外科病人的體液失調(diào)調(diào)

1、第三章 外科病人的體液失調(diào)調(diào),哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院普外科 吳德全,第一節(jié) 概述,體液容量 滲透壓 電解質(zhì)含量,體液的含量分布和組成,1，主要成分： 水、電解質(zhì) 2，含 量：男性女性 兒童成年老年 瘦人肥胖人 體液總量：男，60%； 女，50-55%； 新生兒，80%,男性 女性 新生兒,體液分布：細(xì)胞內(nèi)外 1，細(xì)胞內(nèi)液（男：40%，女：35%） 2，細(xì)胞外液（20%） 血漿5%， 組織間液15%（功能性細(xì)胞外液13-14%， 無功能性細(xì)胞外液1-2%）,電解質(zhì) 細(xì)胞外液：主要陽離子：Na+ 主要陰離子：CI-, HCO3-, 蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子： K+, Mg+ 主要陰離子：HPO

2、4-，蛋白質(zhì) 滲透壓：細(xì)胞內(nèi)、外液相等 290-310mmol/L,體液平衡的調(diào)節(jié),主要臟器：腎 主要機(jī)制：神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng) 1，下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素 恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓 2，腎素-醛固酮 恢復(fù)和維持血容量,調(diào)節(jié)過程 機(jī)體缺水-滲透壓增加 ： 口渴-飲水 抗利尿激素增加 -少尿 缺水-血容量減少： 腎灌注壓降低- 腎小球?yàn)V過濾降低-腎素-醛固酮:保鈉水 交感神經(jīng)興奮 排氫鉀,酸堿平衡的維持,正常范圍：pH=7.40 0.05 酸堿平衡的調(diào)節(jié)系統(tǒng)：肺，腎 肺：呼吸調(diào)節(jié) HCO3-/H2CO3=24/1.2=20/1 CO2+H2O=H2CO3=H+HCO3- 即調(diào)節(jié)血液中的呼吸成

3、分- PaCO2 -H2CO3,腎：調(diào)節(jié)固定酸和過多的堿 調(diào)節(jié)機(jī)理 1, H+-Na+交換 2, HCO3-重吸收 3, 分泌NH3 與H+結(jié)合成NH4+排出 4, 尿的酸化而排出H+,水電解質(zhì)及酸堿平衡 在外科中的作用,外科臨床工作中經(jīng)常遇到 影響外殼的治療效果,第二節(jié) 體液代謝的失調(diào),體液代謝的失調(diào)的種類 1，容量失調(diào)：體液量等滲減少或增加（缺 水或水過多） 2，濃度失調(diào)：細(xì)胞外液水分增加或減少， 滲透壓改變（低鈉血癥或高鈉血癥） 3，成分失調(diào)：細(xì)胞外液除鈉以外的離子改變,不影響滲透壓（低.高鉀，酸.堿中毒),一、水和鈉的代謝紊亂,等滲性缺水 低滲性缺水 高滲性缺水 水過多,（一） 等滲性

4、缺水,等滲性缺水：又稱急性或混合性缺水 病因： 1，消化液急性喪失（嘔吐、腸瘺等） 2，體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)（腹腔感 染或大面積燒傷等） 體液改變特點(diǎn)：水和鈉成比例喪失,血清鈉正常,滲透壓正常。早期主要為細(xì)胞外液減少,血容量降低,晚期細(xì)胞內(nèi)液也減少。 調(diào)節(jié)過程：腎素-醛固酮-鈉水重吸收,等滲性缺水的臨床表現(xiàn)： 一般表現(xiàn)：尿少，厭食，惡心，乏力，皮膚干燥松弛，舌干燥，眼球下限等， 但口不渴。 缺水5%體重，為血容量不足的表現(xiàn)，即脈搏細(xì)速，肢端發(fā)涼，血壓不穩(wěn)或下降。 缺水6-7%體重，休克加重，常合并有代謝性酸中毒，如丟胃液氯，可有代堿。,診斷： 1，病史： 2，臨床表現(xiàn)： 3，實(shí)驗(yàn)室檢查：

5、尿比重升高，血液濃縮,等滲性缺水的治療 1，去除病因 2，補(bǔ)充血容量： 補(bǔ)什么？等滲液（即平衡鹽溶液：1、86%乳酸鈉：氯化鈉溶液1：2; 1、25%碳酸鈉：氯化鈉溶液1：2） 補(bǔ)多少？補(bǔ)喪失量3000ml左右，快速。 另外加補(bǔ)當(dāng)日需要量2000ml和氯化納4.5g,（二）低滲性缺水,低滲性缺水 又稱慢性或繼發(fā)性缺水 主要病因： 1，胃腸道消化液持續(xù)喪失。如嘔吐、腸瘺 2，大創(chuàng)面慢性滲液 3，腎排水鈉過多（如應(yīng)用排鈉利尿劑） 4，等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多,體液變化的特點(diǎn)： 1，水和鈉同時(shí)缺失 2，缺水少于缺鈉 3，血清鈉低于正常范圍 4，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài),低滲性缺鈉是機(jī)體的調(diào)節(jié)過程： 抗

6、利尿激素分泌減少-尿量增加 組織間液入血-血容量增加 血容量減少-腎素-醛固酮-吸收鈉,氯,水 -尿量少，尿氯化鈉降低。 血容量減少-垂體抗利尿素增加-尿少。 血容量明顯下降-休克,臨床表現(xiàn)： 隨缺鈉多少而異 輕度缺鈉: Na+135mmol/L,缺NaCl 0.5g/kg 軟弱無力，頭暈，手足麻木，尿鈉減少。 中度缺鈉: Na+1.10mmol/L 鎂缺乏： 16-18mmol/L無需給堿性液 HCO3- 10 mmol/L立即補(bǔ)堿性液 所需HCO3- 量mmol= HCO3- 正常值測得值體重0.4 (2-4小時(shí)補(bǔ)一半） 5%NaHCO3 20ml含Na+ 和HCO3- 各12mmol,二

7、、代謝性堿中毒,代謝性堿中毒 H+丟失過多或 HCO3-原發(fā)性增多 病因：1，酸性胃液喪失過多 2，堿性物質(zhì)攝入過多 3，缺鉀 4，排鈉利尿劑,機(jī)體調(diào)節(jié)過程 肺：呼吸調(diào)節(jié)-淺慢- CO2潴留-酸增加 腎：碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低- NH3+H+=NH4+生成少- H+排除少 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸淺慢、神經(jīng)異常、譫妄、錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等,治療： 治療原發(fā)病 輕度代堿補(bǔ)液補(bǔ)鉀即可 重度代堿（ HCO3-45-50 mmol/L）補(bǔ)鹽酸 1000 ml鹽或糖加1mol的HCI150 ml緩慢滴入， 每4-6小時(shí)監(jiān)測血?dú)饧半娊赓|(zhì),三、呼吸性酸中毒,概念 呼吸性酸中毒指肺泡通氣功能減弱，不能充

8、分排除體內(nèi)生成的二氧化碳，使二氧化碳分壓升高，引起高碳酸血癥。 病因：全麻過深，鎮(zhèn)靜藥過量，心跳驟停，氣道痙攣，肺水腫，氣胸等。 體內(nèi)調(diào)節(jié)：主要靠腎 1，排固定酸 2，碳酸酐酶等,臨床表現(xiàn)： 如上述病因，另外呼吸困難，紫紺，二氧化碳分壓升高等 治療 改善通氣：呼吸機(jī)，氣管插管或切開等,四、呼吸性堿中毒,概念 呼吸性堿中毒是由于肺通氣過度，體內(nèi)生成的二氧化碳排除過多，使二氧化碳分壓降低碳酸血癥。 病因：癔病、發(fā)燒、創(chuàng)傷、感染、精神過度緊張、輕度肺水腫、肺栓子等等。 機(jī)體調(diào)節(jié)：呼吸變慢， 腎排堿增多,臨床表現(xiàn)： 一般無癥狀，可手足麻木、抽搐等 化驗(yàn)：PH升高，二氧化碳分壓及碳酸氫濃度降低診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)，心電 診斷：病史，癥狀，化驗(yàn)， 治療：去除病因， 減輕過