腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識(shí)

1、.,腦血管造影術(shù)操作規(guī)范 中國專家共識(shí) （2018）,汕尾逸揮基金醫(yī)院 神經(jīng)外科,.,腦血管造影術(shù)簡介,腦血管造影術(shù)由葡萄牙醫(yī)生 Egas Moniz（埃加斯莫尼茲 ）于1927年首次在人體成功實(shí)施。最初需要直接暴露頸動(dòng)脈或經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈注射造影劑,此后引入經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺置鞘技術(shù)( Seldinger穿刺法)和數(shù)字減影血管造影( digital subtractionangiography,DSA),逐步發(fā)展為今天成熟的經(jīng)皮動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)(以下簡稱DSA)。 這一方法最初用來探查顱內(nèi)占位性病變。CT、MRI等無創(chuàng)影像檢查手段出現(xiàn)后,DSA主要用于評(píng)估腦血管的異常。目前CT血管造影(

2、CTA)、MRA基本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像,但是,DSA可以動(dòng)態(tài)觀察腦血流和側(cè)支循環(huán),并可同期完成介入治療,仍是其他檢查手段無法替代的重要方法。為規(guī)范腦血管造影術(shù)的操作流程,中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織部分國內(nèi)專家,根據(jù)國內(nèi)外流程規(guī)范和相關(guān)文獻(xiàn)的指導(dǎo),制定腦血管造影術(shù)操作規(guī)范中國專家共識(shí),以供臨床參考。,.,腦血管造影術(shù),術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,、適應(yīng)證與禁忌證,二、術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中流程,一、術(shù)中管理,二、動(dòng)脈穿刺置鞘,三、主動(dòng)脈弓造影,四、選擇性血管造影,五、復(fù)雜血管造影,六、其他輔助檢查方法,術(shù)后及并發(fā)癥處理,一、術(shù)后處理,二、并發(fā)癥處理,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,DSA適應(yīng)證:懷疑血管本身病變或?qū)ふ?/p>

3、腦血管病病因;懷疑腦靜脈病變;腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查;頭面部富血性腫瘤術(shù)前檢查;了解顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的定型;實(shí)施血管介入或手術(shù)治療前明確血管病變和周圍解剖關(guān)系;急性腦血管病需動(dòng)脈溶栓或其他血管內(nèi)治療;頭面部及顱內(nèi)血管性疾病的治療后復(fù)查。 DSA禁忌證:碘造影劑過敏或不能耐受;介人器材過敏;嚴(yán)重心、肝、腎功能不全;穿刺點(diǎn)局部感染;并發(fā)腦疝。特殊情況可經(jīng)過各方討論, 知情同意采取個(gè)體化處理。,-適應(yīng)證與禁忌證,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,(一)掌握一般情況 (二)知情同意 (三)藥物調(diào)整 (四)其他,-術(shù)前準(zhǔn)備,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,DSA術(shù)前應(yīng)掌握患者的臨床資料,包括現(xiàn)病

4、史和既往史,尤其是有無造影劑過敏史。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行體檢,有助于在術(shù)中、術(shù)后對(duì)比觀察神經(jīng)功能變化。了解股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,如有異常建議完善下肢血管超聲或CTA。擬行橈動(dòng)脈穿刺者需行橈動(dòng)脈觸診和Allren試驗(yàn)。術(shù)前完善患者的血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等檢測。如果已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結(jié)果,可結(jié)合臨床資料初步判斷責(zé)任血管,以便術(shù)中著重觀察。如果已有主動(dòng)脈弓結(jié)構(gòu)信息,可在造影前預(yù)判可能的解剖變異或路徑困難,提前做好介入器材和技術(shù)準(zhǔn)備 。,-術(shù)前準(zhǔn)備 -掌握一般情況,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,DSA術(shù)前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程,造影期間需要配合醫(yī)生的注意事項(xiàng)

5、、術(shù)中術(shù)后可能的不適感、可能的并發(fā)癥及相應(yīng)處理方案。在取得患者和(或)家屬的同意后,簽署知情同意書 。,-術(shù)前準(zhǔn)備 -知情同意,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,長期服用抗凝藥物的患者,在DSA術(shù)前如何調(diào)整抗凝治療方案,目前還缺乏研究結(jié)論。理論上,口服抗凝藥物會(huì)增加DSA等介入檢查(治療)的出血風(fēng)險(xiǎn)以及出血后處理的困難;術(shù)前直接停藥,又可能增加圍手術(shù)期發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一般手術(shù),需要暫時(shí)停用口服抗凝藥。通常在術(shù)前5d左右停用華法林,并使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值( internationalnormalized ratio)降低至1.5以下;如存在較高的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。對(duì)于血管

6、內(nèi)介入操作(如冠狀動(dòng)脈造影及介入治療、起搏器植入術(shù)等),多項(xiàng)研究結(jié)果提示繼續(xù)口服華法林是安全的,并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2016年,歐洲心房顫動(dòng)管理指南認(rèn)為,絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實(shí)施。因此,我們建議根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)獲益評(píng)估,來決定術(shù)前是否停用華法林。,-術(shù)前準(zhǔn)備 -藥物調(diào)整,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一,本身并非腎毒性藥物,與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經(jīng)腎臟排泄,能抑制肝臟中乳酸轉(zhuǎn)化為葡萄糖,導(dǎo)致乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發(fā)生造影劑腎病,將會(huì)產(chǎn)生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)一步加重腎臟損害。目前美國

7、放射學(xué)會(huì)、歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結(jié)合我國的相關(guān)共識(shí),我們建議:對(duì)于腎功能正常的患者,造影前不需要停用二甲雙胍,但使用造影劑后應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下停用二甲雙胍23d,復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥;對(duì)于腎功能異常的患者,使用造影劑前2d暫時(shí)停用二甲雙胍,之后還需停藥23d,復(fù)查腎功能正常后可繼續(xù)用藥。,-術(shù)前準(zhǔn)備 -藥物調(diào)整,.,術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備,通常在造影手術(shù)前會(huì)要求患者禁食數(shù)小時(shí)。但是,DSA一般在局部麻醉下進(jìn)行,發(fā)生惡心、嘔吐的可能性極小,吸人性肺炎更加罕見。建議對(duì)于清醒且能夠配合的患者一般不必要求術(shù)前禁飲食。股動(dòng)脈穿刺者建議雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。如果預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間

8、較長或術(shù)后不能配合平臥位排尿,可以提前留置導(dǎo)尿。術(shù)前需建立靜脈通道。,-術(shù)前準(zhǔn)備 -其它,.,術(shù)中流程,大多數(shù)患者DSA術(shù)中不需要全身麻醉,給予最低程度的鎮(zhèn)靜治療以緩解患者的緊張情緒即可?？稍谛g(shù)前肌肉注射苯巴比妥,或術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖/地西泮。術(shù)中監(jiān)測患者的生命體征,包括血壓、心率、呼吸、脈氧。 為避免動(dòng)脈穿刺置鞘處以及血管內(nèi)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管形成血栓,除外活動(dòng)性腦出血急診造影等病因外,大部分DSA中應(yīng)給予抗凝藥物。通常選擇應(yīng)用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化(3040U/kg)靜脈推注,之后每隔1h追加肝素1000U，術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)灌注肝素生理鹽水(25U/ml)。對(duì)于剛完成靜脈溶栓,準(zhǔn)備

9、橋接介入治療的患者,造影時(shí)不再需要肝素靜脈推注,但仍應(yīng)給予持續(xù)導(dǎo)管內(nèi)肝素生理鹽水灌洗。 造影劑建議使用非離子型碘造影劑,可顯著減少過敏反應(yīng)和腎毒性。使用前可將造影劑預(yù)熱至37以降低黏稠度。有報(bào)道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140-150mg/ml時(shí)仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時(shí),宜將造影劑稀釋后使用。,-術(shù)中管理,.,術(shù)中流程,Seldinger穿技術(shù)及其改良方法操作簡便,損傷小,同期置入血管鞘可避免反復(fù)置入造影導(dǎo)管損傷血管,目前已成為DSA的基本操作技術(shù)。股動(dòng)脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動(dòng)脈不適合穿刺時(shí),也可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈作為穿刺點(diǎn)。相比股動(dòng)脈,經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺可降

10、低冠狀動(dòng)脈介入治療后的穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥。但尚無對(duì)照研究比較血管入路對(duì)腦血管造影相關(guān)并發(fā)癥的影響。,-動(dòng)脈穿刺置鞘,.,術(shù)中流程,股動(dòng)脈穿刺置鞘操作要點(diǎn): 定位:優(yōu)先選擇右側(cè)股動(dòng)脈,在腹股溝韌帶股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處下方1.552.0cm處作為穿刺點(diǎn)。 消毒:雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺區(qū)域碘伏消毒2遍,范圍:上界為臍平面,下界為大腿下1/3處,外側(cè)界為腋中線延長線,內(nèi)側(cè)界為大腿內(nèi)側(cè)中線。首先消毒穿刺處,最后消毒會(huì)陰部 麻醉:以利多卡因在皮膚穿刺點(diǎn)(外口)和股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)(內(nèi)口)兩側(cè)逐層浸潤麻醉。 穿刺:在外口做一與腹股溝方向大致平行的2-3mm皮膚切口右手拇指和食指持血管穿剌針,針與皮面成30-45,緩慢進(jìn)針,針

11、尖接近股動(dòng)脈時(shí)可感到搏動(dòng)感。若為單壁穿刺,繼續(xù)推送穿刺針至穿透前壁,尾端鮮紅色動(dòng)脈血持續(xù)搏動(dòng)性涌出為穿刺成功;若使用透壁穿刺法,則穿透血管前后壁,拔去針芯,緩慢后退穿刺針套管至尾端動(dòng)脈血持續(xù)涌出為穿刺成功。 置入導(dǎo)絲:換用左手持針,右手將J型導(dǎo)絲自尾端送入股動(dòng)脈內(nèi),撒去穿刺針,左手隨即壓迫內(nèi)口以防出血。 置鞘:以肝素鹽水紗布擦拭導(dǎo)絲,通過導(dǎo)絲置入動(dòng)脈鞘-鞘芯組件,到位后撤去導(dǎo)絲和鞘芯。 沖洗:以注射器回抽動(dòng)脈鞘,回血良好確認(rèn)在動(dòng)脈內(nèi),注入肝素鹽水沖洗動(dòng)脈鞘。,-動(dòng)脈穿刺置鞘,.,術(shù)中流程,橈動(dòng)脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術(shù)者操作,根據(jù)弓上大血管形態(tài)和介入診療需要也可選擇左側(cè)入路。通常選擇橈

12、骨莖突近端12cm橈動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn),操作步驟基本同上。,-動(dòng)脈穿刺置鞘,.,術(shù)中流程,初步評(píng)估顱內(nèi)、外總體的血管情況,便于尋找弓上血管開口和選擇合適的導(dǎo)管,為DSA提供便利。主動(dòng)脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸=2.54m)親水導(dǎo)絲和帶側(cè)孔的 Pigtail導(dǎo)管（豬尾導(dǎo)管 ）。采用自動(dòng)注射的方式,將導(dǎo)管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長管。造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見表1、2。,-主動(dòng)脈弓造影,.,術(shù)中流程,標(biāo)準(zhǔn)的腦血管造影包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈+雙側(cè)椎動(dòng)脈的四血管造影,有時(shí)為明確顱外動(dòng)脈代償或排除硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等,還需做包括雙側(cè)頸外動(dòng)脈的血管造影。但是,為減少導(dǎo)絲觸碰動(dòng)

13、脈斑塊導(dǎo)致斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),大部分情況下,雙側(cè)頸總動(dòng)脈+雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱內(nèi)外血管。 通常使用0.035英寸親水導(dǎo)絲和單一彎曲造影導(dǎo)管(如 Vertebral導(dǎo)管)可完成四血管造影。 操作要點(diǎn): 連接:單彎導(dǎo)管內(nèi)襯導(dǎo)絲,尾端連接Y形閥,并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器,排凈管道內(nèi)氣體。 導(dǎo)管到位:導(dǎo)管在造影導(dǎo)絲的指引下經(jīng)過主動(dòng)脈弓進(jìn)入升主動(dòng)脈,退出導(dǎo)絲,邊旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管邊緩慢后撤,直到導(dǎo)管頭端彈入弓上一級(jí)血管開口,這時(shí)前送導(dǎo)絲,使導(dǎo)絲的支撐力足以支撐前送導(dǎo)管,并且使導(dǎo)絲頭端保持在安全范圍內(nèi),固定導(dǎo)絲沿導(dǎo)絲緩慢前送導(dǎo)管。頸動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在頸總動(dòng)脈分叉段以下2

14、-3cm處;鎖骨下-椎動(dòng)脈造影時(shí),導(dǎo)管頭端應(yīng)放置在鎖骨下動(dòng)脈距離椎動(dòng)脈開口1-2cm處。 造影:造影投射位置和高壓注射器設(shè)置見表1、2。,-選擇性血管造影,.,術(shù)中流程,導(dǎo)管頭端位于主動(dòng)脈弓一級(jí)分支血管的造影習(xí)慣稱為選擇性血管造影。進(jìn)入二級(jí)甚至三級(jí)分支血管時(shí)稱為超選擇性血管造影,如頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈。這些分支血管管徑較小,建議在選擇性造影的路圖指引下將導(dǎo)絲準(zhǔn)確送入目標(biāo)血管,然后將造影導(dǎo)管與目標(biāo)血管保持同軸,向前送至適宜造影的穩(wěn)定位置。 操作中需注意:超選擇性造影前需謹(jǐn)慎評(píng)估目標(biāo)血管管徑,迂曲程度等,結(jié)合超選擇性造影的必要性綜合判斷。若血管開口存在斑塊或狹窄,慎行超選擇性造影。超選擇性造影目標(biāo)血管

15、更易受損,推送導(dǎo)絲應(yīng)輕柔,并結(jié)合適度旋轉(zhuǎn),避免造成血管夾層。若目標(biāo)血管存在嚴(yán)重狹窄或動(dòng)脈瘤,多種投影位置顯影效果不佳,可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。,-選擇性血管造影,.,術(shù)中流程,腦血管造影常伴有動(dòng)脈迂曲,增大介人操作難度。可通過如下方法完成選擇性造影: 髂動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈迂曲,嚴(yán)重影響導(dǎo)管操控性,可改用長血管鞘拉直迂曲血管,增強(qiáng)操控性。 目標(biāo)血管開口扭曲、成角較大,導(dǎo)絲難以進(jìn)入,可使用導(dǎo)絲塑形技術(shù)增大導(dǎo)絲頭端彎曲角度。 目標(biāo)血管遠(yuǎn)端迂曲,導(dǎo)絲可通過但導(dǎo)管前送困難,可盡量將導(dǎo)絲送至血管遠(yuǎn)端相對(duì)安全區(qū)域,如送至頸外動(dòng)脈或腋動(dòng)脈,推送導(dǎo)管時(shí)可稍加旋轉(zhuǎn),也可要求患者將頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)以減少張力。,-

16、復(fù)雜血管造影,.,術(shù)中流程,牛型主動(dòng)脈弓,導(dǎo)管能搭在頭臂干開口,但導(dǎo)絲在左側(cè)頸總動(dòng)脈前送困難,可囑患者向右側(cè)轉(zhuǎn)頭,或在前送導(dǎo)絲時(shí)輕輕咳嗽。 型主動(dòng)脈弓,導(dǎo)管難以搭在頭臂干內(nèi),不能為導(dǎo)絲輸送提供足夠的支撐力,可考慮使用頭端彎曲部分更大的Hunterhead導(dǎo)管（獵人頭導(dǎo)管）。 型主動(dòng)脈弓或型主動(dòng)脈弓合并牛型弓,可考慮使用 Simmons復(fù)合彎曲導(dǎo)管（西蒙導(dǎo)管） ,利用髂動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣塑形導(dǎo)管,完成選擇性造影。切勿過度旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以免導(dǎo)管打結(jié)。 若血管過于迂曲,應(yīng)避免使用一種方法長時(shí)間反復(fù)嘗試;在改變操作方法、更換介入材料后導(dǎo)絲導(dǎo)管仍不能到位,應(yīng)及時(shí)終止操作以免徒增并發(fā)癥 。,-復(fù)雜血

17、管造影,.,術(shù)中流程,（一)壓力導(dǎo)絲技術(shù) 壓力導(dǎo)絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導(dǎo)絲,可以直接評(píng)估血流壓力。 Pills等在1995年提出了血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)( fractional flowreserve,FFR)的概念,指狹窄病變遠(yuǎn)端血管所能獲得的最大血流量與正常管徑下所能獲得的最大血流量的比值。最大充血狀態(tài)下,血流量之比可以轉(zhuǎn)化為壓力之比,即Pd/Pa,其中Pd表示最大充血狀態(tài)下狹窄病變遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈壓力,Pa表示主動(dòng)脈壓力。目前,FFR已成為臨床診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病功能性狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方法。國內(nèi)已有單位將壓力導(dǎo)絲技術(shù)應(yīng)用在腦血管造影中3738),成功測定顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的

18、靜息態(tài)Pd/Pa。 簡要操作流程:使用6F指引導(dǎo)管,頭端置于目標(biāo)血管的近端。將壓力導(dǎo)絲沿指引導(dǎo)管送至目標(biāo)血管近端,在導(dǎo)管口和狹窄近端分別測定壓力值,校正致后作為Pa;再將導(dǎo)絲送至狹窄病變遠(yuǎn)端,記錄壓力值Pd。血管迂曲時(shí)可使用微導(dǎo)管輔助輸送壓力導(dǎo)絲。在沒有血管擴(kuò)張的情況下,靜息態(tài)Pd/Pa的生理意義不能等同于FFR,其臨床應(yīng)用價(jià)值還有待進(jìn)一步研究。,-其它輔助檢查方法,.,術(shù)中流程,(二)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)技術(shù) OCT利用波長為1300nm左右的近紅外光,對(duì)血管壁進(jìn)行橫斷位成像,分辨率可達(dá)到1020pm近年來一些小樣本的臨床研究已初步證實(shí)了OCT在頸動(dòng)脈造影評(píng)估中的安全性和有效性。OCT

19、能夠識(shí)別頸動(dòng)脈的斑玦性質(zhì),如脂質(zhì)、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細(xì)胞成分等,篩選出常規(guī)DSA難以識(shí)別的易損斑塊;在頸動(dòng)脈支架術(shù)后,OCT也能夠檢查支架-血管壁關(guān)系,觀察支架梁的貼壁情況,識(shí)別組織脫垂、邊緣夾層和支架內(nèi)血栓形成為補(bǔ)救治療提供指征。 操作流程:使用6-8F指引導(dǎo)管,頭端置于目標(biāo)血管的近端,保持同軸。校準(zhǔn)OCT導(dǎo)管后,內(nèi)襯0.014英寸導(dǎo)絲,將OCT導(dǎo)管近段標(biāo)記點(diǎn)送至病變遠(yuǎn)端10mm處,手動(dòng)推注35ml造影劑排凈OCT導(dǎo)管內(nèi)血液。然后經(jīng)指引導(dǎo)管注射造影劑(速度8ml/s,總量15ml)沖洗血管,OCT導(dǎo)管回撤同時(shí)采集圖像。,-其它輔助檢查方法,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,拔鞘后手工按壓仍是封閉股

20、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的最主要方法?？捎敏~精蛋白中和肝素后拔出動(dòng)脈鞘,也可等待肝素代謝清除后拔鞘。按壓時(shí),手指著力點(diǎn)位于股動(dòng)脈穿刺內(nèi)口或其近端,同時(shí)注意暴露外口以便觀察有無活動(dòng)性出血。按壓時(shí)間一般為10-20min,解除壓力后確認(rèn)外口無滲血,才可將無菌敷料置于內(nèi)口上,以彈力繃帶交叉加壓包扎,繼續(xù)沙袋壓迫穿刺點(diǎn)68h。壓迫過程中定時(shí)觀察敷料是否干燥,傷口有無滲血腫脹,以及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況,以便及早發(fā)現(xiàn)出血等并發(fā)癥并及時(shí)處理?；颊咂脚P位,穿刺側(cè)下肢制動(dòng)24h,-術(shù)后處理,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,手工按壓止血法下肢制動(dòng)時(shí)間長,易出現(xiàn)排尿困難和背部酸痛等不適。為提高患者的術(shù)后舒適度,或?qū)τ谝恍┎荒芘浜现苿?dòng)的患者,

21、也可使用血管閉合器。 血管閉合器種類較多,原理不一,通過縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動(dòng)脈穿刺口,止血過程簡便,患者可更早下床活動(dòng),穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的發(fā)生率與手工按壓大致相當(dāng)。注意使用血管閉合器前需行股動(dòng)脈造影,明確股動(dòng)脈穿刺處的位置、管徑、有無粥樣硬化和鈣化斑塊,確定是否適于使用閉合器。 橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)拔鞘后可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。,-術(shù)后處理,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,腦血管造影術(shù)后建議給予“水化”以促進(jìn)造影劑排泄。注意觀察并記錄患者的生命體征,包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身癥狀,以及失語、肌力下降、癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并及時(shí)處理 水化：所有患者術(shù)后均給予0.9%氯化鈉500ml+林格溶液

22、500ml水化，或者囑患者多飲水促進(jìn)造影劑排泄以防造影劑傷腎（4h內(nèi)飲水1000ml，24h時(shí)飲水總量約2500ml）。如出現(xiàn)尿量減少及時(shí)復(fù)查腎功能，及時(shí)治療，必要時(shí)需透析治療。,-術(shù)后處理,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,腦血管造影術(shù)并發(fā)癥包括神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、局部或周圍血管并發(fā)癥、穿刺點(diǎn)并發(fā)癥和造影劑并發(fā)癥等。其中神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)1.30%2.63%。患者年齡、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)時(shí)間與并發(fā)癥密切相關(guān)。 （一）短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死 （二）皮質(zhì)盲 （三）動(dòng)脈夾層 （四）血管迷走反射 （五）血腫形成 （六）假性動(dòng)脈瘤,-并發(fā)癥處理,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,術(shù)中血管壁斑塊脫落、導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、氣體栓塞等

23、可造成缺血性腦卒中。預(yù)防方法包括:穿刺成功后給予全身肝素化,預(yù)防導(dǎo)管壁血栓形成;造影次序嚴(yán)格按照主動(dòng)脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影,禁止導(dǎo)管或?qū)Ыz超越血管壁斑塊,防止斑塊破損或附壁血栓脫落;仔細(xì)檢査并排空管道中的空氣預(yù)防氣栓的發(fā)生;當(dāng)證實(shí)遠(yuǎn)端血管岀現(xiàn)栓塞時(shí),根據(jù)病情給予溶栓或機(jī)械取栓;當(dāng)患者出現(xiàn)氣栓時(shí),可給予高壓氧治療),-并發(fā)癥處理 -短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,皮質(zhì)盲表現(xiàn)為雙眼視力喪失,瞳孔對(duì)光反射正常,也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他癥狀,多見于椎動(dòng)脈造影后,其他腦血管或冠狀動(dòng)脈造影后也可出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關(guān),可能是一種與可逆性后部白質(zhì)腦

24、病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影后的皮質(zhì)盲無特效處理,需完善頭顱影像學(xué)檢査排除后循環(huán)腦栓塞,可適當(dāng)補(bǔ)液,促進(jìn)造影劑排泄,同時(shí)給予血管解痙藥物。皮質(zhì)盲通常預(yù)后良好,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)可完全恢復(fù)。,-并發(fā)癥處理 -皮質(zhì)盲,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,發(fā)生于股動(dòng)脈或髂動(dòng)脈的夾層多由于穿刺針或?qū)Ч堋?dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下而未及時(shí)發(fā)現(xiàn),因內(nèi)膜破口位于血管夾層的遠(yuǎn)心段,而血管夾層位于近心段,為逆行夾層,不易繼續(xù)擴(kuò)大,一般數(shù)小時(shí)或數(shù)天后可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對(duì)側(cè)大血管供血,應(yīng)及時(shí)行局部血管造影,必要時(shí)請(qǐng)外科協(xié)助處理。 發(fā)生于弓上血管的動(dòng)脈夾層為順行夾層,應(yīng)立即暫停介入操作,數(shù)分鐘后行造影檢查。如果未引起明顯

25、的管腔狹窄,血管壁沒有明顯的造影劑滯可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響,可以考慮給予支架置入。,-并發(fā)癥處理 -動(dòng)脈夾層,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,拔除血管鞘、手工按壓、加壓包扎時(shí)刺激周圍血管,患者可出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,主要表現(xiàn)為血壓下降、心率下降,患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經(jīng)反射癥狀。當(dāng)高齡、心臟功能不全患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射時(shí),可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品,并適當(dāng)補(bǔ)充血容量,必要時(shí)應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺升壓。,-并發(fā)癥處理 -血管迷走反射,.,術(shù)后及并發(fā)癥處理,腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。原因包括:凝血功能異?；蚴褂昧丝鼓幬?術(shù)中反復(fù)穿刺股動(dòng)脈,或穿刺時(shí)刺穿股動(dòng)脈并同時(shí)累及股動(dòng)脈的分支;術(shù)后股動(dòng)脈穿刺處壓迫止血方法不當(dāng)、時(shí)間不足,及患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加癥狀;穿刺側(cè)下肢過早負(fù)重活動(dòng)等。預(yù)防方法包括:術(shù)前明確患者無凝血功能障礙,根據(jù)手術(shù)時(shí)間合理控制肝素用量;盡量減少股動(dòng)脈穿刺次數(shù);術(shù)后按壓部位準(zhǔn)確,按壓時(shí)間不少于15min;囑患者避免劇烈咳嗽,臥床時(shí)間不小于24h。少量出血可用機(jī)械壓迫法