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文檔簡(jiǎn)介
1、休克(shock)及搶救流程,概念,各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體,使循環(huán)功能急劇減退,組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足,以至重要生命器官機(jī)能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過(guò)程急性的綜合征,主要表現(xiàn),全身有效血流量減少微循環(huán)出現(xiàn)障礙重要的生命器官缺血缺氧身體器官需氧量與得氧量失調(diào)血壓:收縮壓90mmHg和(或)脈壓差30mmHg,分類,低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過(guò)敏性休克,低血容量性休克,鑒于肝、脾破裂,胃十二指腸潰瘍出血,食管、胃底靜脈曲張靜脈破裂通常迅速失血超過(guò)全身20%約800ml時(shí)即出現(xiàn)休克如出血速度慢,在數(shù)天雖失血1000ml,也不一定發(fā)生休克,感染性休克,多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌
2、為主的感染,急性腹膜炎、膽道感染感染性休克分型:高排低阻型低排高阻型患者皮膚濕冷發(fā)紺,又稱冷休克。,感染性休克,常伴敗血癥高動(dòng)力型休克:由于擴(kuò)血管因子作用大于縮血管因子,引起高拍低阻的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)低動(dòng)力型休克,心源性休克,心泵衰竭,心輸出量急劇減少,血壓降低;微循環(huán)變化的發(fā)展過(guò)程基本上和低血容量性休克相同,但常在早期因缺血缺氧死亡;,心源性休克,發(fā)病中心環(huán)節(jié)時(shí)心輸出量迅速降低,血壓可顯著下降(低動(dòng)力型休克)分型:低排高阻型低排低阻型,過(guò)敏性休克,屬于1型變態(tài)反應(yīng),神經(jīng)性休克,由于內(nèi)臟受到牽拉引起。,失血性休克的休克指數(shù),休克指數(shù)脈搏/收縮壓,表示血容量狀況0.5為正常1為輕度休克,失血203
3、01為休克1.5為嚴(yán)重休克,失血30502為重度休克,失血50%,診斷,有發(fā)生休克的病因意識(shí)異常脈搏快超過(guò)100次/min,細(xì)或不能觸及四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間大于2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量小于30ml/h或無(wú)尿收縮壓小于1064kPa(80mmHg)脈壓小于266kPa(20mmHg)原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上凡符合,以及、中的二項(xiàng),和、中的一項(xiàng)者,即可成立診斷,治療,治療原則:盡早去除病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝,治療,一般緊急措施補(bǔ)充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應(yīng)用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質(zhì)激素和
4、其他藥物的應(yīng)用,護(hù)理,體位:休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位,病人頭胸部抬高20-30,下肢抬高1520使用抗休克褲保暖保持呼吸道通暢:呼吸機(jī)輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧,流量46L/min,嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至68L/min,或根據(jù)病情采用面罩。盡快建立靜脈通路鎮(zhèn)靜止痛,預(yù)防措施,活動(dòng)性大出血者嚴(yán)重感染病人手術(shù)病人輕度頭昏者必須注意的是不論患者休克程度輕重如何,在急救時(shí)不要給患者喝任何飲料或服藥,要待其清醒后才讓其喝些溫開(kāi)水,并特別提醒患者注意保暖和休息,休克搶救流程,血壓:收縮壓90mmHg和(或)脈壓差30mmHg,臥床休息,頭低位。開(kāi)放氣道并保持通暢,必要時(shí)氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸
5、氧,保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測(cè)中心靜脈壓(CVP),記每小時(shí)出入量(特別是尿量)鎮(zhèn)靜:地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血,以直接壓迫為主,初步容量復(fù)蘇(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者),雙通路輸液:快速輸液2040ml/kg等滲晶體液(如林格液或生理鹽水)及膠體液(低分子右旋糖酐或羥基淀粉)100200ml/510min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥:收縮壓70100mmHg多巴胺2.520g/(kgmin)收縮壓70mmHg去甲腎上腺素0.530g/min糾正酸中毒:機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無(wú)效的嚴(yán)
6、重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注,初步容量復(fù)蘇(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者),雙通路輸液:快速輸液2040ml/kg等滲晶體液(如林格液或生理鹽水)及膠體液(低分子右旋糖酐或羥基淀粉)100200ml/510min經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥:收縮壓70100mmHg多巴胺2.520g/(kgmin)收縮壓70mmHg去甲腎上腺素0.530g/min糾正酸中毒:機(jī)械通氣和液體復(fù)蘇無(wú)效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注,評(píng)估休克情況:,血壓:(體位性)低血壓、脈壓心率:多增快皮膚表現(xiàn):蒼白、灰暗、出汗、瘀斑體溫:高于或低于正常呼吸:早期增快,晚期呼吸衰竭肺部
7、啰音、粉紅色泡沫樣痰腎臟:少尿代謝改變:早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒神志:不同程度改變頭部、脊柱外傷史可能過(guò)敏原接觸史血常規(guī)、電解質(zhì)異常心電圖、心肌標(biāo)志物異常,病因診斷及治療,心源性休克糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂若合并低血容量:予膠體液(如低分子右旋糖酐)100200ml/510min,觀察休克征象有無(wú)改善如血壓允許,予硝酸甘油5mg/h,如血壓低,予正性肌力藥物(如多巴胺、多巴酚丁胺)嗎啡:2.5mg靜脈注射重度心衰:考慮氣管插管機(jī)械通氣(見(jiàn)“急性左心衰搶救流程”)必要時(shí)動(dòng)脈血管球囊反搏,低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟,膿毒性休克積極復(fù)蘇,加強(qiáng)氣道管理穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài):每510分
8、鐘快速輸入晶體液500ml(兒童20ml/kg),共46L(兒童60ml/kg),如血紅蛋白710g/dl考慮輸血正性肌力藥:多巴胺520g/(kgmin),血壓仍低則去甲腎上腺素812g靜脈推注,繼以24g/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓60mmHg以上清除感染源:如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療糾正酸中毒彌散性血管內(nèi)凝血(DIC):新鮮冷凍血漿1520ml/kg。維持凝血時(shí)間在正常的1.52倍,輸血小板維持在(50100)109/L可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全:氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,過(guò)敏性休克(見(jiàn)“過(guò)敏反應(yīng)搶救流程”)神經(jīng)源性休克持氣道通暢靜脈輸入晶體液,維持平均動(dòng)脈
9、壓70mmHg,否則加用正性肌力藥(多巴胺、多巴酚丁胺)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩:阿托品0.51mg靜脈推注,必要時(shí)每5分鐘重復(fù),總量3mg,無(wú)效則考慮安裝起搏器激素:脊髓損傷8小時(shí)內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上,繼以5.4mg/(kgh),持續(xù)靜脈滴注23小時(shí)請(qǐng)相關(guān)??茣?huì)診,一般緊急措施,控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他:保暖,盡量減少搬動(dòng),骨折處臨時(shí)固定,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,補(bǔ)充血容量,根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定輸液量。中心靜脈壓正常為0412kPa(412cmH2O),如低于05kPa(5cmH2O),提示有低血容量存在;低于10kpa(10cmH2O)即可輸液輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉,一般應(yīng)用羥乙基淀粉,補(bǔ)充血容量,補(bǔ)充血容量的方法:可先在1020分鐘內(nèi)輸入100ml,如中心靜脈壓上升不超過(guò)02kPa(2cmH2O),可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量,直至休克改善、收縮壓維持在12133kPa(90100mmHg)左右、或中心靜脈壓升至15kPa(15cmH2O)以上、
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