簡述胸腔積液診斷與鑒別診斷.ppt

1、簡述胸腔積液診斷與鑒別診斷,1,胸腔積液（PE)是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一。按其發(fā)生機(jī)制可分為滲出液和漏出液，二者的診斷級鑒別診斷對于PE患者是首要的。,2,漏出液往往病因比較明確，而滲出液的病因較多，尋找病因是非常重要的，尤其是結(jié)核性和癌性胸液的診斷和鑒別診斷有著重要的臨床意義。,3,漏出液和滲出液的鑒別診斷,4,傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn),5,Light標(biāo)準(zhǔn),6,凡符合以上任何1條者可診斷為滲出液,1條都不符合者為漏出液.Light標(biāo)準(zhǔn)目前已被公認(rèn)為區(qū)別漏出液和滲出液的金標(biāo)準(zhǔn).,7,其它輔助鑒別指標(biāo),1. 胸腔積液膽固醇水平 胸腔積液膽固醇水平亦是一效區(qū)別漏出液和滲出液的指標(biāo),國外不同研究報(bào)道診斷值稍有差別,

2、大多在1 .161 .56mmol/L,高于者為滲出液,低于此水平者為漏出液,其診斷滲出感度為83%99%,特異度為90%100%。,8,將胸腔積液膽固醇水平聯(lián)合血清乳酸脫氫酶水平綜合判斷有助于提高診斷率,有研究報(bào)道胸腔積液膽固醇超過1 .16mmol/L和(或)胸腔積液血清乳酸脫氫酶超過200IU/L聯(lián)合診斷滲出液的敏感度為99%,特異度為98%,較Light標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)(敏感度98%,特異度82%)且無需抽血檢查。,9,2. 血清 胸腔積液白蛋白差值 血清 胸腔積液白蛋白差值小于12g/L者診斷滲出液的敏感度為87%92%,特差值為92%93%。,10,Light推薦對于臨床上認(rèn)為是漏出液而L

3、ight標(biāo)準(zhǔn)符合滲出液時(shí)予以測定血清 胸腔積液的白蛋白差值,若超過12g/L則診斷為漏出液,11,對于經(jīng)利尿治療的充血性心力衰竭患者,因胸腔積液中蛋白和LDH濃縮,用Light標(biāo)準(zhǔn)可誤判為滲出液,此時(shí)血清 胸腔積液白蛋白差值超過12g/L亦有助于漏出液的診斷。,12,3. 胸腔積液/血清膽紅素比值 胸腔積液/血清膽紅素比值超過0 .6者診斷滲出液的敏感度為84. 3%90. 7%,特異度為61. 1%96 .2%。,13,其它檢查,胸部超聲檢查 胸部超聲檢查有助于漏出液和滲出液的區(qū)別。超聲根據(jù)胸腔積液內(nèi)部回聲分為無回聲型(型)、無分隔散在點(diǎn)狀回聲型(型)、分隔兼有點(diǎn)狀回聲型(型)和均勻回聲增多

4、型(型)。,14,漏出液為型,部分不含析出物的滲出液也可為型;型、型和型多為滲出液,其中型為血性胸腔積液和膿胸的典型表現(xiàn)。另外,胸腔積液鄰近胸膜有增厚者、合并有肺組織實(shí)變者也提示可能為滲出液。,15,影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查對滲出液和漏出液的判斷有一定的輔助意義,但常需結(jié)合胸腔積液的檢查結(jié)果綜合判斷。,16,CT增強(qiáng)掃描中如有壁層胸膜增厚常提示滲出液,敏感度為61%,特異度為96%,其中絕大多數(shù)為膿胸和類肺炎性胸腔積液,而不伴有胸膜增厚的滲出液常發(fā)生于惡性胸腔積液或非復(fù)雜性類肺炎性胸腔積液.,17,彌散加權(quán)磁共振檢查中漏出液的表觀彌散系數(shù)高于滲出液,計(jì)算此系數(shù)有助于區(qū)分滲出液和漏出液。,18,另

5、外,二乙烯五胺乙酸釓增強(qiáng)磁共振檢查中以T1加權(quán)像上信號顯著強(qiáng)化診斷滲出液,其敏感度為83%,特異度為100%,陽性預(yù)測值為100%;漏出液者均無明顯強(qiáng)化,然而無明顯強(qiáng)化者并不能完全排除滲出液。,19,良惡性鑒別,20,溶菌酶(LzM),該酶存在于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性多核白細(xì)胞的溶酶體內(nèi),在炎癥時(shí),這些細(xì)胞釋放出溶菌酶,而癌細(xì)胞中不含此酶,故惡性胸腔積液中該酶低于結(jié)核性胸腔積液。,21,如以75/為陽性標(biāo)準(zhǔn),結(jié)核性胸腔積液及血清的陽性率分別為72.2%和33.3%。胸腔積液/血清比值1.0者,惡性胸腔積液占20%,結(jié)核性胸腔積液占77.7%(500/),當(dāng)積液、血清比值1.0而溶菌酶不高,則

6、為癌性積液;若鐵蛋白升高而溶菌酶極度升高,則為結(jié)核性積液。因此,聯(lián)合檢測鐵蛋白和溶菌酶對于癌性積液與結(jié)核性積液的鑒別診斷也有一定幫助。,24,間皮細(xì)胞,間皮細(xì)胞被覆于胸腔的表面,可少量脫落于胸腔積液中,主要見于漏出液,滲出液中少見,一般不過15%20%。結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞減少,間細(xì)胞計(jì)數(shù)常小于1%,如果胸液中間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)大于5%,結(jié)核性胸液陽性率僅6.6%,基本上可排結(jié)核性胸膜炎.,25,結(jié)核性胸膜炎間皮細(xì)胞減少的因是:(1)機(jī)體對結(jié)核桿菌蛋白成分呈高敏狀態(tài),膜充血,大量纖維素覆蓋于胸膜表面,間皮細(xì)胞不進(jìn)入胸腔。(2)結(jié)核病變侵犯胸膜時(shí),游離于胸液的間皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞或纖維細(xì)胞。而癌性液

7、中間皮細(xì)胞數(shù)則明顯增多,其原因是惡性腫瘤犯胸膜,使間皮細(xì)胞脫落,導(dǎo)致胸液中間皮細(xì)胞增。,26,CRP,是環(huán)狀五球體蛋白,是炎性淋巴因子(白介素 6、白介素 1、腫瘤刺激因子)刺激肝臟上皮細(xì)胞合成的。是非特異性免疫機(jī)制的一部分,它可以結(jié)合肺炎球菌莢膜多糖,并且在鈣離子的存在條件下可結(jié)合膜上的磷酸膽堿,結(jié)合染色質(zhì),并可激活補(bǔ)體的經(jīng)典途徑,故于感染、外傷或炎癥時(shí)明顯升高。,27,于感染后2開始升高,48達(dá)到高峰,感染后血清的水平可達(dá)正常人水平的200倍,的半衰期短,在感染被控制后24內(nèi)即開始下降,故為反映體內(nèi)急性炎癥的存在的敏感指標(biāo)。,28,研究顯示結(jié)核性胸腔積液水平明顯高于癌性胸腔積液水平,考慮造

8、成二種胸積液濃度差異與兩種積液的形成機(jī)制有關(guān)。,29,癌性胸水為腫瘤壓迫淋巴管,淋巴因流障礙或者腫瘤直接侵犯胸膜所致;但結(jié)核性胸水為結(jié)核分枝桿菌沿淋巴管走行至胸膜或胸膜下肺部結(jié)核直接蔓延至胸膜所致,感染為主要因素,結(jié)核菌感染產(chǎn)生急性炎癥引起血清升高后,引起炎癥部位濃集現(xiàn)象,故胸腔積液內(nèi)的濃度明顯升高3,感染后血清的濃度與胸腔積液的濃度成正相關(guān)。,30,總之,認(rèn)為結(jié)核性胸腔積液是結(jié)核菌感染后炎癥反應(yīng)所產(chǎn)生的,故的濃度明顯增高,但癌性胸腔積液不是以感染為產(chǎn)生的主要因素,故的濃度較低.,31,故測定胸腔積液的濃度對于鑒別結(jié)核性胸腔積液和癌性胸腔積液有較大的臨床意義,胸積液濃度越高,則提示感染的可能性

9、越大,腫瘤的可能性越小。,32,ADA,是一種與機(jī)體細(xì)胞免疫活性有重要關(guān)系的核酸代謝酶類,廣泛分布于人體各組織及細(xì)胞中,以淋巴細(xì)胞中含量最多。在組織中以闌尾炎、小腸黏膜和脾中含量最高,肝臟中的含量僅為小腸的7%10%。此酶缺乏可導(dǎo)致核酸代謝障礙,影響胸腺的發(fā)育,從而引起細(xì)胞免疫功能缺陷。因而在與細(xì)胞免疫有關(guān)的一些疾病如:傷寒、肝炎及結(jié)核性胸膜炎等血清中此酶活力增高。,33,癌性胸腹腔積液時(shí),細(xì)胞增殖受抑,活性明顯減低,一般不超過20/。因此活性測定對鑒別診斷結(jié)核性和癌性胸腹腔積液具有重要臨床價(jià)值。,34,國內(nèi)報(bào)道在結(jié)核性胸液中D水平明顯升高,均值為(10252.1)/,而癌性胸液中其均值僅為(

10、24.411.7)/,5/,若以10/為界,則其特異性可達(dá)97%以上。,38,BNP,是一種具有多種生物學(xué)活性的多肽類激素,主要存在于心臟和肺。資料證實(shí),惡性胸腔積液水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。癌細(xì)胞分泌,且其降解緩慢,從而使胸腔積液水平明顯高于結(jié)核性胸腔積液。,39,其可能機(jī)理為(1)肺臟是心房外合成的重要器官之一。胸膜的癌細(xì)胞分泌至胸腔積液中。癌細(xì)胞含量高于正常組織的數(shù)倍,癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移至胸膜后直接分泌至胸腔積液。(2)已有報(bào)道指出:肺癌組織中含量明顯高于正常組織,癌細(xì)胞自身可分泌一定量的。(3)胸腔積液中鈉含量低,也可刺激癌細(xì)胞分泌.,40,人類主要由心室合成和分泌,在心室負(fù)荷過重或擴(kuò)張時(shí)分

11、泌增加,因此反映心功能的情況。慢性心衰因缺氧、血容量增加、肺動脈高壓、心室肥厚、擴(kuò)大等因素均能促進(jìn)心室合成和分泌。,41,CA125,125抗原是胚胎體腔上皮細(xì)胞分泌的糖蛋白,在卵巢患者的血清和腹水中濃度顯著升高,對診斷卵巢癌有重要價(jià)值.,42,125抗原分子有肺腺癌的抗原決定簇,125可以作為肺腺癌的腫瘤標(biāo)志物。但在肝癌和肝硬化患者中血清125也顯著增高,文獻(xiàn)報(bào)道的研究表明,血清125增高主要見于失代償性肝硬化,占90 .6%,急慢性肝炎患者血清125增高只占3 8%.,43,并認(rèn)為這是由于失代償性肝硬化均伴有腹水,腹水刺激間皮細(xì)胞,導(dǎo)致125陽性間皮細(xì)胞增生,同時(shí)腹膜炎癥利于腹水中125吸收入血,導(dǎo)致血清125增高,部分原因可能是肝臟代謝紊亂,導(dǎo)致降解125減弱有關(guān)。,44,根據(jù)這一機(jī)制,任何胸腔積液、腹水、心包積液患者,積液和血清中125濃度均可增高,實(shí)驗(yàn)證實(shí),在所有結(jié)核性胸腔積液中,125均增高,進(jìn)一步證實(shí)是上述機(jī)制的可靠性。,45,有人報(bào)道,125增高反映腫瘤已接近晚期,國外學(xué)者研究表明,血清125升高者多數(shù)均為晚期肺癌,且伴有胸腔積液的的肺癌比不伴有胸腔積液者血清125高,因?yàn)槌扇梭w腔上皮和胸膜間皮都能產(chǎn)生125,癌性胸腔積液時(shí)胸膜受侵犯使血清125增加。,46