冠狀動(dòng)脈造影的基本方法及病變分析PPT課件

1、冠狀動(dòng)脈造影 的基本方法及病變分析,1,冠狀動(dòng)脈造影適應(yīng)證,穩(wěn)定型心絞痛或無(wú)癥狀心肌缺血患者 不穩(wěn)定心絞痛患者 急性心肌梗死患者（或疑診心肌梗死、ST段抬高或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯患者） 非心臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估 （疑診冠心病或已知罹患冠心?。?瓣膜疾病患者 胸部不適的成人患者在行換瓣術(shù)或者球囊成型術(shù)之前，非侵入性影像學(xué)提示心 肌缺血或者同時(shí)出現(xiàn)： 無(wú)胸痛癥狀的中老年患者和或有多個(gè)冠心病易患因素的患者擬行換瓣術(shù) 有冠狀動(dòng)脈栓塞證據(jù)的感染性心內(nèi)膜炎患者 心力衰竭患者 收縮功能不全導(dǎo)致的充血性心力衰竭患者伴有心絞痛或者局部室壁活動(dòng)異常和或心肌掃描成像發(fā)現(xiàn)可逆心肌缺血 心臟移植術(shù)前 繼發(fā)梗死后室壁瘤或其他

2、心肌梗死后機(jī)械并發(fā)癥的充血性心力衰竭患者,2,冠狀動(dòng)脈造影相對(duì)禁忌證,急性腎功能衰竭 繼發(fā)于糖尿病的慢性腎功能衰竭 活動(dòng)性胃腸道出血 有可能和感染相關(guān)的不明原因發(fā)熱 尚未治愈的感染 活動(dòng)期中風(fēng) 嚴(yán)重貧血 嚴(yán)重、尚未控制的高血壓 伴隨有相關(guān)臨床癥狀的嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂,由于心理或者全身疾病使患者無(wú)法配合冠脈造影者 伴隨有顯著縮短患者生命或者增加介入治療風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病 拒絕進(jìn)行PTCA、CABG等治療的患者 洋地黃中毒患者 失代償充血性心力衰竭或急性肺水腫 嚴(yán)重凝血功能障礙 主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎,3,常用冠脈造影導(dǎo)管,4,JL 4.0,左冠（正常開(kāi)口）,AL 1.0,左冠（開(kāi)口位置較高）,左冠造影導(dǎo)

3、管的選擇,5,不同軸,同軸,同軸調(diào)整,6,右 冠 （向下開(kāi)口）,MB 1,JR 4.0,AL 1.0/2.0,右 冠 （向上開(kāi)口） （Shepherd Crook）,JR 3.5,Hockey Stick 1,右 冠（正常開(kāi)口）,右冠造影導(dǎo)管的選擇,7,右冠異常開(kāi)口,AL 1.0,右冠造影導(dǎo)管的選擇,8,推送Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝上并有脫離冠脈口的傾向，后撤Amplatz導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管尖端朝下并有深插冠脈口的傾向。,Amplatz導(dǎo)管操作示意圖,9,A: 橋血管至右冠或左回旋支遠(yuǎn)端 B: 橋血管至左前降支 C: 橋血管至對(duì)角支 D: 橋血管至鈍緣支,橋血管造影導(dǎo)管的選擇,10,JR,其

4、他可選用的導(dǎo)管: MB 1.0 AC HS,SVG至LCx,11,其他可選用的導(dǎo)管: SR 4.0 MB 1.0,JR,SVG to RCA,12,JR,IMA,內(nèi)乳動(dòng)脈,13,逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使造影導(dǎo)管頭端指向左鎖骨下動(dòng)脈； 推送造影導(dǎo)管超過(guò)左內(nèi)乳動(dòng)脈開(kāi)口，順鐘向旋轉(zhuǎn)使其頭端向下； 右內(nèi)乳動(dòng)脈造影,內(nèi)乳動(dòng)脈造影步驟,14,豬尾巴造影導(dǎo)管示意圖,15,右前斜位30將豬尾巴導(dǎo)管推送至主動(dòng)脈根部。緩慢適度旋轉(zhuǎn)造影導(dǎo)管，使導(dǎo)管的圈彎向上，然后輕輕送入導(dǎo)管即可進(jìn)入左心室,左室造影豬尾巴造影導(dǎo)管操作示意圖,16,必要時(shí)可用帶側(cè)孔的導(dǎo)管，可以自制側(cè)孔，但是一定確保不要損傷冠脈和栓塞,正常,左室化,嵌頓

5、,觀察動(dòng)脈壓力至關(guān)重要,17,18,常用投照角度,RAO (右前斜位): 增強(qiáng)器在病人的右上方 LAO (左前斜位): 增強(qiáng)器在病人的左上方 CRANIAL(頭位): 增強(qiáng)器靠近病人的頭部 CAUDAL(腳位): 增強(qiáng)器靠近病人的足部 LATERAL(側(cè)位): 增強(qiáng)器在病人的側(cè)面,19,The Importance of Angiographic Angles,20,Braunwald 8th Ed,Bed Moving Aimless,21,Collateral Circulation,22,2020/6/23,23,.,Werner et al. Circulation 2003;107:

6、1972-7,CC 0級(jí)（Collateral Connections）：供體和受體血管之間側(cè)枝血管細(xì)小，不連續(xù) CC 1級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，呈線樣連接（直徑0.4mm） CC 2級(jí)：供體和受體血管之間的側(cè)枝血管連續(xù)無(wú)中斷，形成分支樣側(cè)枝血管，其直徑0.4mm,側(cè)枝血管的分級(jí),24,Werner et al. Circulation 2003;107:1972-7,CC2 35%,側(cè)枝血管的分級(jí),CC0 14%,CC1 51%,25,理想的血管造影投照體位,45 LAO 30 RAO 30 LAO, 30 Cr,30 RAO, 30 Ca 30 RAO, 30 Ca 3

7、0 RAO, 30 Ca,30 RAO, 30 Ca 60 LAO, 30 Cr 30 RAO, 30 Cr; AP, 30 Cr,26,左前斜60+足位30,右前斜30+足位30,后前位+足位 30,左主干,27,冠脈病變的評(píng)價(jià)方法,肉眼估測(cè) 計(jì)算機(jī)定量分析 血管內(nèi)超聲、VH、OCT 血管生理功能的評(píng)價(jià)：CFR、FFR,28,冠脈造影狹窄程度的表示和判斷,冠脈狹窄程度可用狹窄直徑減少的百分?jǐn)?shù)或狹窄面積減少的百分?jǐn)?shù)來(lái)表示。 一般用狹窄直徑表示。即以相鄰狹窄段近端或遠(yuǎn)端的“正?！毖苤睆阶鳛?00，直徑減少1/2稱為50狹窄，減少9/10稱為90狹窄，完全閉塞即100狹窄。狹窄直徑減少50，相當(dāng)

8、于橫截面積減少75。,29,狹窄的判斷,血管直徑,血管橫截面積,2/3 = 67%,1/2 = 50%,1/3 = 33%,90%,75%,50%,直徑法,面積法,30,定量冠脈造影分析 (QCA),31,冠脈狹窄程度的臨床意義,冠脈狹窄直徑大于50以上，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心肌缺血，所以認(rèn)為是有意義的病變 直徑狹窄小于50，由于小冠脈阻力降低的代償作用，即便運(yùn)動(dòng)也不會(huì)產(chǎn)生缺血，但可能會(huì)慢性進(jìn)展或發(fā)生斑塊破裂而形成急性冠脈事件 直徑狹窄80至85以上者可引起靜息時(shí)心肌缺血,32,A型病變： 局限性病變（90） 大于3個(gè)月的閉塞病變和或出現(xiàn)橋側(cè)支血管 無(wú)法對(duì)主要分支血管進(jìn)行保護(hù)的病變 退行性靜脈橋血管病變

9、,ACC/AHA冠脈病變分型,35,Pitfalls of Coronary Angiography,Eccentricity Foreshortening Overlapping Tortuosity,36,Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876,“Wall Irregularities” in LAD?,37,Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876,“Wall Irregularities” in LAD?,38,Modified from DiMario and Sutaria. Heart 2005;91:96876,“Wall Irregularities” in LAD?,39,Left main stem,Left circumflex (LCX),Left anterior descending (LAD),RCA,Lesio