早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進展

1、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良新進展,青島市婦女兒童醫(yī)院NICU 張立生,背景,BPD（CLD）是引起早產(chǎn)兒死亡和后遺癥的主要因素，其在極低出生體重兒的發(fā)病率為23%-26%（北美）,肺發(fā)育,胚胎期：形成近端氣道（4-6周） 腺體期：形成遠端氣道（7-16周） 微管期：形成葡萄狀腺體（17-27周） 囊泡期：氣體交換位點的增加（28-35周） 肺泡期：表面積的增加（36周-生后3年）,歷史發(fā)展,1967：由Northway提出來，支氣管肺發(fā)育不良是一種由機械通氣（氣壓傷）和氧療所導致的早產(chǎn)兒肺損傷，主要特點是氣道損傷，纖維化，肺氣腫和炎癥反應。 1978：美國心肺、血液研究所定義了這種疾病并開始了初步

2、的研究 。 1985：由Brodovich 和 Mellins系統(tǒng)總結了BPD的病理生理,歷史發(fā)展,1985-1998：動物研究顯示了氧和機械通氣可對早產(chǎn)肺產(chǎn)生急性損傷，干擾了肺泡和血管的發(fā)育。尸檢表明越小的早產(chǎn)越易發(fā)展為BPD。機械通氣策略，產(chǎn)前激素，表面活性物質等治療已經(jīng)使較大早產(chǎn)兒的肺損傷減少到最低，體重大于1200g或孕周超過30周的早產(chǎn)兒很少發(fā)生。 1998:Hussain以病理為基礎描述了新BPD，Jobe提出新BPD是以最小的氣道受損，很少發(fā)生纖維化，炎癥明顯，肺泡數(shù)目減少體積增大為特點 .,命名與定義,經(jīng)典型BPD 由Northway 等于1967 年首次報道： 早產(chǎn)兒, 但胎

3、齡和出生體重相對較大( 平均胎齡34 周、平均出生體重2.2kg) ; 原發(fā)疾病為嚴重RDS ; 有長期接受100%濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓( PEEP) 的機械通氣史; 因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28 d; 胸片特征性改變。 1 Northway WH Jr, Rosan RC, Porter DY. Pulmonary disease following respirator therapy of hyaline-membrane disease: bronchopulmonary dysplasia J . N Engl J Med, 1967, 276 ( 7)

4、 : 357- 368.,命名與定義,輕型BPD( 又稱為“新型BPD”) ，特點為: 通常是出生體重1ml/kg/小時，尿鈉140-145mEq/L。開始給予60ml/kg/日液體，逐漸增加至130-150ml /kg/日,BPD的治療,藥物治療 （1）利尿以減少肺液儲留。利尿劑由于降低了間質和支氣管周圍的液體能減輕呼吸窘迫的癥狀改善肺順應性降低氣道阻力改善氣體交換。治療1小時即可起效，最大作用可在1周達到。 A.速尿：0.5-1mg/kg/次，Bid。副作用：腎臟鈣質沉著，耳毒性，電解質紊亂，腎結石。應用低劑量或聯(lián)合使用其他利尿劑結合補償電解質得到良好的療效。慢性期可隔日給予速尿 B.氯噻

5、嗪和安體舒通：用氯噻嗪替代速尿10-20mg/kg/次，Bid口服。 氯噻嗪降低鈣的排泌，和速尿合用減少鈣的丟失減少速尿的用量。偶爾可用安體舒通，它對肺功能的影響尚未明確，劑量：2.5mg/kg/次QD,BPD的治療,藥物治療 (2)支氣管擴張劑藥物治療： (3)色甘酸鈉霧化吸入： 10-20mgQ6h,對氣道及肺血管均起效用于對 支擴劑有效但仍有癥狀的 （4）激素： （5）鎮(zhèn)靜劑： （6）補充電解質：,BPD的治療,胸部理療和吸痰： 營養(yǎng)支持 輸血： 通常保證Hct30-35%,Hb8-10mg/dl, 增加的氧運輸能改善生長情況，適宜代謝需求,輸血時給予速尿 行為心理治療： 個體化,糖皮質

6、激素治療BPD機制,調節(jié)肺內的炎癥反應 減少中性粒細胞的聚集 減少蛋白酶的釋放：白介素，前列腺素，氧自由基 減少蛋白質，脂肪的合成 增加表面活性物質及抗自由基酶的合成 減少間質水腫 降低肺毛細血管滲透性 支氣管擴張作用 促進肺泡化？阻止了肺泡化？ 減少肺間質纖維化,激素促進還是阻止肺泡化？,VLBWI在宮內面對應激缺乏產(chǎn)生足夠激素的能力。發(fā)展成BPD的病人皮質醇水平低，對促腎上腺皮質激素的反應性下降，實驗表明生后不久既給低劑量的氫考12天降低BPD的發(fā)生,臨床作用,提高了肺順應性 降低了氣道阻力 降低了氧濃度和氣道壓的需求,糖皮質激素治療CLD中的幾個問題,是否有效 何時治療 如何治療 治療是

7、否有價值,短期益處（8個研究) 對死亡率的影響（8個研究) 預防性激素治療：短期治療（6個研究) 對比早期和晚期的激素治療(Papile et al.) 長期治療 間斷治療 吸入治療 急性副作用 長期應用是否有 益處 長期應用的后果,是否有效？,大量的研究提示全身給予激素明顯減少對呼吸機依賴的時間 但增加了嚴重的短期、長期副作用的危險,激素的副作用,急性副作用 免疫抑制 腎上腺抑制 醫(yī)院內感染 肥厚性心肌?。簳簳r的，不影響心功能 糖耐量降低 胃腸道出血，潰瘍，穿孔 分解代謝增加：延遲生長和體重增加，延遲的頭圍增長 高血壓 血象的改變,何時給予糖皮質激素治療,生后早期全身激素治療（7.25；在P

8、H7.25,PaCO260時除非臨床出現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫、心衰、呼吸暫停將不再插管,策略 (2),避免生后應用超生理量的激素：避免生后10-14日內應用激素，10-14日在下列情況下可應用：患兒依賴呼吸機，難以撤機;FiO2 0.4-0.5,MAP 8-9;胸片出現(xiàn)肺間質氣腫或早期囊性改變；除外了PDA及肺炎。用法：DEX 0.2-0.3mg/kg/d,Bid共2日，如果超過2日劑量減半,總療程最好控制在7-10日內 體重1000g的給予表面活性物質或產(chǎn)房內即給予CPAP以建立和保持功能殘氣量減少機械通氣時間：對于體重1000g，GA94%停止氧供，當喂養(yǎng)和睡眠時無氧飽和度的下降。體重增長穩(wěn)定，呼吸狀態(tài)穩(wěn)定。對于長期不能脫離氧供的如果體重增長穩(wěn)定，家庭照看好的也可出院提供家庭氧療。 教育培訓：培訓父母CPR的技術及如何判斷病人出現(xiàn)失代償，培訓設備的使用，給藥及營養(yǎng)指導 基礎值的測定：包括重要的癥狀，體征，每日體重增長，出院體重，頭圍，身長，血氣，紅細胞壓積，飽和度，電解質，胸片，心電圖，眼，聽力的篩查。,預后,死亡率；生后一年的病死率為10-20% 長期發(fā)病癥： （1）肺：可有呼吸快，呼吸困難，咳嗽，喘息?？沙掷m(xù)數(shù)月至數(shù)年。常有氣道高反應，增加了氣管炎，肺炎的發(fā)病。 （2）心臟：肺動脈高壓 （3）神經(jīng)系統(tǒng)：BPD本身與神經(jīng)系統(tǒng)的不良預后不相關，但激素治療可引起認知的異常。1/