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文檔簡介

1、護理不良事件 與隱患缺陷,請在此處輸入您的文字內容請在此處輸入您的文字內容請在此處輸入您的文字,LOGO,3,4,1,2,護理不良事件及 安全隱患概述,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理缺陷及護理 事故,ADD YOUR ENGLISH TITLE,案例分析啟示,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理不良事件的 防范對策,ADD YOUR ENGLISH TITLE,護理不良事件及 安全隱患概述,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and mak

2、e it,Part 01,概念: 是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預計到的或通常不希望發(fā)生的意外事件。凡在住院期間發(fā)生的跌倒墜床、靜脈輸液意外、輸血意外、走失、自殺、誤吸窒息、燙傷、意外脫管、意外拔管、分娩意外、意外針刺傷、約束具使用問題、轉運過程問題以及其他與病人安全相關的,非正常的護理意外事件,均屬于護理不良事件。,護理不良事件,護理不良事件 是指在醫(yī)院范圍內發(fā)現(xiàn)任何可能引發(fā)不安全的事件。,點擊輸入本欄的具體文字,簡明扼要的說明分項內容,請根據您的具體內容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,點擊輸入本欄的具體文字,簡明扼要的說明分項內容,請根據您的具體內容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文

3、字,點擊輸入本欄的具體文字,簡明扼要的說明分項內容,請根據您的具體內容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,點擊輸入本欄的具體文字,簡明扼要的說明分項內容,請根據您的具體內容酌情修改。點擊輸入本欄的具體文字,護理不良事件,藥物方面,給藥不足 護士配藥時粉劑溶解不全,抽藥不徹底,造成瓶內剩 余藥液浪費。,藥物方面,未顧病人病情,擅自加快或放慢液體滴速;抗生素未按醫(yī)囑準時 給藥,未認真落實現(xiàn)配現(xiàn)用。,藥物方面,病人漏服藥物,沒有嚴格執(zhí)行藥療制度,發(fā)藥時間隨意性大。對新藥的使用方法、不良反應、注意事項等不熟悉,不了解。,主要內容,主要內容,主要內容,主要內容,護理缺陷及護理 事故,The user ca

4、n demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it,Part 02,護理缺陷,護理缺陷,護理差錯分為一般差錯與嚴重差錯。,護理缺陷,護理缺陷表現(xiàn)為:護理差錯、事故。,護理缺陷,違反各項護理工作的操作規(guī)程,質量未達到標準要求,增加病人痛苦,但尚未造成不良后果。 各種護理記錄不準確,未影響診斷治療者。 不認真執(zhí)行查對制度,打錯針、發(fā)錯藥,未發(fā)生任何反應(一般性藥物),無不良后果。 標本留取不及時或留取方法不正確,但尚未影響診斷治療。 監(jiān)護失誤、靜脈注射外滲外漏,面積未達到3cm3cm者。 各

5、種檢查前準備未達要求,但尚未影響診斷。 執(zhí)行醫(yī)囑不及時,但未影響治療。 無菌技術操作不熟練,造成患者輕度感染。 做藥物過敏試驗后,未及時觀察結果,又重做者。 手術病人應禁食而未禁食,術前未做準備、術前準備不合格或手術器械、敷料等準備不全,以致延誤手術時間,但未造成嚴重后果者;,一般差錯,嚴重差錯,1,2,3,一級事故,造成患者死亡、重度殘疾的。,二級事故,造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的。,三級事故,造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的。,概念:是指在診療護理工作中,因醫(yī)務人員診療護理過失,直接造成病員死亡、傷殘、組織器官損傷,導致功能障礙的嚴重缺陷。,3,四級事故

6、,造成患者明顯人身損害的其他后果的。,護理事故,案例分析啟示,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it,Part 02,髖關節(jié)置換術后小腿疼痛正常嗎?,患者 李某,女,72歲,患者因左髖部疼痛收入院,入院診斷:左股骨頭壞死,入院完善各項術前準備后送手術室在腰硬聯(lián)合麻下行左全髖關節(jié)置換術。術后患者恢復良好,予助行器下床行走。術后第六天查看患肢少許腫脹。B超示:左下肢靜脈栓塞,科室案例(1),分析:深靜脈血栓形成主要原因有哪些?,1、全髖關節(jié)置換為大手術,患者

7、為老年女性,腰硬聯(lián)合麻醉,手術時間為3小時30分鐘,容易出現(xiàn)深靜脈血栓。 2、術后患者恢復良好,助行器下地行走,術后出現(xiàn)腫脹屬正常反應,容易與下床行走后下肢出現(xiàn)少許腫脹混淆。 3、護士交接班未進行患肢檢查,重點查動脈搏動,患肢膚溫,膚色,感覺情況,對已出現(xiàn)的Homans征陽性體征未能提高警惕。 4、??浦R的缺乏,未能預見性考慮到可能發(fā)生的合并癥,忽視了對患者的觀察。,啟示,1、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者,缺乏正確評估,在患者術后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性,同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視,未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。,啟示,2、對于存在深靜脈血栓形成高風險的患者,缺乏正確評估,在患

8、者術后并發(fā)癥的觀察上缺乏意識和警惕性,同時對已出現(xiàn)的癥狀體征未能重視,未能及時發(fā)現(xiàn)癥狀的持續(xù)變化。,科室案例(1),科室案例(2),分析:為什么會送錯手術患者呢?,1、工作細節(jié)未做好,患者轉床病區(qū)未及時告知手術室更改。 2、手術室電話通知時,違反查對原則,只用床號來核對患者,未同時使用二種以上內容核對。 3、病區(qū)護士送患者前未認真落實查對制度。 4、病區(qū)護士與手術室衛(wèi)生員交接時,未落實手術交接核查制度。,啟示,手術患者的查對貫穿整個圍手術期,經過的環(huán)節(jié)和參與查對的醫(yī)護人員較多,容易造成依賴心理而發(fā)生錯誤,因此,每個崗位的人員都必須嚴格要求認真落實執(zhí)行查對,做到我的崗位我負責,不把安全寄托在另一個崗位上。,科室案例(2),護理不良事件的 防范對策,The user can demonstrat

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