PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式幻燈片

1、PBM商業(yè)保險(xiǎn)模式,思考： 1、PBM模式有哪些值得借鑒的地方？ 2、PBM模式在國(guó)內(nèi)應(yīng)用有哪些障礙？,2,目錄,一、PBM的起源發(fā)展,1,二、PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀,2,三、PBM模式解析,3,4,四、PBM盈利模式,4,五、PBM代表企業(yè)介紹,5,3,一、PBM的起源發(fā)展,上個(gè)世紀(jì)八十年代，美國(guó)的藥品支出大幅增長(zhǎng)，并超過(guò)了GDP的增速。,（1）PBM的起源,大量地藥品進(jìn)入各類保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，龐大的藥品報(bào)銷事務(wù)急需優(yōu)化信息化水平以提高報(bào)銷效率。,美國(guó)原有藥品支付體系已不能很好控制日益上升的藥品費(fèi)用； 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)具有高度多樣性和復(fù)雜性，增加了參保人選擇保險(xiǎn)的困難，并且影響到保險(xiǎn)市場(chǎng)的運(yùn)作管理和監(jiān)控

2、。,4,一、PBM的起源發(fā)展,（2）PBM的發(fā)展階段,20世紀(jì)60年代末至80年代,1.在20 世紀(jì)70 年代， AdvancePCS 通過(guò)為患者提供醫(yī)保身份認(rèn)證卡來(lái)提高核實(shí)的效率，近而提高整個(gè)的藥品報(bào)銷系統(tǒng)效率。 2.從70 年代到80 年代，藥品費(fèi)用和保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)使得PBM 開(kāi)始將控費(fèi)作為公司發(fā)展的重點(diǎn)。,1.網(wǎng)上零售和郵購(gòu)服務(wù)結(jié)合的方式來(lái)管理開(kāi)支。 2.賦予患者較低的支付比例和鼓勵(lì)醫(yī)生盡量只用仿制藥的形式獲得了更廣闊的控費(fèi)空間。 3.被動(dòng)藥品配送方式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)藥品綜合管理方式。 4.電子信息系統(tǒng)建設(shè)助力PBM發(fā)展。,20世紀(jì)90年代,2000年以后,1.工作重心改變：改善醫(yī)療質(zhì)量轉(zhuǎn)移到

3、健康管理，應(yīng)用交流和干涉來(lái)改善健康成果并降低總的成本。 2.如今， PBM 已經(jīng)成為介于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、制藥商、醫(yī)院和藥房之間的管理協(xié)調(diào)的盈利性組織。,5,二、PBM市場(chǎng)現(xiàn)狀,（1）2015年P(guān)BM 在美國(guó)整體的市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)了3000 億美元； （2）95%保險(xiǎn)病人都通過(guò)PBM審核其處方，占全美全部處方的80%； （3）PBM支付了全美70%以上的處方藥，但支付的費(fèi)用僅占處方藥總費(fèi)用的45%； （4）PBM 在美國(guó)分為兩種模式：獨(dú)立第三方和大公司的業(yè)務(wù)部門(mén)。,34%,26%,12%,28%,美國(guó)PBM市場(chǎng)份額（2015）,ESI公司 （獨(dú)立第三方模式）,CVS公司 （大公司業(yè)務(wù)部門(mén)模式）,其他公司,

4、OptumRX公司 （大公司業(yè)務(wù)部門(mén)模式）,6,三、PBM模式解析,醫(yī)藥福利管理模式（Pharmacy Benefit Manager）是介于保險(xiǎn)公司、制藥企業(yè)、醫(yī)院及藥房間的協(xié)調(diào)管理機(jī)構(gòu)，核心目的在于降低醫(yī)療費(fèi)用的整體開(kāi)支，并增加藥品效益。PBM通過(guò)與制藥企業(yè)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司簽訂合同，以在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響一生的處方行為，達(dá)到控制藥品增長(zhǎng)的目的。,（1）PBM是什么？,PBM= IT + 流通 + 金融,7,三、PBM模式解析,（2）PBM的作用,醫(yī)療環(huán)節(jié),報(bào)銷審核環(huán)節(jié),藥品流通環(huán)節(jié),藥品集采環(huán)節(jié),保費(fèi)劃撥環(huán)節(jié),1.監(jiān)控醫(yī)生行為并提供用藥、診療方案等合理建議的實(shí)時(shí)醫(yī)生決策

5、工具 2.推行臨床路徑，規(guī)范治療用藥 3.建立基于臨床效果和成本最優(yōu)原則的藥品評(píng)價(jià)系統(tǒng),1.通過(guò)醫(yī)療服務(wù)事先授權(quán)等事前審核手段篩選不合理的診療和用藥,1.過(guò)量開(kāi)藥、診斷和治療 2.未結(jié)合療效及成本考慮最佳治療方案,1.醫(yī)保局缺少對(duì)藥品流通環(huán)節(jié)及對(duì)醫(yī)院購(gòu)藥和醫(yī)生開(kāi)藥的管控，造成中間環(huán)節(jié)的非法返點(diǎn) 2.缺乏完善的審核工具和監(jiān)控手段，導(dǎo)致報(bào)銷中存在欺詐、浪費(fèi)、濫用的現(xiàn)象,1.減少藥品配送環(huán)節(jié)，由良好資質(zhì)的分銷商集中配送,1.分銷層級(jí)過(guò)多，效率低下,1.醫(yī)院和藥店的采購(gòu)分散導(dǎo)致無(wú)法形成規(guī)模優(yōu)勢(shì) 2.生產(chǎn)過(guò)程的無(wú)監(jiān)督導(dǎo)致藥品質(zhì)量低劣,1.整合醫(yī)院藥品采購(gòu)需求，實(shí)行集中采購(gòu)，并且控制藥品質(zhì)量,1.流動(dòng)資金

6、管理效率低下,1.協(xié)助藥品庫(kù)存、應(yīng)收/應(yīng)付賬款管理,8,三、PBM模式解析,PBM 業(yè)務(wù)的核心目標(biāo)是提高醫(yī)保資金的利用效率，其監(jiān)控觸角涉及到醫(yī)療服務(wù)的整個(gè)療程，包括從最開(kāi)始的藥品購(gòu)買、藥房管理以及藥品目錄管理、處方行為、醫(yī)療檢查以及報(bào)銷管理等方面。PBM主要功能如下： 1）處方目錄管理 2）藥品郵購(gòu)服務(wù) 3）鼓勵(lì)使用仿制藥 4）處理處方賠付申請(qǐng) 5）對(duì)制藥商進(jìn)行議價(jià) 7）藥品利用評(píng)價(jià) 8）電子處方平臺(tái)構(gòu)建 9）健康管理，大數(shù)據(jù)助力藥品研發(fā),（3）PBM的功能,9,三、PBM模式解析,（4）PBM公司職能,1) 協(xié)助制定藥品福利計(jì)劃； 2) 處理藥品賠付申請(qǐng)； 3) 審查處方藥，發(fā)現(xiàn)并防止藥物的

7、相互干擾作用； 4) 制定鼓勵(lì)使用低成本通用藥和品牌藥的計(jì)劃； 5) 藥品郵購(gòu)服務(wù)。,10,三、PBM模式解析,（5）PBM控費(fèi)管理措施,1)疾病狀態(tài)管理 疾病狀態(tài)管理不針對(duì)短期效果，是建立在病患整個(gè)生命周期基礎(chǔ)之上的，意在降低醫(yī)療服務(wù)成本。 2) 藥品使用管理藥品使用管理的主要措施在于：,數(shù)量限制 使用權(quán)批準(zhǔn) 藥物使用警告 處方目錄管理,11,三、PBM模式解析,3) 流通體系改造 即對(duì)于個(gè)人獲取藥品途徑的管制。近期歐美呈現(xiàn)出的藥品郵購(gòu)方式更受歡迎，主要好處是價(jià)格低、折扣多，購(gòu)買方便，并有效降低總成本。,雇主采用需方費(fèi)用分擔(dān)方法來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)使用權(quán)批準(zhǔn)； 對(duì)使用專利藥和非專利藥采用

8、不同的分擔(dān)比例來(lái)鼓勵(lì)需方使用非專利藥； 根據(jù)藥品的效果、價(jià)格、可行性、能夠獲取的折扣等制定不同的支付方法。,4)需方費(fèi)用分擔(dān),12,三、PBM模式解析,（6）PBM模式下得就醫(yī)流程(連鎖藥店模式),患者,醫(yī)生,開(kāi)處方,攜處方及身份證前往藥房,收到藥物,藥房,PBM,資格驗(yàn)證 確定所享受保險(xiǎn)福利 藥物使用審核,發(fā)起在線回執(zhí) 信息保存,在線向PBM提交報(bào)銷申請(qǐng),按處方配藥 收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用,13,三、PBM模式解析,（6）PBM模式下得就醫(yī)流程(長(zhǎng)期郵購(gòu)模式),患者,醫(yī)生,開(kāi)首診處方/通過(guò)PBM保持病情信息更新,據(jù)首診處方在線向PBM提交續(xù)藥及報(bào)銷申請(qǐng),定期收到藥物/家庭郵箱或指定地點(diǎn),藥房,PB

9、M,資格驗(yàn)證 確定所享受保險(xiǎn)福利 藥物使用審核,發(fā)起在線回執(zhí) 按處方配藥,郵寄至患者家庭 收取個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用,10%的處方,14,三、PBM模式解析,（7）PBM模式的關(guān)鍵,行業(yè)的關(guān)鍵,運(yùn)營(yíng)的關(guān)鍵,平衡醫(yī)保支付方、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方（醫(yī)院醫(yī)生）以及病患三方之間的利益關(guān)系； 控制醫(yī)療成本的同時(shí)又提高了醫(yī)療質(zhì)量。,簽約上下游客戶的規(guī)模大小，這主要決定了上下游信息庫(kù)規(guī)模，從而決定是否可以實(shí)時(shí)提取數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)有效的處方藥方案，使病患獲得更為精準(zhǔn)的藥物，同時(shí)降低保險(xiǎn)公司的保費(fèi)支出。,15,四、PBM盈利模式,處方藥賬單的報(bào)銷審核是基礎(chǔ)技術(shù)和業(yè)務(wù)之一,基于PBM的規(guī)模效應(yīng)的合法的廠家返點(diǎn)，代理醫(yī)保參加采購(gòu)談判。,P

10、BM 公司本身也會(huì)進(jìn)行藥品銷售，尤其是對(duì)慢性病患者提供藥品郵購(gòu)服務(wù)，從而獲得銷售收入以及賺取價(jià)差。,16,五、PBM代表企業(yè)介紹,（1）ESI公司,快捷藥方公司（Express Scripts, Inc, 簡(jiǎn)稱ESI）成立于1986 年，是北美最大的藥品福利管理公司，在美國(guó)及加拿大有7500 萬(wàn)獨(dú)家簽約會(huì)員，每年處理約9 億份經(jīng)審核調(diào)整的處方，普藥達(dá)到所有處方使用藥量的67.3%，截至2014 年底，擁有69,000 家入網(wǎng)藥房，占美國(guó)零售藥房總量的95%。,ESI的核心業(yè)務(wù),17,五、PBM代表企業(yè)介紹,公司營(yíng)業(yè)收入主要來(lái)源于綜合PBM營(yíng)業(yè)收入和其他業(yè)務(wù)收入。PBM營(yíng)業(yè)收入包括產(chǎn)品收入和服務(wù)

11、收入，產(chǎn)品收入主要由入網(wǎng)藥店的處方藥銷售、郵購(gòu)業(yè)務(wù)和專業(yè)藥房服務(wù)構(gòu)成，服務(wù)收入包括與入網(wǎng)藥房的協(xié)議管理費(fèi)、藥物咨詢服務(wù)和特定藥品的配送服務(wù)構(gòu)成。其他業(yè)務(wù)收入主要包括分銷服務(wù)與藥商咨詢服務(wù)。,收入概況,584.69 億美元 （58%）,386.33 億美元 （38%）,18,五、PBM代表企業(yè)介紹,產(chǎn)品展示,醫(yī)生處方?jīng)Q策工具：提供快速、準(zhǔn)確、臨床適用的治療方案,協(xié)助醫(yī)生作出最佳選擇,19,五、PBM代表企業(yè)介紹,產(chǎn)品展示,醫(yī)?；鹬С龇治龉ぞ?20,五、PBM代表企業(yè)介紹,（2）美國(guó)CVS公司,CVS 公司是美國(guó)最大的藥品零售商和保健事業(yè)提供商之一。截至2014 年底，CVS 在美國(guó)44 個(gè)州擁

12、有7822 家零售藥店和971 家醫(yī)療診所(Minute Clinic)，以及6500 萬(wàn)的PBM 會(huì)員。其中， 7765 家藥店有網(wǎng)上經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)。,CVS的核心業(yè)務(wù),CVS 公司有兩大業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)：一是零售藥店服務(wù)；二是藥房服務(wù)。 前者的盈利主要是依靠藥品銷售，而后者主要是靠管理費(fèi)、合約協(xié)議費(fèi)用和相關(guān)服務(wù)費(fèi)來(lái)賺錢(qián)。,21,五、PBM代表企業(yè)介紹,CVS2014 年的年收入為1393.67 億美元，較上年同期增長(zhǎng)9.94%。2014 年凈利潤(rùn)為46.45 億美元，較上年同期增長(zhǎng)0.98%。公司近年來(lái)的營(yíng)業(yè)收入總體呈現(xiàn)出穩(wěn)定增長(zhǎng)的趨勢(shì)，這主要是因?yàn)樗幏繕I(yè)務(wù)和零售藥店業(yè)務(wù)收入的穩(wěn)定增長(zhǎng)，其中，零售藥店業(yè)

13、務(wù)的毛利率相對(duì)較高，藥房業(yè)務(wù)的毛利率較低。,收入概況,584.69 億美元 （58%）,386.33 億美元 （38%）,22,五、PBM代表企業(yè)介紹,（3）Optum（美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)）,OptumRX 是美國(guó)聯(lián)合健康集團(tuán)旗下的藥品福利管理公司，專注于PBM 業(yè)務(wù)。其成立于2005 年，借助母公司聯(lián)合健康集團(tuán)的整體優(yōu)勢(shì)，OptumRX 的業(yè)務(wù)規(guī)模得到迅速的擴(kuò)大，到2008 年其營(yíng)業(yè)收入便突破了100 億美元。目前，公司擁有一個(gè)覆蓋67000 所藥店和兩個(gè)郵局系統(tǒng)的藥品配送體系，一套連接醫(yī)院、藥房和保險(xiǎn)公司的后臺(tái)支持系統(tǒng)，以及每年管理約5 億張?zhí)幏胶?000 萬(wàn)的服務(wù)人群。,Optum的核心業(yè)務(wù),Optum Health 健康管理業(yè)務(wù) Optum Insight 醫(yī)療行業(yè)內(nèi)信息系統(tǒng)研發(fā)和運(yùn)維 OptumRX PBM服務(wù),23,五、PBM代表企業(yè)介紹,2014 年，聯(lián)合健康集團(tuán)的Optum 業(yè)務(wù)的總收入達(dá)477.46 億美元，較上年同期增長(zhǎng)25.26%，凈利潤(rùn)達(dá)到32.82 億美元，較上年同期增長(zhǎng)31.75%。其中OptumRX 公