醫(yī)院隨訪管理制度

1、內(nèi)黃縣人民醫(yī)院出院患者健康教育及隨訪預(yù)約管理 對(duì)出院后患者進(jìn)行健康指導(dǎo)， 是醫(yī)院密切聯(lián)系患者的橋梁和 紐帶，使醫(yī)院更加貼近社會(huì)，貼近人民，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的有益補(bǔ) 充 ，把健康教育貫穿于走訪的全過程，通過對(duì)出院后患者進(jìn)行 追蹤性的健康教育，不僅有助于臨床醫(yī)療效果的追蹤觀察，而且 有利于及時(shí)了解患者的康復(fù)中的健康問題， 特別對(duì)慢性病患者有 現(xiàn)實(shí)意義。 我國(guó)基層醫(yī)院面對(duì)絕大部分來(lái)自農(nóng)村的患者， 患者的文化素 質(zhì)低，生存衛(wèi)生條件差，健康保健知識(shí)獲取資源少，經(jīng)濟(jì)收入有 限，住院患者病情稍穩(wěn)定就出院，出院后還需后續(xù)治療和護(hù)理； 由于農(nóng)村地方醫(yī)療資源少，衛(wèi)生保健知識(shí)匱乏，因此十分需要像 我們這級(jí)的綜合基層醫(yī)院

2、提供既方便又經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的健康知識(shí)教 育指導(dǎo)。根據(jù)我國(guó)電話覆蓋率現(xiàn)狀，電話回訪可以滿足 90%以上 患者的這些需求，我與實(shí)行電話隨訪于走訪相結(jié)合，定期登門進(jìn) 行健康教育及身體檢查，幫助患者建立自我健康管理機(jī)制，樹立 良好的健康保健意識(shí)及與疾病作斗爭(zhēng)的信心； 及時(shí)了解患者出院 后的情況，并根據(jù)患者的個(gè)體化差異、溝通理解能力及需求特點(diǎn) 提供個(gè)性化的健康教育方法和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)， 使患者及家屬的康 復(fù)保健主觀能動(dòng)性增加，康復(fù)管理依從性提高，系統(tǒng)及專業(yè)的康 復(fù)保健方式提高了生活質(zhì)量。 為更好地實(shí)施健康教育提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī) 療、護(hù)理及康復(fù)的知曉度，我院首先更新觀念，提高護(hù)士素質(zhì)， 樹立健康教育意

3、識(shí)。 要搞好健康教育必須提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì)： 要滿足社會(huì)不同 階層，不同文化水平的患者健康需求，護(hù)士不要停留在現(xiàn)在的水 平，必須通過臨床實(shí)踐不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)及其他有關(guān)健康知識(shí)， 才能使健康教育工作得到實(shí)效。不斷提高醫(yī)護(hù)護(hù)理理論水平，掌 握行為科學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)及社會(huì)學(xué)等，擴(kuò)大知識(shí)面，不斷提 高自身素質(zhì)。掌握休克、食欲不振、惡心、嘔吐、咯血、便血、 腹脹、昏迷、發(fā)熱等常見癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷和健康教育常見病 的防治。 良好的護(hù)患關(guān)系是實(shí)施健康教育的有效保證： 為了建立良好 的護(hù)患關(guān)系，在隨訪工作時(shí)采用各種形式與患者進(jìn)行溝通，以達(dá) 到相互信任，相互尊重的平等關(guān)系，從而使患者解除心理緊張和 顧慮，提

4、高對(duì)護(hù)士信賴及依從心理，從而積極地接受各項(xiàng)健康教 育。 要搞好健康教育，護(hù)士必須要掌握有效的交流技巧：根據(jù)不 同的對(duì)象、不同的環(huán)境要選擇不同的教育方式。健康教育的言詞 不要過于專業(yè)化，應(yīng)通俗易懂，不失時(shí)機(jī)地開展健康教育，使患 者盡快地掌握所講的知識(shí)，增強(qiáng)自我保健意識(shí)，配合醫(yī)護(hù)人員的 治療和護(hù)理，早日得到康復(fù)。 手術(shù)或外傷患者的健康教育：出院當(dāng)天隨訪患者，了解患者 住院期間的治療情況、愈合程度、心理狀態(tài)、家庭狀況后，再指 導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如傷口的衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)及飲食、康復(fù)鍛煉 及注意休息等，并告知患者復(fù)查時(shí)間和聯(lián)系電話。 慢性疾病患者出院時(shí)健康教育：出院當(dāng)天隨訪患者，了解患 者住院期間的治療效

5、果、用藥情況、心理狀態(tài)及家庭狀況后，再 指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)，如用藥、飲食、肢體功能鍛煉指導(dǎo)以 及增強(qiáng)抵抗力的方法等，并告知患者聯(lián)系電話。 產(chǎn)后出院患者的健康教育：出院當(dāng)天隨訪產(chǎn)婦，了解生產(chǎn)過 程和母子健康情況、家庭狀況后，再指導(dǎo)患者出院后注意事項(xiàng)， 如營(yíng)養(yǎng)及飲食、室內(nèi)溫度和濕度、乳房的衛(wèi)生、喂奶的方式、嬰 兒的保養(yǎng)等，并告患者聯(lián)系電話。 老年患者的健康教育：根據(jù)老年患者的心理、生理以及社會(huì) 特征的改變(如各器官的反應(yīng)性和敏感性減退，新、老疾病的困 擾和社會(huì)地位、人際關(guān)系變化而帶來(lái)的負(fù)面影響，產(chǎn)生焦慮、孤 獨(dú)、憂郁和失落、懷舊等心理特征)和文化素質(zhì)水平的不同，采 取親切性、禮貌性、保護(hù)性、藝

6、術(shù)性、通俗性語(yǔ)言進(jìn)行交流，了 解和滿足患者需要，及時(shí)獲得其臨床和心理資料。詳細(xì)做好出院 后用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、肢體功能鍛煉方法以及學(xué)習(xí)、生活方式 的指導(dǎo)。 住院期間，根據(jù)不同病情，培養(yǎng)病人自我護(hù)理能力的鍛煉， 及時(shí)給予病人詳細(xì)而具體的自理指導(dǎo)，以達(dá)到鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 并使病人懂得疾病的危險(xiǎn)征兆及防止復(fù)發(fā)的知識(shí)，如消化性 潰瘍病病人，病愈后，除了調(diào)整飲食外，還應(yīng)觀察大便的性狀， 提高自我觀察、自我診斷的知識(shí)。 我院對(duì)出院患者實(shí)行電話回訪與登門隨訪相結(jié)合， 選擇患者 出院后一周內(nèi)完成第一次電話回訪， 因患者剛出院時(shí)有許多不適 應(yīng)情況；隨后根據(jù)患者要求或?qū)嶋H情況酌情增加回訪次數(shù)，隨時(shí) 保持電話聯(lián)

7、系，常規(guī)回訪時(shí)間持續(xù) 3-6 個(gè)月?；卦L人員對(duì)難以解 決、專業(yè)性強(qiáng)的問題，及時(shí)請(qǐng)醫(yī)院專家指導(dǎo)解決。對(duì)回訪內(nèi)容做 好記錄，建立回訪檔案，統(tǒng)一保存，以便于醫(yī)院掌握患者的相關(guān) 信息，同時(shí)進(jìn)行隨訪預(yù)約，根據(jù)病情及患者具體情況制定隨訪時(shí) 間表，隨訪內(nèi)容為詢問患者的康復(fù)情況，根據(jù)患者現(xiàn)有的身心狀 態(tài)及健康需要幫助解決的問題，分別給予健康問候、家庭護(hù)理指 導(dǎo)、心理問題疏導(dǎo)、針對(duì)疾病并發(fā)癥的預(yù)防、康復(fù)鍛煉及健康飲 食指導(dǎo)等；同時(shí)向患者征求對(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平、就 醫(yī)環(huán)境及后勤服務(wù)等方面的意見和建議并給需要的患者提供電 話專家門診預(yù)約或急診出診救護(hù)等。嚴(yán)格按隨訪制度實(shí)施，由醫(yī) 務(wù)科定期電話抽查，派遣專人

8、一同隨訪，調(diào)查健康教育及隨訪預(yù) 約的實(shí)施情況及出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度不可低于百分之 八十六， 提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、 護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。 隨訪預(yù)約制度 第一章第一條 總則 為了積極推行醫(yī)院倡導(dǎo)的院前、院中、院后的一體化醫(yī)療服務(wù)模式，將醫(yī)療服務(wù)延伸至院后和家庭，使住院病人的 院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、 專業(yè)、 便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)， 醫(yī)院特制定出院病人隨訪、預(yù)約制度。 第二章第二條 院后隨訪。 第三條 職責(zé)： 各病區(qū)負(fù)責(zé)對(duì)本病區(qū)出院后的患者進(jìn)行出院 隨訪。 隨訪范圍： 凡在我院住院出院后的患者均需進(jìn)行出院隨訪。隨訪責(zé)任人：實(shí)行主管醫(yī)生捆綁住院醫(yī)生開展隨訪工作， 以“誰(shuí)主

9、治、誰(shuí)手術(shù)、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則。 第四條 隨訪時(shí)間與頻次：原則上一般病人一周、慢性病人二周、腫瘤病人三周。 第五條 第六條 隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、家庭隨訪等。 隨訪的內(nèi)容包括：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況、如何康復(fù)、何時(shí)回院復(fù)診等。隨訪后應(yīng)做好 登記。 第七條 臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真完整書寫出院記錄， 并保證信息準(zhǔn)確。復(fù)診時(shí)間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定。 第八條隨訪時(shí)，隨訪醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)聽取患者或家屬意見，誠(chéng)懇接受批評(píng)，采納合理化建議，做好隨訪記錄。 第九條 隨訪中對(duì)患者的詢問、意見，如不能當(dāng)即答復(fù)，應(yīng)告知相關(guān)科室的電話號(hào)碼或幫忙預(yù)約專家。 第十條 隨訪后對(duì)患者再次提出的意見、 要

10、求、 建議、 投訴，及時(shí)逐條整理綜合，與相關(guān)部門進(jìn)行反饋，并有處理意見和處理 結(jié)果。 第十一條 當(dāng)患者有無(wú)理言行時(shí)應(yīng)盡量容忍，耐心說服，曉之以理，動(dòng)之以情，不以惡言相待，更不允許與患者發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。 第十二條 各科均要建立出院病人隨訪信息登記電子檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)、職業(yè)、科室、經(jīng) 管醫(yī)生、入出院日期、入院診斷、出院診斷、聯(lián)系電話、家庭詳 細(xì)地址等內(nèi)容，由病人本次住院期間的經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。 第十三條 各病區(qū)必須建立隨訪登記本，隨時(shí)記錄隨訪情況，對(duì)隨訪中顧客有意見或建議時(shí)，必須事實(shí)記錄。 第十四條 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查考核核實(shí)， 考核結(jié)果納入科內(nèi)平時(shí)管理工作。 第三章第十五

11、條 預(yù)約門診服務(wù)中心負(fù)責(zé)出院病人的電話預(yù)約， 保證電話預(yù)約通暢。及時(shí)與專家門診溝通，了解專家出診情況。 第十六條 預(yù)約核實(shí)（復(fù)述）患者實(shí)名身份信息。 第十七條預(yù)約采取分時(shí)段，參考患者平時(shí)就診時(shí)間，盡可能滿足患者就診需要。 第十八條 第十九條 預(yù)約成功后應(yīng)告知患者相關(guān)就診注意事項(xiàng)。 接到專家停診通知須在第一時(shí)間告知患者并幫忙預(yù)約其他時(shí)間或安排其他專家。 電話回訪制度 1、對(duì)出院病人由科主任、護(hù)士長(zhǎng)督促、檢查,主管醫(yī)生、 責(zé)任護(hù)士實(shí)行定時(shí)電話回訪。 2、回訪人必須持有執(zhí)業(yè)資格證，做到熱情、禮貌、不 與病人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)。 3、 病人出院時(shí)應(yīng)逐項(xiàng)填寫 出院病人電話回訪記錄表 ， 表內(nèi)前 11 項(xiàng)由當(dāng)班護(hù)士填寫，其余項(xiàng)目由回訪人填寫，不 得遺漏。 4、重病人出院 5 日內(nèi)、一般病人出院 10 日內(nèi)由主管醫(yī) 生、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行電話回訪，特殊病人應(yīng)上門回訪。 5、回訪前應(yīng)了解對(duì)方出院時(shí)的病情、治療情況，回訪 的內(nèi)容包括病人目前情況、服藥情況、鍛煉情況、生活情況 及健康指導(dǎo)等。 6、回訪時(shí)對(duì)病人的提問應(yīng)耐心聽取，按照語(yǔ)言規(guī)范慎 重回答，對(duì)治療原則問題不清楚的不得隨意敷衍；對(duì)當(dāng)時(shí)不 能馬上解決或電