曲馬多的臨床應用

1、.,院內(nèi)病人術后持續(xù)鎮(zhèn)痛,.,舒敏的歷史,1962 合成曲馬多 K. Flick, Grnenthal 1963 曲馬多的特征 E. Frankus, Grnenthal 1973 100 mg注射劑在德國注冊 1981 第一種口服劑型上市 1999 已在全球100多個國家注冊,K. Flick,E. Frankus,.,舒敏藥理學特性：雙重機制協(xié)同作用,至大腦,下行通路,脊丘腦神經(jīng)元,五羥色胺/去甲腎上腺素,疼痛介質(zhì),傳入C纖維,疼痛信號,脊神經(jīng)元,腦啡肽,受體,Tramadol,舒敏,Tramadol,舒敏,.,舒敏注射液藥代動力學,肌肉注射吸收完全，生物利用度為100% 口服給藥血漿濃度

2、高峰時間（Tmax）為1.6-2h，15-45min內(nèi)可以測出血漿濃度；單次劑量100毫克后，血漿濃度高峰（Cmax）為280-309ug/L 靜脈給藥1min起效，5min達到最大作用，體內(nèi)分布為203升，顯示出曲馬多的組織親和力高 血漿蛋白結合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用,.,舒敏藥代動力學,代謝與排泄 曲馬多可通過胎盤，其在臍靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進入乳汁，這一劑量不會對嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用 曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝，在肝臟和腎臟損害的病人，其曲馬多清除半衰期可增加二至三倍，因此建議延長這

3、些病人的用藥間隔 嚴重腎功能衰竭（肌酐清除率18歲，平均分為三組 雙盲，隨機，平行,研究目的和設計,.,第一： 30分鐘內(nèi)，VAS評分至少下降20=有效 有效人數(shù)對比 第二： 滿意鎮(zhèn)痛超過48小時有效人數(shù) 不良反應情況,研究終點,.,* 如需要，15分鐘后再給予半支安瓿,劑量,.,* P0.25 vs 嗎啡,結果1：療效,.,*病人數(shù),結果2：不良反應,.,1.舒敏PCIA用于上腹部和下腹部大手術與嗎啡一樣有效； 2.靜脈負荷劑量應滴定至2或3mg/kg； 3.在傷口縫合時提早給予舒敏可改善療效和耐受性。,小結,.,雙盲，隨機，安慰劑對照試驗評估在傷口縫合時 給予高劑量舒敏的療效,De Wit

4、te J, et al. European Journal of Anaesthesiology 1998;15:190-195,.,研究目的和設計,目的: 評估高劑量舒敏在手術結束時給藥的效果 設計: 40名腹腔鏡手術患者 在傷口縫合時給予舒敏3mg/kg或安慰劑 雙盲，隨機，安慰劑對照,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,.,舒敏的效果,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,* p 0.05,安慰劑,舒敏,在PACU中的寒戰(zhàn)的發(fā)生率,60 %,0 % *,到達PACU后10分鐘,鎮(zhèn)靜評分(0-4),1 (0-3)

5、,1 (0-1),在PACU,舒敏的總用量,100 mg,0 mg * （無補充用量）,停用異氟烷至 拔管時間,12 min(5）,15 min(6),回病房時間,61 min (,33),40 min (22),.,結論,在不延長拔管時間的情況下，預防術后寒戰(zhàn)的發(fā)生 鎮(zhèn)靜評分和拔管時間都沒有增加，沒有呼吸抑制，不影響蘇醒 在PACU沒有病人需要補充鎮(zhèn)痛藥，并且明顯縮短病人在PACU停留時間,De Witte J et al. Eur. J. Anaes. 1998,.,靜脈舒敏用于胸科術后鎮(zhèn)痛與硬膜外嗎啡的比較 安慰劑對照雙盲試驗,James MFM et al. Anesth Analg

6、1996;83:87-91,.,研究目的和設計,目的: 比較靜脈舒敏和硬膜外嗎啡用于胸科手術后的鎮(zhèn)痛效果和安全性 設計: 39名胸科手術患者 (平均年齡36-41歲) 在縫皮時： 治療組給予150mg舒敏靜脈注射 對照組給予硬膜外2mg嗎啡+硬膜外輸注 0.2 mg/h 然后所有病人均使用嗎啡PCIA來補充鎮(zhèn)痛不足的部分 雙盲，隨機，24小時,James MFM et al. Anesth Analg 1996,.,鎮(zhèn)痛效果相似,0,1,2,3,4,5,6,7,0h,1h,2h,3h,4h,18:00,20:00,22:00,24:00,4:00,8:00,時間(小時),病人數(shù),曲馬多,嗎啡,

7、James MFM et al. Anesth Analg 1996,在各階段主觀評分超過6的病人數(shù) (10-cm 視覺模擬評分),1ST DAY,2ND DAY,.,嗎啡總消耗量舒敏組少于嗎啡組,James MFM et al. Anesth Analg 1996,0,2,4,6,8,10,12,14,0-6,6-12,12-18,18-24,16,嗎啡消耗量 (mg),時間 (小時),舒敏,嗎啡PCA,硬膜外嗎啡,.,副作用比較,兩組的副作用均較少 在呼吸功能方面，舒敏組體現(xiàn)了它的益處： 在2小時，舒敏組PaO2明顯較高 在4小時，嗎啡組PaCO2較高,.,結論,舒敏靜脈注射與等效劑量嗎啡

8、持續(xù)硬膜外給藥一樣有效 兩組鎮(zhèn)痛效果相當，不良反應方面沒有顯著性差異 在呼吸功能方面，舒敏有著特別的益處，明顯減少呼吸抑制,James MFM et al. Anesth Analg 1996,.,對兒童呼吸幾乎無影響,設計： 隨機雙盲，安慰劑對照研究 在氟烷麻醉下靜脈注射曲馬多（1mg或2mg/kg體重）與靜脈注射度冷?。?mg/kg體重）比較對呼吸的影響 88名兒童，2-10歲，每組22名 結果： 所有組的平均呼吸率5分鐘后都有所下降 曲馬多1-2mg/kg體重的劑量所引起的呼吸抑制明顯低于度冷丁所引起,Bosenberg A.T., Ratcliffe S. (in printing）,.,舒敏參與圍麻醉期管理的重要性,.,Tramal is the Key to r