內(nèi)科學(xué) 消化系統(tǒng)章節(jié)總結(jié)

1、胃食管反流病(GERD)：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起的不適癥狀和（或）組織學(xué)改變。包括：反流性食管炎R(shí)E，非糜爛性反流病NERD ，Barrett食管。病因：1、抗反流功能降低：下食管括約肌(LES)壓力降低6mmHg； 一過性食管下括約肌松弛； 胃食管交界處結(jié)構(gòu)改變。2、 食管對(duì)反流物的清除能力下降：食管裂孔疝 因LES在橫膈上，膈肌松弛時(shí)發(fā)生反流。3、 食管粘膜防御作用減弱4、 食管感覺異常5、 胃排空延遲，胃內(nèi)容增多了6、 其他，如妊娠臨床表現(xiàn)：1、反流：如反酸，噯氣。 2、燒心，胸骨后疼痛，吞咽困難。 3、食管外刺激癥狀，如咳嗽、哮喘。 4、并發(fā)癥：上消化道出血、食管狹窄、癌

2、變。Barrett食管：食管與胃交界處的齒狀線2cm以上的食管粘膜鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所代替，有惡變傾向（腺癌）。洛杉磯分級(jí)：0級(jí)：為正常粘膜；A級(jí)：粘膜破壞5mm；B級(jí)：有融合，粘膜破壞5mm；C級(jí)：粘膜破壞75%內(nèi)鏡檢查是診斷的一線方法，還可24h食管PH檢測(cè)，食管測(cè)壓LES2cm，GU3cm)多發(fā)性潰瘍：大多是單發(fā)，少數(shù)可有2個(gè)或2個(gè)以上潰瘍并存。臨床表現(xiàn)：節(jié)律性、周期性疼痛。疼痛多位于上腹中部、偏右或偏左。還有燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀、體重減輕等。DU的疼痛 常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服用抗酸劑后緩解?？砂l(fā)生夜間疼痛。GU的疼痛 多在餐后1h

3、內(nèi) 出現(xiàn)，經(jīng)12h后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再?gòu)?fù)現(xiàn)上述節(jié)律。 上腹疼痛發(fā)作可在持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長(zhǎng)時(shí)間的緩解，以后又復(fù)發(fā)。潰瘍一年四季均可復(fù)發(fā)，但以秋末至春初較冷的季節(jié)更為常見。特殊類型：無癥狀性潰瘍：無任何癥狀，多在內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，老年人多見。老年人消化性潰瘍：多為胃潰瘍。胃、十二指腸復(fù)合潰瘍：十二指腸潰瘍多先于胃潰瘍出現(xiàn)。幽門管潰瘍：胃遠(yuǎn)端幽門管潰瘍，但缺乏典型潰瘍的節(jié)律性和周期性。十二指腸球后潰瘍：夜痛和背部放射痛多見，易并發(fā)出血。難治性潰瘍：一般指正規(guī)治療一定時(shí)間(GUl2周，DU8周)后，胃鏡檢查確定未愈的潰瘍和(或)愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的潰瘍。（根除幽門螺桿菌可

4、以痊愈）幽門螺桿菌檢測(cè)：侵入性實(shí)驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)RUT（首選） 非侵入實(shí)驗(yàn)13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)（首選用于復(fù)查、敏感性高）診斷：周期性節(jié)律性上腹部疼痛。 X線鋇劑造影龕影。內(nèi)鏡檢查分3期活動(dòng)期A、愈合期H、瘢痕期S。GU患者的胃酸分泌正常或低，部分DU患者增多，目前胃液分析主要用于胃泌素瘤的輔助診斷血清胃泌素值一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高，胃酸高，胃泌素低；胃泌素瘤時(shí)則兩者同時(shí)升高。鑒別診斷：與上腹疼痛癥狀的疾病鑒別 如膽石癥等與表現(xiàn)為消化性潰瘍的胃泌素瘤鑒別 （卓艾綜合征，即為胃泌素瘤，是胰腺非細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致）并發(fā)癥為出血、穿孔、胃出口梗阻、癌變治療一般治療，生活規(guī)律

5、勞逸結(jié)合避免緊張消除焦慮。根除Hpylori治療方案 （1）治療方案 基礎(chǔ)：一種PPI 一種鉍劑 克拉霉素 阿莫西林(或四環(huán)素) 甲硝唑(或替硝唑) 三聯(lián)療法：PPI兩種抗生素 四聯(lián)療法： PPI鉍二種抗生素 建議：四聯(lián) 時(shí)間10-14天 初次治療應(yīng)含克拉霉素根除hp后是否需要繼續(xù)治療？潰瘍面積小，療程達(dá)到兩周，治療后癥狀消失可不繼續(xù)；治療后未曾緩解或有并發(fā)癥者，需要抗?jié)冎委?-4周。難治性潰瘍停藥4周后需要復(fù)查。抑酸抗酸，保護(hù)胃黏膜。內(nèi)科治療無效、穿孔、出血、懷疑癌變應(yīng)外科手術(shù)治療。_腸結(jié)核( intestinal tuberculosis):結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染 （主

6、要人型經(jīng)口感染，多為繼發(fā)，主要位于回盲部）分型為：潰瘍型、增生型、混合型。（潰瘍型特點(diǎn)為穿孔，增生型為梗阻）臨床表現(xiàn)：右下腹痛、腹瀉（潰瘍型主要表現(xiàn)）和便秘（增生型主要表現(xiàn)）、腹部腫塊、結(jié)核毒血癥狀、腸外結(jié)核表現(xiàn)多為腸梗阻診斷：青壯年患者患有腸外結(jié)核的；臨床表現(xiàn)；跳躍征象： 鋇劑造影于病變腸段呈激惹征象， 排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好；結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性；結(jié)腸鏡檢，小腸內(nèi)鏡，膠囊內(nèi)鏡（腸梗阻者禁用）；實(shí)驗(yàn)性診斷：對(duì)高度懷疑腸結(jié)核的病例，抗結(jié)核治療(26周)有效。_結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染。分

7、型為：滲出、粘連、干酪、混合。前兩型多見。途徑：1 腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延為主，腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核為常 見的直接原發(fā)病灶 2 腹腔內(nèi)干酪樣壞死病灶破潰，可引起急性彌漫性腹膜炎 3 少數(shù)病例由血行播散引起，?？砂l(fā)現(xiàn)活動(dòng)性肺結(jié)核關(guān)節(jié)、骨、睪丸結(jié)核，并可伴 結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)：全身癥狀：結(jié)核毒血癥，主要是發(fā)熱盜汗。后期有營(yíng)養(yǎng)不良； 腹痛；腹部觸診柔韌感，壓痛反跳痛；腹部腫塊； 腹水；腹瀉；腸漏等診斷：青壯年，有結(jié)核病史，伴有其它器官結(jié)核證據(jù) 發(fā)熱原因不明2周以上，伴有腹痛、腹脹、腹水或(和)腹部包 塊、腹部壓痛或(和)腹壁柔韌感 腹腔穿刺腹水，為草黃色滲出液 ，

8、自然凝固，少為淡血色，偶見乳糜性 比重： 1016 蛋白質(zhì): 25gL以上 白細(xì)胞計(jì)數(shù): 500*106L，以淋巴細(xì)胞為主 血清-腹水白蛋白梯度SAAG11G/L 腺苷脫氨酶ADA活性增高 細(xì)菌培養(yǎng)陰性 腹水細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞 x線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象 結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性。鑒別診斷：以腹水為主要表現(xiàn)如肝硬化腹水，為漏出液。 腹部包塊：克羅恩病 引起發(fā)熱的其他疾病_消化道以屈氏韌帶(Treitz)為界分上消化道出血、下消化道出血。急性大量出血(acute massive bleeding)，消化道短時(shí)間內(nèi) 大量出 血稱急性大量出血 ，臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、血便等，并伴有血容量減

9、少引起的急性周圍循環(huán)障礙。隱性出血 (occult bleeding)，臨床上肉眼不能觀察到糞便異常，僅有糞便隱血試驗(yàn)陽性結(jié)果或(和)存在缺鐵性貧血。臨床表現(xiàn)：嘔血和黑便 急性大量失血由于循環(huán)血容量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。一般表現(xiàn)為頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 。 貧血和血象變化，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白濃度降低，網(wǎng)織細(xì)胞增多。 發(fā)熱：上消化道大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過385，持續(xù)35天降至正常。 氮質(zhì)血癥：在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)增高。診斷：一、排除呼吸道出血引起的咯血，

10、排除口鼻咽喉出血，排除進(jìn)食引起的黑便。 二、定位診斷，判斷是上消化道還是下消化道出血，可胃鏡檢查，胃液檢查已不常用 三、糞便隱血試驗(yàn)陽性 每日消化道出血510ml， 黑糞 每日出血量50100ml 嘔血 胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml 出血量不超過400ml時(shí)不起全身癥狀。 出血量超過400500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，頭昏、心慌、乏力 短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 四、出血是否停止的判斷 黑便：腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日(一般約3日)才能排盡，不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo) 出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血： 反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音進(jìn) 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化 血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高； 補(bǔ)液與尿量足夠 的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。治療：一、一般急救措施包括臥床休息、吸氧禁食檢測(cè)等