曲馬多的臨床應(yīng)用

1、.,院內(nèi)病人術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛,.,舒敏的歷史,1962 合成曲馬多 K. Flick, Grnenthal 1963 曲馬多的特征 E. Frankus, Grnenthal 1973 100 mg注射劑在德國(guó)注冊(cè) 1981 第一種口服劑型上市 1999 已在全球100多個(gè)國(guó)家注冊(cè),K. Flick,E. Frankus,.,舒敏藥理學(xué)特性：雙重機(jī)制協(xié)同作用,至大腦,下行通路,脊丘腦神經(jīng)元,五羥色胺/去甲腎上腺素,疼痛介質(zhì),傳入C纖維,疼痛信號(hào),脊神經(jīng)元,腦啡肽,受體,Tramadol,舒敏,Tramadol,舒敏,.,舒敏注射液藥代動(dòng)力學(xué),肌肉注射吸收完全，生物利用度為100% 口服給藥血漿濃度

2、高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h，15-45min內(nèi)可以測(cè)出血漿濃度；單次劑量100毫克后，血漿濃度高峰（Cmax）為280-309ug/L 靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用，體內(nèi)分布為203升，顯示出曲馬多的組織親和力高 血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用,.,舒敏藥代動(dòng)力學(xué),代謝與排泄 曲馬多可通過(guò)胎盤(pán)，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用 曲馬多通過(guò)腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝，在肝臟和腎臟損害的病人，其曲馬多清除半衰期可增加二至三倍，因此建議延長(zhǎng)這

3、些病人的用藥間隔 嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率18歲，平均分為三組 雙盲，隨機(jī)，平行,研究目的和設(shè)計(jì),.,第一： 30分鐘內(nèi)，VAS評(píng)分至少下降20=有效 有效人數(shù)對(duì)比 第二： 滿意鎮(zhèn)痛超過(guò)48小時(shí)有效人數(shù) 不良反應(yīng)情況,研究終點(diǎn),.,* 如需要，15分鐘后再給予半支安瓿,劑量,.,* P0.25 vs 嗎啡,結(jié)果1：療效,.,*病人數(shù),結(jié)果2：不良反應(yīng),.,1.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手術(shù)與嗎啡一樣有效； 2.靜脈負(fù)荷劑量應(yīng)滴定至2或3mg/kg； 3.在傷口縫合時(shí)提早給予舒敏可改善療效和耐受性。,小結(jié),.,雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估在傷口縫合時(shí) 給予高劑量舒敏的療效,De Wit

4、te J, et al. European Journal of Anaesthesiology 1998;15:190-195,.,研究目的和設(shè)計(jì),目的: 評(píng)估高劑量舒敏在手術(shù)結(jié)束時(shí)給藥的效果 設(shè)計(jì): 40名腹腔鏡手術(shù)患者 在傷口縫合時(shí)給予舒敏3mg/kg或安慰劑 雙盲，隨機(jī)，安慰劑對(duì)照,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,.,舒敏的效果,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,* p 0.05,安慰劑,舒敏,在PACU中的寒戰(zhàn)的發(fā)生率,60 %,0 % *,到達(dá)PACU后10分鐘,鎮(zhèn)靜評(píng)分(0-4),1 (0-3)

5、,1 (0-1),在PACU,舒敏的總用量,100 mg,0 mg * （無(wú)補(bǔ)充用量）,停用異氟烷至 拔管時(shí)間,12 min(5）,15 min(6),回病房時(shí)間,61 min (,33),40 min (22),.,結(jié)論,在不延長(zhǎng)拔管時(shí)間的情況下，預(yù)防術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)生 鎮(zhèn)靜評(píng)分和拔管時(shí)間都沒(méi)有增加，沒(méi)有呼吸抑制，不影響蘇醒 在PACU沒(méi)有病人需要補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥，并且明顯縮短病人在PACU停留時(shí)間,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,.,靜脈舒敏用于胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛與硬膜外嗎啡的比較 安慰劑對(duì)照雙盲試驗(yàn),James MFM et al. Anesth Analg

6、1996;83:87-91,.,研究目的和設(shè)計(jì),目的: 比較靜脈舒敏和硬膜外嗎啡用于胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和安全性 設(shè)計(jì): 39名胸科手術(shù)患者 (平均年齡36-41歲) 在縫皮時(shí)： 治療組給予150mg舒敏靜脈注射 對(duì)照組給予硬膜外2mg嗎啡+硬膜外輸注 0.2 mg/h 然后所有病人均使用嗎啡PCIA來(lái)補(bǔ)充鎮(zhèn)痛不足的部分 雙盲，隨機(jī)，24小時(shí),James MFM et al. Anesth Analg 1996,.,鎮(zhèn)痛效果相似,0,1,2,3,4,5,6,7,0h,1h,2h,3h,4h,18:00,20:00,22:00,24:00,4:00,8:00,時(shí)間(小時(shí)),病人數(shù),曲馬多,嗎啡,

7、James MFM et al. Anesth Analg 1996,在各階段主觀評(píng)分超過(guò)6的病人數(shù) (10-cm 視覺(jué)模擬評(píng)分),1ST DAY,2ND DAY,.,嗎啡總消耗量舒敏組少于嗎啡組,James MFM et al. Anesth Analg 1996,0,2,4,6,8,10,12,14,0-6,6-12,12-18,18-24,16,嗎啡消耗量 (mg),時(shí)間 (小時(shí)),舒敏,嗎啡PCA,硬膜外嗎啡,.,副作用比較,兩組的副作用均較少 在呼吸功能方面，舒敏組體現(xiàn)了它的益處： 在2小時(shí)，舒敏組PaO2明顯較高 在4小時(shí)，嗎啡組PaCO2較高,.,結(jié)論,舒敏靜脈注射與等效劑量嗎啡

8、持續(xù)硬膜外給藥一樣有效 兩組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，不良反應(yīng)方面沒(méi)有顯著性差異 在呼吸功能方面，舒敏有著特別的益處，明顯減少呼吸抑制,James MFM et al. Anesth Analg 1996,.,對(duì)兒童呼吸幾乎無(wú)影響,設(shè)計(jì)： 隨機(jī)雙盲，安慰劑對(duì)照研究 在氟烷麻醉下靜脈注射曲馬多（1mg或2mg/kg體重）與靜脈注射度冷?。?mg/kg體重）比較對(duì)呼吸的影響 88名兒童，2-10歲，每組22名 結(jié)果： 所有組的平均呼吸率5分鐘后都有所下降 曲馬多1-2mg/kg體重的劑量所引起的呼吸抑制明顯低于度冷丁所引起,Bosenberg A.T., Ratcliffe S. (in printing）,.,舒敏參與圍麻醉期管理的重要性,.,Tramal is the Key to r