師操作的5份病歷進(jìn)行檢查，科室質(zhì)控人員對(duì)出院患者病歷的二級(jí)質(zhì)量進(jìn)行控制?？剖抑魅蚊吭抡匍_會(huì)議向每位醫(yī)生反饋質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。對(duì)重大醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)情節(jié)輕重，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處以罰款，取消先進(jìn)個(gè)人評(píng)審資格，并對(duì)責(zé)任人給予行政處分。門診醫(yī)生負(fù)