剖宮產(chǎn)后子宮峽部異位妊娠并絨毛植入ppt課件

1、.,1,剖宮產(chǎn)后子宮峽部異位妊娠 并絨毛植入,.,2,子宮峽部妊娠為罕見的異位妊娠的一種。若在子宮下段部宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生，胚胎著床于子宮峽部前壁原手術(shù)疤痕處，絨毛有可能直接植入子宮肌層而形成植入性胎盤，若得不到產(chǎn)前的及時診治，常引起難以控制的產(chǎn)科大出血甚或發(fā)生子宮破裂。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，此種異位妊娠的發(fā)生率也有升高趨勢。,.,3,病史摘要,患者，女，30歲。停經(jīng)92天，藥流后陰道大出血1小時于2002年11月25日入院。G3P2，分別于入院前6年和1年兩次剖宮產(chǎn)術(shù)，原剖宮產(chǎn)指征分別為胎膜早破和疤痕子宮。該患者剖宮產(chǎn)術(shù)后行經(jīng)1次，此后停經(jīng)92天，陰道少量出血，外院查HCG（+），未行B

2、超檢查，即給予米非司酮和米索前列醇藥流，因胚胎未排出外院擬行鉗夾術(shù)，窺器檢查陰道，見出血量多，放棄手術(shù)來我院就診。入院時婦科檢查見陰道多量鮮紅色血液，頸口松弛，頸管常大，子宮超鵝蛋樣大小，壓痛（+）。B超見宮內(nèi)有組織殘留，但未疑及峽部妊娠并胎盤植入，于輸液、備血下行鉗刮術(shù)，操作過程中探針一進(jìn)入宮腔，即有多量鮮血流出，用吸頭進(jìn)入宮腔吸引或用環(huán)鉗鉗夾胎塊及胎盤時，則有大量血液噴涌而出，短時間內(nèi)大量出血1500ml，患者血壓迅速下降，出現(xiàn)休克，BP40/20mmHg,急查血常規(guī)HB39g/L，入院診斷為宮頸妊娠，胎盤植入。立即開腹探查，術(shù)中見子宮下段增寬呈桶狀，反折腹膜下左側(cè)端紫色淤斑，其下空虛感，

3、無肌層被覆或菲薄。提拉夾左側(cè)主韌帶時，子宮破裂。行子宮全切術(shù)。術(shù)中、術(shù)后共輸血1600ml，病檢結(jié)果報道子宮下段近頸管處，胎盤穿透性植入，伴子宮破裂。術(shù)后常規(guī)抗炎、止血、輸液治療，痊愈出院。,.,4,診斷要點分析,植入性胎盤系指因原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺損如疤痕子宮等，使底蛻膜部分性或完全性缺乏，胎盤絨毛直接侵入肌層內(nèi)。曾有剖宮產(chǎn)史、清宮史和子宮發(fā)育不良是植入性胎盤的三大好發(fā)因素，若剖宮產(chǎn)史又合并前置胎盤，胎盤植入發(fā)生率可高達(dá)24%。究其原因，剖宮產(chǎn)子宮切口縫合錯位、感染、或局部血腫形成，致愈合不良。瘢痕組織形成后留下縫隙或空洞，或術(shù)后行人工流產(chǎn)損傷，切口切口瘢痕裂開，局部內(nèi)膜缺損，受

4、精卵在此著床直接種植在瘢痕或子宮肌層上；剖宮產(chǎn)術(shù)時過分搔刮宮壁，包括縫合切口處，或術(shù)后子宮內(nèi)膜炎，使子宮內(nèi)膜損傷，受精卵著床后，內(nèi)膜不能充分蛻膜化而發(fā)生絨毛植入；或著床后血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)，絨毛部分伸入到子宮下段切口瘢痕處甚至宮頸部位?？梢娮訉m峽部瘢痕處粘膜缺乏或缺損是胎盤植入的病理基礎(chǔ)。一般而言，絨毛植入肌層有一發(fā)展過程，這就是為什么中晚期妊娠胎盤植入發(fā)生率比早期高的緣故。但本例于妊娠13周即呈現(xiàn)胎盤穿透性植入，顯然與子宮切口愈合后兩側(cè)端可能存在縫隙、空洞或肌層裂開有關(guān)。,1、剖宮產(chǎn)后峽部異位妊娠易發(fā)生胎盤植入,.,5,（1）剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)史是胎盤絨毛植入的高危因素，其子宮瘢痕處常有

5、子宮內(nèi)膜的缺陷，本例有兩次剖宮產(chǎn)史。 （2）停經(jīng)后陰道出血：絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤子宮肌層，?？墒咕植垦芷茐亩l(fā)生出血。 （3）刮宮術(shù)時出現(xiàn)難以控制的大出血：由于滋養(yǎng)細(xì)胞或絨毛的侵蝕，局部組織常發(fā)生出血和壞死，清宮時易于損傷較大的血管而出血難止。 （4）子宮穿破、腹腔內(nèi)出血：穿透性胎盤植入僅剩反折腹膜層，在宮腔操作過程中極易發(fā)生子宮穿孔，引起腹腔內(nèi)出血。 臨床上遇到有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后出現(xiàn)無痛性陰道流血，清宮時出現(xiàn)難以控制的大出血三聯(lián)征時，應(yīng)高度懷疑子宮峽部異位妊娠，此時可經(jīng)陰道B超檢查，必要時核磁共振檢查。最終的診斷及鑒別診斷要點要靠病理檢查，子宮峽部異位妊娠的位置略高于宮頸妊娠，胎盤種植部位以下

6、可見宮頸腺體。,2、子宮峽部異位妊娠的診斷 子宮峽部異位妊娠的臨床特點主要有：,.,6,子宮峽部異位妊娠早期B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：,宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)； 子宮頸管內(nèi)無妊娠依據(jù)； 子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育，并向膀胱方向膨出； 孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有凹陷。因此Godin提出，B超發(fā)現(xiàn)位于子宮下段的孕囊與膀胱壁間的子宮肌層菲薄(12mm)，據(jù)此可鑒別是子宮峽部瘢痕處妊娠還是宮頸妊娠或峽部宮頸妊娠。此外，對于胎盤已經(jīng)形成的病例，可應(yīng)用陰道超聲多普勒觀察胎盤及其周圍血流情況，了解有無胎盤植入。當(dāng)植入發(fā)生時，胎盤種植區(qū)的血管直接位于胎盤之下，胎盤似乎懸浮于擴(kuò)張的血管之上，部分區(qū)域子宮肌層缺乏，甚至完

7、全中斷。彩超聲像特征為存在于正常妊娠的胎盤后間隙消失，胎盤中出現(xiàn)多個血流湍急的血竇，并累及子宮肌層。 本例臨床表現(xiàn)典型，術(shù)前已做B超檢查，但未疑及峽部妊娠并胎盤植入，同時對該病認(rèn)識不足，術(shù)前未及時診斷，以致處理上進(jìn)行不恰當(dāng)鉗刮術(shù)，導(dǎo)致大出血而不得不急診切除子宮。,.,7,鑒別診斷要點,子宮峽部異位妊娠主要與宮頸妊娠和不全流產(chǎn)相鑒別。 1、宮頸妊娠診斷依據(jù)停經(jīng)一段時間后出現(xiàn)陰道出血，但無急腹痛；宮頸膨隆與宮體相比增大，以至大于或等于宮體大??；宮腔內(nèi)無妊娠依據(jù)，胚胎完全種植于子宮頸管內(nèi)；宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸外口部分?jǐn)U張；宮頸妊娠的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)是胎盤種植處對面的組織內(nèi)一定要有宮頸腺體。 2、不全流產(chǎn)的

8、特點不全流產(chǎn)與宮頸妊娠或子宮峽部妊娠的主要鑒別點為B超顯示脫落于子宮峽部或下段處的流產(chǎn)妊娠囊通常是皺縮變形的，無心管搏動，且孕囊周圍無血流。,.,8,治療原則,治療目的是殺死胚胎，排出孕囊，保留患者生育功能，盡量避免出血。目前還沒有一種公認(rèn)的安全有效的治療方法。但一旦疑及子宮峽部異位妊娠，絕對禁止清宮。因吸刮術(shù)可消除宮腔及宮頸管絨毛組織，卻無法消除植入瘢痕內(nèi)的絨毛組織，徒然增加出血危險。 主要有以下處理方法： 1.藥物化療 適合于停經(jīng)時間短，陰道流血少，HCG濃度低，動態(tài)觀察有效的患者。MTX為首選，口服米非司酮有協(xié)同作用。從文獻(xiàn)看，化療似較一般異位妊娠治療時間長，且清宮術(shù)并不增加化療的效果。

9、 2.手術(shù)治療 適合于停經(jīng)時間長，胎盤植入范圍大、程度深，不恰當(dāng)干預(yù)措施已引發(fā)大出血危及患者生命者。宮頸峽部妊娠可以行子宮次全切除術(shù)，宮頸妊娠只能行子宮全切術(shù)。手術(shù)治療能很快控制出血，穩(wěn)定病情，尤適合無生育要求者。亦有文獻(xiàn)報道，開腹后剪開膀胱子宮反射腹膜，下推膀胱，縱形切開子宮峽部，取出血塊及胚胎組織，再縫合切口，保留子宮。文獻(xiàn)報道，宮頸峽部妊娠采用紗布填塞效果不佳。 3.子宮動脈栓塞術(shù)（UAE） 近有報道4例與人工流產(chǎn)時發(fā)生大出血，緊急行UAE均獲成功，作者據(jù)此認(rèn)為UAE是此類患者首選的止血方法，同時又可作為高危患者大出血的預(yù)防性治療。 4.連續(xù)測定血HCG 對保留了子宮的患者，需要監(jiān)測血HCG直至正常為止。 總之剖宮術(shù)后的峽部異位妊娠，其預(yù)后有賴于干預(yù)前的早期診斷。一則此時可供選擇的方法較多，尤其是近年UAE栓塞治療或腹腔鏡下保守手術(shù)治療可避免出血和切除子宮；二則避免異位妊娠病灶繼續(xù)生長，穿破子宮壁，造成急腹癥及腹腔出血，甚至危及患者生命。,.,9,預(yù) 防,1、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥，降低剖宮產(chǎn)率； 2、其次是提高剖宮產(chǎn)術(shù)縫合技巧尤其是子宮切口兩側(cè)角部的縫合，對合要齊，縫線松緊及疏密適當(dāng)，以免切口瘢痕處留下縫隙、空洞或缺陷；