CKD-MBD治療共識與指南

1、.,CKD-MBD治療 共識與指南,.,背景 關(guān)于CKD-MBD,自2005年KDIGO建議將以往的“腎性骨營養(yǎng)不良”及“腎性骨病”范疇擴大為“慢性腎?。–KD）相關(guān)性礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）” ，CKD-MBD已成為當(dāng)前全球腎臟病界關(guān)注及研究的熱點1。,卜磊, et al., Chin J Nephrol, January 2010, Vol. 26, No. 1. Kidney International (2009) 76 (Suppl 113), S3-S8.,.,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）,SHPT是礦物質(zhì)代謝紊亂的重要表現(xiàn)類型之一1，也是CKD-MBD患者中最常

2、見的異常表現(xiàn)之一2。 PTH水平的明顯增高與患者死亡、住院治療和骨折的發(fā)生率增加顯著相關(guān)3。,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. Francesca Tentori, et al., Am J Kidney Dis 2008; 52:519-530. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S22-S49.,SHPT的發(fā)病機制1

3、,4,.,SHPT在CKD患者中大量存在,A Levin et al., Kidney International 2007; 71: 31-38. WH Hrl. Nephrol Dial Transplant 2004; 19(Suppl 5): v2-v8. M Michael and D Garcia. Nephrology Nursing Journal. FindA. 26 Apr, 2011.,CKD患者血鈣、血磷和血iPTH異常的患病率隨疾病進展而不斷升高1,CKD：慢性腎??；GFR：腎小球濾過率；iPTH：全段甲狀旁腺激素。,SHPT以PTH水平過度升高、甲狀旁腺增生和鈣磷代

4、謝失衡為特征2。 SHPT嚴(yán)重程度隨CKD患者GFR水平的下降而不斷加重，至病情發(fā)展至第5期及開始透析治療時，幾乎所有患者均有受累3。,.,關(guān)于CKD-MBD患者治療的國內(nèi)外指南,活性維生素D的合理應(yīng)用專家協(xié)作組 | 中國 2 活性維生素D在CKD SHPT中合理應(yīng)用的專家共識,K/DOQI | 美國 1 慢性腎病骨代謝及疾病臨床實踐指南,JSDT | 日本 3 對長期透析患者SHPT治療的臨床實踐指南,KDIGO | 國際性 4 CKD-MBD診斷、評估、預(yù)防和治療的臨床實踐指南,2003,2005,2006,2009,4份指南均對CKD患者血鈣、血磷、血iPTH的監(jiān)測進行了規(guī)范， 并就如何

5、使用Vit D、控制異常iPTH水平提出了建議。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),K/DOQI：美國腎臟病基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議；

6、JSDT：日本透析治療協(xié)會； KDIGO：改善全球腎臟病預(yù)后組織。,.,PTH、鈣、磷監(jiān)測 各指南間的比較,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),.,PTH、鈣、磷監(jiān)測 解

7、讀：推薦的監(jiān)測起始時間,K/DOQI指南和KDIGO指南均建議從CKD 3期（GFR60 ml/min/1.73m2）開始對患者的血鈣、磷、PTH等生化指標(biāo)進行監(jiān)測1,2。 K/DOQI指南認(rèn)為：當(dāng)患者GFR低于60 ml/min/1.73m2時，血PTH水平開始上升。SHPT隨著腎功能惡化而進展，在此期間，血磷、血鈣水平發(fā)生改變且造成SHPT病情持續(xù)惡化。因而上述指標(biāo)的監(jiān)測應(yīng)GFR降至60 ml/min/1.73m2以下時開始1。 KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期開始出現(xiàn)CKD-MBD生化異常的改變，因此，需從CKD 3期開始進行CKD-MBD的檢測2。 KDIGO指南建議兒童患者

8、的生化監(jiān)測應(yīng)從CKD 2期開始1。 研究顯示：兒童患者，尤其是腎臟疾病緩慢進展的兒童患者，早在CKD 2期時即發(fā)生PTH升高。 CKD-MBD兒童患者生物化學(xué)異常與兒童患者成長及心臟功能異常顯著相關(guān)。,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),.,血鈣、血磷的目標(biāo)范圍 各指南間的比較,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理

9、應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113),.,血鈣、血磷的目標(biāo)范圍 解讀：如何使用鈣、磷相關(guān)數(shù)據(jù),JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K

10、DIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.,JSDT1： 推薦將血P、血鈣維持在目標(biāo)范圍置于維持PTH在目標(biāo)范圍更高的優(yōu)先級 使用血磷和糾正后的血鈣作為選擇治療方法的指征 KDIGO2：對高血磷的治療提出“酌情推薦”降低升高的血磷，維持正常的血鈣 尚無安慰劑對照RCT就治療高血磷是否對CKD患者臨床結(jié)局的改善有益進行過研究 在某些患者中，將血磷水平降至目標(biāo)水平可能難以實現(xiàn) 中國專家共識3： 要求鈣、磷水平維持

11、在目標(biāo)值范圍。 CaP應(yīng)55mg2/dL2 KDIGO2：治療方案的確定基于病情的動態(tài)變化，而非某一項檢測數(shù)據(jù) 血磷的波動性高于血鈣，因此CaP主要由血磷水平?jīng)Q定，其臨床實用性不大 建議對個體的血鈣和磷的水平共同評估，來指導(dǎo)臨床治療，而非CaP,.,元素鈣含量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 含元素鈣 250mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 含元素鈣 400mg 結(jié)合磷的量：醋酸鈣 ( CaAc ) = 每 1g 可結(jié)合磷 45mg 碳酸鈣( CaCO3 ) = 每 1g 可結(jié)合磷 39mg 經(jīng)計算，每mg醋酸鈣元素鈣的磷結(jié)合力（45 250）約為 每mg碳酸鈣元素鈣的磷結(jié)

12、合力（39 400）的2倍 臨床研究結(jié)果表明 1,2,3：醋酸鈣與磷的結(jié)合能力約為碳酸鈣的 2 倍! 相比碳酸鈣發(fā)生高鈣血癥率低，安全性更高！ 1. dAlmeida Filho EJ, et al. Sao Paulo Med J. 2000 Nov 9;118 (6):179-84. 2. Emmett M, Kidney Int. Suppl. 2004; (90):S25-32 3. Clinical Nephrology, Vol. 45 No.2-1996 (111-119),醋 酸 鈣 與 碳 酸 鈣 比 較,.,PTH水平的目標(biāo)范圍 各指南間的比較,CKD 3期,CKD 4期,

13、CKD 5期 或透析,*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5,K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 20

14、10; 55: 773-799.,.,PTH水平的目標(biāo)范圍 解讀：iPTH目標(biāo)范圍的差異,iPTH既是甲狀旁腺功能指標(biāo)，也反映骨代謝狀態(tài)1，4項指南均采用血iPTH作為重要的評價指標(biāo)。 除KDIGO外，其他指南均對患者的iPTH指定了明確且相對較窄的目標(biāo)范圍1-4。CKD 5期中，JSDT建議的iPTH水平最低。KDIGO指南建議的目標(biāo)范圍最廣。 K/DOQI指南中CKD 5期患者的目標(biāo)PTH水平（150-300 pg/mL）是基于PTH預(yù)測低轉(zhuǎn)化型和高轉(zhuǎn)化型骨病的能力確定的4。 該目標(biāo)的制定使用了Nichols iPTH測定方法，但該方法將不再使用4 KDIGO近期研究顯示iPTH在150-

15、300 pg/ml的范圍內(nèi)時并不總能預(yù)測潛在的骨組織學(xué)或骨折，尤其在單獨使用該指標(biāo)時更是如此4,5,JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525. K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201. 活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699. KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113). K Uhlig et al.,

16、Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.,.,血液透析患者，n=27 404,P=0.0320,P=0.0180,P=0.0173,P=NS,P=NS,P=NS,NS：無統(tǒng)計學(xué)顯著性。 圖表中所有P值均為與參考組相比的P值。,Shigeru Nakai, et al., Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(1):49-54.,PTH水平的目標(biāo)范圍 解讀：JSDT指南 iPTH目標(biāo)水平的界定：3年縱向研究,.,PTH水平的目標(biāo)范圍 解讀：iPTH目標(biāo)水平的界定 KDIGO指南,KDIGO, Kidney Intern

17、ational (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99. Katrin Uhlig, et al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010.,RCT：隨機對照試驗,.,維生素D（Vit D）水平的監(jiān)測 K/DOQI指南與KDIGO指南的比較,觀察性研究顯示Vit D水平低與臨床預(yù)后不良有關(guān)，CKD患者Vit D缺乏或不足可能導(dǎo)致PTH水平增高。因此K/DOQI指南和KDIGO指南均提及Vit D的監(jiān)測1。,K/DOQI指南與KDIGO指南對于25(OH) D的建議比較2,3,Katrin Uhlig, et

18、al., Am J Kidney Dis, Vol 55, No 5 (May): 773-779, 2010. K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October), 2003. KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113),.,SHPT治療建議 K/DOQI指南,不能有效降低血PTH水平； 血清總鈣9.5 mg/dl， 且血磷4.6 mg/dl,CKD 3-4期,CKD 5期或透析,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3

19、 (October): s26, 2003.,.,SHPT治療建議 中國專家共識,專家共識建議的SHPT治療原則,活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識, Chin J Nephrol, Nov. 2005, Vol 21, No. 11.,CKD 3-5期的患者，血漿iPTH超過相應(yīng)目標(biāo)范圍（CKD 3期70 pg/ml，CKD 4期110 pg/ml，CKD 5期或透析300 pg/ml）時，需給予活性Vit D制劑；治療前必須糾正鈣、磷水平異常，使鈣磷乘積小于55 mg2/dl2。,.,SHPT治療建議 JSDT指南,JSDT控制慢性透析患者甲狀腺功能的臨床實踐指南,J

20、SDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,.,SHPT治療建議 KDIGO指南,重癥SHPT藥物治療失敗者，建議行甲狀旁腺切除術(shù),CKD 3-5期患者,CKD 5D患者,KDIGO, Kidney International (2009) 76 (Suppl 113): s50-s99.,.,活性VitD治療SHPT K/DOQI指南,活性Vit D治療的適用情況： 活性Vit D制劑： 骨化三醇、阿法骨化醇或度骨化醇等。 應(yīng)用活性Vit D治療時，應(yīng)綜合患者的血鈣、血磷和血PTH水平，任意上述指標(biāo)發(fā)生改變時均建議

21、調(diào)整治療劑量。,K/DOQI, Am J Kidney Dis, Vol 42, No. 4, Suppl 3 (October): s16-s19, 2003.,.,活性VitD治療SHPT JSDT指南,透析患者開始活性Vit D治療的時機： iPTH水平遠高于目標(biāo)范圍的上限，同時血磷、血鈣均低于目標(biāo)水平的上限。 如果血磷、血鈣在目標(biāo)范圍內(nèi)，且iPTH水平在活性Vit D大劑量間歇治療后維持在目標(biāo)范圍內(nèi)，則可轉(zhuǎn)換為口服活性Vit D制劑或其類似物進行維持治療。 僅在透析患者循環(huán)磷、鈣及PTH水平同時維持在目標(biāo)范圍內(nèi)時，才能判定活性Vit D治療成功。,JSDT, Therapeutic A

22、pheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.,.,活性VitD適應(yīng)證 KDIGO指南,骨化三醇或Vit D類似物對CKD 3-5D期患者的作用 改善體內(nèi)異常的礦物質(zhì)平衡 減少SHPT發(fā)生和進展的風(fēng)險 Vit D的適應(yīng)證 CKD 3-5期：糾正了可調(diào)控因素后PTH仍進行性升高且持續(xù)維持在正常上限以上，建議使用骨化三醇或Vit D類似物 CKD 5D期：PTH增高或正在升高，建議使用骨化三醇、或Vit D類似物、鈣激動劑、或鈣激動劑與骨化三醇/Vit D類似物聯(lián)合用藥。 CKD 5期患者iPTH降至正常上限2倍以下時，減少或停用骨化三醇、Vit D類似物和/或鈣激動劑。 有高鈣