輸血科評(píng)審材料#知識(shí)資料

1、19.輸血管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施4.19.1 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等相關(guān)法律法規(guī)，改善臨床用血液的組織管理。審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.1.1建立臨床輸血管理委員會(huì)并履行工作職能。自我評(píng)價(jià)等級(jí)：b審查要點(diǎn)：c1.有臨床輸血管理委員會(huì)，組成醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、護(hù)理、檢查等相關(guān)專業(yè)專家。臨床輸血管理委員會(huì)至少有明確的責(zé)任，包括：(一)審查本機(jī)關(guān)臨床用血的規(guī)定制度，監(jiān)督實(shí)施。(2)監(jiān)測(cè)、分析臨床血液狀況，促進(jìn)臨床合理使用血液。(3)宣傳新的血液保護(hù)和輸血技術(shù)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床血液管理法、條例和臨床合理血液知識(shí)教育培訓(xùn)。3.有明確的功能部門，如負(fù)責(zé)臨床

2、輸血管理的醫(yī)療處。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1臨床輸血管理委員會(huì)的職責(zé)和系統(tǒng)審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.輸血管理委員會(huì)一年舉行兩次以上業(yè)務(wù)會(huì)議。記錄完整，內(nèi)容充分。2.履行本機(jī)關(guān)對(duì)臨床用血的規(guī)定監(jiān)督和實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，對(duì)血的來(lái)源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液安全安全評(píng)價(jià)，調(diào)查分析臨床用血的副作用和副作用，提出干預(yù)和改善措施。向公眾宣傳臨床上合理的血液、無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1臨床輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄2醫(yī)院總工作，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)檢查記錄，質(zhì)量管理所醫(yī)療記錄，臨床血液訓(xùn)練記錄，輸血部門日常血液質(zhì)量監(jiān)控記錄，輸血不良反應(yīng)記錄3臨床合理使用血液，無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)宣傳材料45審查要點(diǎn)：a與“b”匹配有電源

3、輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，不斷改進(jìn)輸血工作，不斷提高輸血管理水平。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血管理委員會(huì)工作總結(jié)和定期分析報(bào)告審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.1.2根據(jù)有關(guān)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)格制定輸血管理文件。自我評(píng)價(jià)等級(jí)：b審查要點(diǎn)：c1.有臨床輸血管理相關(guān)系統(tǒng)和實(shí)施規(guī)則。這一內(nèi)容涵蓋了該機(jī)構(gòu)輸血管理的全過(guò)程。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)則和規(guī)章培訓(xùn)。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1臨床輸血管理系統(tǒng)及實(shí)施規(guī)則輸血部分文件122臨床輸血相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)記錄輸血部分文件173臨床部門培訓(xùn)記錄審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.輸血和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度有100%的了解。2.各部門按照輸

4、血管理系統(tǒng)的要求，進(jìn)行了輸血管理工作，對(duì)現(xiàn)有問(wèn)題采取了改進(jìn)措施，實(shí)施了。3.職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，跟蹤存在的問(wèn)題，評(píng)估改善效果，并有記錄。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄和相關(guān)系統(tǒng)考試論文輸血部分文件172臨床科室輸血管理持續(xù)改進(jìn)記錄輸血部分文件163醫(yī)療總工作記錄、醫(yī)療服務(wù)規(guī)則和法規(guī)檢查記錄OA系統(tǒng)審查要點(diǎn)：a與“b”匹配有關(guān)部門實(shí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作和制度要求滿足率為100%。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.1.3制定醫(yī)院用血液計(jì)劃，實(shí)施血液申請(qǐng)等級(jí)管理，還建立臨床用血液評(píng)價(jià)公示制。自我評(píng)價(jià)等級(jí)：b審查要點(diǎn)：c1.制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床血液計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床血

5、液申請(qǐng)分類管理系統(tǒng)。3.建立臨床部門和醫(yī)生臨床血液評(píng)價(jià)和宣傳系統(tǒng)。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血科臨床血液計(jì)劃輸血部分文件172臨床血液申請(qǐng)分級(jí)管理系統(tǒng)輸血部分文件173臨床科室和醫(yī)生血液評(píng)價(jià)和宣傳系統(tǒng)輸血部分文件17審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.對(duì)血液計(jì)劃實(shí)施的評(píng)價(jià)和計(jì)劃的適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.血液申請(qǐng)等級(jí)管理制度的指標(biāo)明確，措施有效。每季推廣部門和醫(yī)生的血液評(píng)估。編號(hào)列表非州1輸血和血液計(jì)劃表輸血部分文件172連云港東方醫(yī)院臨床血液分類管理系統(tǒng)輸血部分文件173臨床血月摘要評(píng)價(jià)輸血部分文件17審查要點(diǎn)：a與“b”匹配使用血液等級(jí)管理規(guī)范，將血液評(píng)價(jià)納入部門、個(gè)人的績(jī)效評(píng)價(jià)和綜合評(píng)價(jià)。數(shù)據(jù)目錄：編

6、號(hào)列表非州1臨床血液評(píng)價(jià)記錄醫(yī)療服務(wù)2連云港東方醫(yī)院臨床血液分類管理系統(tǒng)輸血部分文件174.19.2具有建立輸血科為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，沒(méi)有非法自行采集、自行供血行為。審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.2.1有獨(dú)立形成的輸血科，其責(zé)任明確，到位，進(jìn)行質(zhì)量安全管理，持續(xù)改善輸血工作。自我評(píng)估評(píng)級(jí)：a審查要點(diǎn)：c1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，設(shè)置單獨(dú)形成的輸血科，符合臨床科的診療要求。2.輸血科的職務(wù)責(zé)任明確性，建立相應(yīng)的工作制度和職務(wù)責(zé)任，相關(guān)的技術(shù)規(guī)格和操作程序。3.由負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)和合格的質(zhì)量管理人員和部門主管組成。4.輸血部門質(zhì)量管理體系的建立。5.部門有明確的質(zhì)量安全管理

7、計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施。6.參與臨床用血液事件和輸血副作用的調(diào)查，以及疑難輸血病例的診斷、咨詢和治療。指導(dǎo)血液的臨床合理使用。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1關(guān)于輸血和建立江陵同志的通知輸血部分文件22輸血相關(guān)系統(tǒng)，工作職責(zé)輸血部分文件10，12，3輸血相關(guān)操作規(guī)范和程序輸血科文件11，12，174輸血部門質(zhì)量管理小組和工作系統(tǒng)輸血部分文件155質(zhì)量和安全管理計(jì)劃和目標(biāo)輸血部分文件15編號(hào)列表非州6輸血咨詢制度輸血部分文件177輸血科副反應(yīng)登記、處理和返還系統(tǒng)輸血部分文件12審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.部門人員熟悉本行業(yè)的相關(guān)制度、職位責(zé)任、質(zhì)量和安全管理目標(biāo)，熟練地處理相關(guān)規(guī)范和規(guī)定。2.自愿征求臨床

8、醫(yī)生對(duì)輸血管理工作的意見(jiàn)和建議，定期總結(jié)分析部門的質(zhì)量和安全管理，持續(xù)改進(jìn)管理工作。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄輸血部分文件172質(zhì)量和安全管理摘要分析報(bào)告輸血部分文件153臨床反饋投訴記錄輸血部分文檔4輸血部門質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄輸血部分文檔審查要點(diǎn)：a與“b”匹配利用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量安全管理，確保已建立的輸血質(zhì)量管理系統(tǒng)的有效運(yùn)行。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血科繼續(xù)改善記錄輸血部分文件16審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.2.2輸血部門員工結(jié)構(gòu)、住房設(shè)施和設(shè)備均符合規(guī)定要求。自我評(píng)估等級(jí)：d審查要點(diǎn)：c1.具備輸血、檢查、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識(shí)，接受輸血相關(guān)理論和實(shí)際

9、技術(shù)的培訓(xùn)和評(píng)價(jià)。2.必須具備在輸血相關(guān)專業(yè)知識(shí)和管理能力豐富的輸血技術(shù)領(lǐng)域工作5年以上的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的資格。3.輸血部門職員不影響履行輸血專門任務(wù)的疾病或功能障礙。4.輸血科的住房設(shè)置遠(yuǎn)離污染源?？拷中g(shù)室和病房，采光亮，空氣循環(huán)，布局要符合衛(wèi)生要求。污染地區(qū)區(qū)別于非污染，至少要設(shè)置血液儲(chǔ)存前的血液處理室、血液檢查室、血液儲(chǔ)存室、血液檢查室、血液檢查室、血液檢查室、輸血相容性檢查實(shí)驗(yàn)室、值班室及資料儲(chǔ)存室。5.必要的基本設(shè)備：2 6的血液儲(chǔ)存用冰箱，-20 以下的特殊低溫冰箱，2 8的試劑冰箱，2 8 的標(biāo)本冰箱，血小板保存箱，溶解器(血漿解凍箱)，血型血清離心血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

10、審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.輸血、實(shí)驗(yàn)室建筑和設(shè)施符合19489-2004實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求，事業(yè)領(lǐng)域與生活地區(qū)分開，營(yíng)業(yè)用房面積滿足相關(guān)要求。2.人數(shù)符合紅細(xì)胞和病床數(shù)，或每年輸血標(biāo)準(zhǔn)比率，以及1: 100(床位)或1: 1000單位(按紅細(xì)胞成分計(jì)算)的要求。審查要點(diǎn)：a與“b”匹配1.員工梯隊(duì)建設(shè)合理。有輸血醫(yī)生，有輸血醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目。審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.2.3具備向臨床提供24小時(shí)血液供應(yīng)服務(wù)的能力，滿足臨床工作要求。自我評(píng)價(jià)等級(jí)：b審查要點(diǎn)：c1.制定臨床用血液儲(chǔ)備計(jì)劃，與指定的血液供應(yīng)機(jī)構(gòu)簽訂血液供應(yīng)合同。2.有血液庫(kù)存管理要求，可以24小時(shí)為臨床提供血液供應(yīng)服務(wù)。3.使用緊急血

11、液的物流(通信、人力、交通)保障能力。4.血液和自體生產(chǎn)，自體血液供應(yīng)行為的法律渠道以上。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1血液供應(yīng)協(xié)議輸血部分文件22輸血部門血液庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)輸血部分文件203血庫(kù)庫(kù)存管理系統(tǒng)輸血部分文件204應(yīng)急血液物流支持能力OA系統(tǒng)排程表格審查要點(diǎn)：b與“c”匹配根據(jù)臨床用血要求，具備合理的血液計(jì)劃和安全的血液儲(chǔ)存量、稀有血型等特殊血液的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保緊急救援血液。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1血液緊急供應(yīng)計(jì)劃輸血部分文件202血庫(kù)庫(kù)存管理系統(tǒng)輸血部分文件203臨床血液計(jì)劃輸血部分文件174緊急血液管理系統(tǒng)輸血部分文件17審查要點(diǎn)：a與“b”匹配建立血庫(kù)和血液庫(kù)存預(yù)警體系，及時(shí)掌握

12、預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血液，滿足臨床輸血管理工作。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1輸血部門血液庫(kù)存預(yù)警系統(tǒng)輸血部分文件202輸血部門血液庫(kù)存管理系統(tǒng)輸血部分文件204.19.3加強(qiáng)臨床用血液過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血液。審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.3.1對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行輸血知識(shí)的教育和培訓(xùn)，進(jìn)行臨床用血液評(píng)價(jià)，促進(jìn)臨床合理使用血液。自我評(píng)估評(píng)級(jí)：b審查要點(diǎn)：c1.至少一年一次向臨床醫(yī)療人員提供輸血相關(guān)知識(shí)的教育和訓(xùn)練。2.醫(yī)院規(guī)定，臨床醫(yī)生合理血液使用評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)及血液使用權(quán)限確認(rèn)。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1培訓(xùn)歷史記錄輸血部分文件172臨床科室和醫(yī)生血液評(píng)價(jià)和宣傳系統(tǒng)輸

13、血部分文件17審查要點(diǎn)：b與“c”匹配1.各臨床科每月評(píng)估醫(yī)生合理的血液使用情況。2.臨床科將醫(yī)生合理血液使用評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人績(jī)效評(píng)價(jià)及血液使用權(quán)限認(rèn)定管理。輸血部門每月評(píng)估醫(yī)生合理使用血液。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1臨床科室和醫(yī)生血液評(píng)價(jià)輸血部分文件172臨床血月摘要評(píng)價(jià)輸血部分文件17審查要點(diǎn)：a與“b”匹配主管部門按季度評(píng)估各臨床和醫(yī)生的合理血液使用情況，用于部門質(zhì)量管理評(píng)價(jià)和醫(yī)生個(gè)人血液使用權(quán)限的確認(rèn)。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州審閱標(biāo)準(zhǔn)：4.19.3.2根據(jù)輸血前相關(guān)檢查規(guī)定，輸血前，請(qǐng)向患者和近親通報(bào)輸血的目的和危險(xiǎn)，并簽署“對(duì)輸血治療知情同意”。自我評(píng)估評(píng)級(jí)：a審查要點(diǎn)：c1.根據(jù)相關(guān)規(guī)

14、定，對(duì)準(zhǔn)備輸血的患者的血型和感染篩查(肝功能、乙型肝炎5例、HCV、HIV、梅毒抗體)進(jìn)行相關(guān)檢查。2.根據(jù)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)向患者、近親或委托人充分說(shuō)明使用血液成分的必要性、使用的危險(xiǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)，以及其他可選方法，并記錄在醫(yī)療記錄中。(1)取得患者或客戶的知情同意后，簽署“輸血治療的知情同意書”。(2)同意，本書應(yīng)明確對(duì)其他輸血方法的選擇。(3)同意書可以明確同意輸血次數(shù)。(4) 輸血治療知情同意書進(jìn)入醫(yī)療記錄存檔。(五)在搶救生命垂?；颊叩忍厥馇闆r下，需要緊急輸血，不能取得患者或近親屬的意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3.醫(yī)院有特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定和批準(zhǔn)程序。數(shù)據(jù)目錄：編號(hào)列表非州1臨床科室和醫(yī)生血液評(píng)價(jià)輸血部分文件172臨