心肌酶譜升高的臨床解讀

1、,心臟標志物升高的臨床解讀,心臟標志物,第一類：反映心臟損傷的標志物 AST LDH CK、CK-MB cTn、hscTn 第二類：反映心臟功能的標志物 BNP ANP 第三類：反映心血管炎癥疾病的標志物 CRP、hsCRP ,臨床診斷用心肌酶的選擇原則,有較高的組織/血清酶活力比，這樣輕微的組織損傷也能得到明顯的指標變化 組織損害時能較快的釋放，以便早期診斷 生物半衰期較長，否則難以捕獲 測定方法簡單易行，試劑穩(wěn)定廉價,心肌細胞,蛋白或酶的大小、亞細胞分布、生物半衰期決定了生物標志物出現(xiàn)在血循環(huán)中的方式和速度，以及在血清內(nèi)持續(xù)的時間,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌紅蛋白（Mb） 起病2小時內(nèi)

2、升高，12小時達高峰，24-48小時恢復(fù)正常。 出現(xiàn)最早，敏感性強，特異性差，是心肌梗死早期診斷的良好指標。,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌酸激酶同工酶CK-MB 在起病后4小時內(nèi)增高，16-24小時達高峰，3-4日恢復(fù)正常。 敏感性弱于肌鈣蛋白，診斷的特異性較高，其增高的程度能較準確地反映梗死的范圍，高峰出現(xiàn)時間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。,血清心肌損傷標志物變化曲線,肌鈣蛋白（cTn） 發(fā)病3-4小時即可升高，11-24小時達高峰，7-10天恢復(fù)正常。 特異性強，持續(xù)時間長，對心肌梗死的早期診斷和發(fā)病后較晚就診的病人均有意義。,心肌梗死診斷指南關(guān)于酶學(xué)指標的變遷,1999年以前的指

3、南 沿用AST、ALT、LDH、CK等酶學(xué)指標 2001年，我國“急性心肌梗死診斷和治療指南” CK-MB仍為診斷“金標準”，最少應(yīng)是正常上限值的2倍 2007年，ESC/ACCF/AHA/WHFUniversal Definition of Myocardial Infarction 明確指出心臟標志物以cTn最佳 2010年，我國“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南” cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物 由于CK廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷AMI AST、LDH及其同工酶對診斷AMI特異性差，也不再推薦用于診斷AMI,肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（C

4、K-MB）,CK廣泛存在于各種組織中，與ATP的再生有關(guān)，此酶的功能是在生理水平上維持細胞內(nèi)ATP的濃度。 CK由M和B兩個亞單位組成，組合成三種同工酶： CK-MM CK-MB CK-BB 在細胞線粒體內(nèi)還有另一種同工酶，稱之為CK-Mt。,CK和CK-MB,正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB（ 總CK活性？,Impossible ！,臨床中，當CK-MB/總CK 25%，甚至大于CK的活性時，應(yīng)注意假陽性的可能,CK活性的檢測,DGKC法 ADP+肌酸激酶 ATP+肌酸 NADP+ + 葡萄糖-6-磷酸 NAPDH 測定NADPH在340nm處的吸光度,免疫抑制法 假設(shè)血中只有

5、CK-MB和CK-MM： 血清+抗CK-M亞單位的多克隆抗體 檢測CK-B亞單位活性 結(jié)果2 CK-MB活力,CK,己糖激酶,葡萄糖-6-磷酸脫氫酶,CK-MB活性的檢測,CK-MB活性高于CK的原因分析,血清中存在多量CK-BB 如顱腦損傷患者，血清CK-BB明顯升高，其高低與腦損傷范圍的大小及死亡率的高低相一致 腦血管意外及腦手術(shù)后 內(nèi)胚層來源的腫瘤，如前列腺癌（89%） CK過高，不能完全被抗人CK-MM抗體封閉，從而造成CK-MB測定值高于其真值 溶血，對CK和CK-MB產(chǎn)生正干擾。,CK-MB活性高于CK的原因分析,血清中存在巨CK（M-CK），其M亞基不能被抗人CK-MM抗體封閉，

6、其活性累加于B亞基 M-CK-I：釋出的CK-BB在血清中與Ig聚合的結(jié)果。 M-CK-II：主要來自肝臟或腫瘤組織，是CK-Mt在細胞嚴重損傷后，釋放入血中聚合而成的巨分子酶。 見于惡性腫瘤、肝硬化、心臟病、高脂血癥等病人的血清 常是病情惡化、預(yù)后不佳的標志，但亦有隨疾病恢復(fù)而自行消失者。 嚴重脂血增加漫反射，使透光度減低，干擾結(jié)果。,CK-MB的臨床應(yīng)用,診斷AMI 不穩(wěn)定型心絞痛的預(yù)后判斷 缺血性心肌損傷的危險分層 監(jiān)測溶栓效果，確定再灌注：CK-MB峰值前移（14小時內(nèi)） 再梗死的判斷 估計梗死范圍,* x upper limit of normal,CK-MB升高水平同ACS患者6個

7、月死亡率關(guān)系,Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB 水平,肌鈣蛋白（cTn）,cTn作為心臟損傷標志物的優(yōu)點,cTnT和cTnI均為心肌特異性 兼有CK-MB升高較早和LDH診斷時間窗長的優(yōu)點。 心肌中cTn的含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小損傷 血中濃度與心肌損傷范圍相關(guān)性較好，可用于判斷病情輕重,2007年Universa

8、l Definition of Myocardial Infarction（ACC/AHA/ESC/WHF） 2010年我國“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會） 2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌梗死的臨床分類,1型：自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件（例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層）引起 2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死，例如冠狀動脈痙攣、貧血、呼衰、心律失常、高血壓、低血壓,2012年Third Uni

9、versal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌梗死的臨床分類,3型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現(xiàn)之前。 常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的LBBB，或冠狀動脈造影和（或）病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù)。 4a型：PCI相關(guān)性心肌梗死 4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死 5型：CABG相關(guān)性心肌梗死,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/W

10、HF),我國2010急性心肌梗死的診斷標準,心臟生物標志物（cTn）增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位（即正常上限，URL），并有以下至少1項心肌缺血的證據(jù)： 心肌缺血臨床癥狀 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。 突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的ST段抬高或LBBB、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。,摘自2010年我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,

11、我國2010急性心肌梗死的診斷標準,在基線cTn正常、接受PCI的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。 基線cTn值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的LBBB，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定義為CABG相關(guān)的心肌梗死。 有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。,摘自2010年我國急性S

12、T段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,心臟標志物的采集,建議于入院即刻、2-4小時、6-9小時、12-24小時測定血清心臟標志物。 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物。 CK-MB對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化。,摘自2010年我國急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關(guān)于急性心肌梗死診斷標準的變化,針對4a型：PCI相關(guān)的心肌梗死 基線cTn正常時，生物標志物較99%正常上限值升高3倍PCI后48小時內(nèi)，cTn升高較99% URL

13、升高5倍并有以下任一表現(xiàn)： 經(jīng)長時間胸痛所證實的長時間缺血（20min）的證據(jù)； 缺血性ST變化或新發(fā)的病理性Q波； 血管造影血流限制性并發(fā)癥的證據(jù)，如側(cè)支開放的喪失、持續(xù)性慢血流或無復(fù)流、栓塞； 新發(fā)存活心肌喪失或新的局部室壁運動異常的成像證據(jù) 如果基線值原本已升高，cTn再升高20%并穩(wěn)定且有下降趨勢，也具有診斷價值,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關(guān)于急性心肌梗

14、死診斷標準的變化,針對4b型：支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死 要有冠脈造影或尸檢證據(jù)，cTn升高1倍即可診斷 針對5型：CABG相關(guān)性心肌梗死 基線cTn正常時，生物標志物較99%正常上限值升高5倍于CABG后頭48小時，cTn升高較99% URL升高10倍,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction中關(guān)于急性心肌梗死診斷標準的變化,再梗塞：急性梗塞后28天內(nèi)復(fù)發(fā)的MI 推薦立即行cT

15、n檢測，在3-6小時后行第二份血標本檢測 如果初次cTn水平正常，推薦用AMI的診斷標準 如果cTn水平升高，第二份血標本cTn值需升高20%及以上 建議采血時間：入院即刻，3-6小時進行第二份血標本采集，12-24小時重復(fù)檢測。,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),心肌肌鈣蛋白升高的定義,檢測值超過正常參考人群（參考上限值）的第99百分位，這個第99百分位界限定為診斷心肌梗死的決定水平，因此又稱為“第99百分位法則”。 每個檢測方法的正常上限第99百分位時的變異系數(shù)應(yīng)當在10%以下

16、。,2012年Third Universal Definition of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),2012年11月12日美國心臟病學(xué)雜志（J AM Coll Cardiol）在線發(fā)表了“解讀肌鈣蛋白升高臨床實踐意義的專家共識”（ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation），以指導(dǎo)臨床醫(yī)師何時進行肌鈣蛋白檢測以及如何解讀其結(jié)果。,肌鈣蛋白升高意味著什么？,

17、心肌壞死的敏感性和特異性指標，此時肌鈣蛋白自心肌細胞釋放入血液循環(huán) 肌鈣蛋白本身不提示心肌梗死，其與心肌壞死的病因非特異性相關(guān)。 臨床許多非缺血性情況下，肌鈣蛋白會升高。隨著檢測水平的敏感性升高，目前可以識別更多導(dǎo)致肌鈣蛋白輕微升高的情況,ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation,何時應(yīng)當檢測肌鈣蛋白水平？,由于肌鈣蛋白對心梗并非特異，在臨床疑診心梗時才進行肌鈣蛋白檢測 肌鈣蛋白水平升高應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和檢

18、查，評估心梗可能性后進行解釋。 對有心梗癥狀的慢性腎臟?。o論腎損害程度如何）患者，建議應(yīng)用肌鈣蛋白診斷心梗。在終末期腎病患者中，肌鈣蛋白水平在6-9小時增加20%應(yīng)診斷為急性心肌梗死。 在缺乏特異性接入證據(jù)，不推薦非缺血的臨床情況進行常規(guī)的肌鈣蛋白檢測，以下情況除外： FDA通過的肌鈣蛋白用于CKD患者預(yù)后預(yù)測 用于評價化療患者藥物所致的心肌損傷,肌鈣蛋白升高在預(yù)后預(yù)測中的重要性,無論病因是什么，肌鈣蛋白升高提示預(yù)后較差。 對非ST段抬高型的ACS，全面的危險因素評估較單獨的危險標志物，具有更好的預(yù)測預(yù)后的意義，也能更好的指導(dǎo)治療決策。,2012年Third Universal Defini

19、tion of Myocardial Infarction(ESC/ACC/HAH/WHF),臨床中可能出現(xiàn)肌鈣蛋白升高的情況,ACCF 2012 Expert Consensus Document on Practical Clinical Considerations in the Interpretation of Troponin Elevation,心力衰竭,ADHERE研究顯示，以cTnI 1g/L或cTnT 0.1g/L為標準，約6.2%的心衰住院患者肌鈣蛋白陽性。肌鈣蛋白陽性者住院期間死亡率較高（8.0% vs. 2.7%），是死亡的獨立危險因素。 一項小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)，心衰的

20、基礎(chǔ)病因影響肌鈣蛋白水平。如擴張型心肌病心衰患者的基礎(chǔ)肌鈣蛋白水平低于缺血性心肌病心衰患者。 肌鈣蛋白升高的原因目前尚無統(tǒng)一定論，推測可能與心室前負荷增加，引起心肌受牽拉導(dǎo)致肌鈣蛋白釋出有關(guān)。,心包炎和心肌炎,據(jù)報道，急性心包炎患者中，肌鈣蛋白陽性率為22%-71%。多見于原因不明的心包炎患者，提示存在心肌炎癥，可診斷為心包心肌炎。 在一項試驗中，在有病理活檢依據(jù)證實為心肌炎的患者中，肌鈣蛋白陽性率為34%，并發(fā)現(xiàn)在這些患者中，心肌炎慢性遷延更常見。,肺栓塞,2007年的一項meta分析指出，急性肺栓塞患者的肌鈣蛋白陽性率為10%-77%（中位數(shù)為39%），肌鈣蛋白升高與患者30天的全因死亡率明顯相關(guān)（OR: 5.2