教學(xué)查房—子宮肌瘤

1、教學(xué)查房 子宮肌瘤,科室： 婦科 黃愛華,.,2,病例導(dǎo)入： 患者，女，劉桂平 ，47歲，10-28床； 患者系“月經(jīng)量多，淋漓不盡十余天”入院于2013-05-08，平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/25天 ，量中，無痛經(jīng)，LMP:2013-04-21，量多，伴血塊，一直未止。五年前體檢B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，直徑約2cm，無月經(jīng)改變，B超隨訪肌瘤呈逐漸增大趨勢。05-06興化周莊中心衛(wèi)生院B超示：子宮后壁見52*47mm低回聲團，境界清，左附件處見42*28mm囊性液性暗區(qū)。右附件未見異?；芈暋?門診擬“子宮肌瘤”收入院，病程中患者無畏寒發(fā)熱，精神可，納眠可，二便正常。,.,3,體格檢查：T：36.2，P：

2、80次/分，R：18次/分，BP：140/84mmHg，貧血貌，心肺聽診無異常；腹平軟，無壓痛及反跳痛，腹部無異常包塊，無移動性濁音。婦檢：外陰：已婚已產(chǎn)式；陰道：暢，粘膜光滑，中等量血液，暗紅色；宮頸：肥大，光滑；宮體：中位，增大如孕2+月大，后壁突起，質(zhì)硬，無壓痛。附件：右側(cè)附件無異常，左側(cè)附件觸及一直徑約4.0cm大小囊性包塊，質(zhì)地中，無壓痛 。,.,4,實驗室及其他輔助檢查： (2013-05-09)血常規(guī):紅細(xì)胞計數(shù):2.64 *1012/L、血紅蛋白:58 g/L、紅細(xì)胞壓積:19.2 % 2013-05-09超：子宮大?。?58065 MM， 前位，宮內(nèi)回聲欠均勻，內(nèi)膜線居中，厚

3、10MM,子宮后壁見60*47MM的低回聲，境界清，內(nèi)部回聲分布不均勻，CDFI見周邊環(huán)狀血流信號。雙側(cè)附件：右側(cè)卵巢顯示不清，左側(cè)卵巢內(nèi)見大小4134MM液性暗區(qū)，境界清。盆腔未見液性暗區(qū)。,.,5,入院診斷：1.子宮肌瘤2.附件囊腫3.失血性貧血 入院后予診刮術(shù)，病檢：（宮頸）極少量淺表破碎的頸管粘膜； （宮腔）子宮內(nèi)膜增生紊亂（又稱子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生）。排除子宮內(nèi)膜癌。 輸濃縮紅細(xì)胞3.0u糾正貧血。復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白:88 g/L貧血有所糾正。,.,6,術(shù)前相關(guān)檢查未見明顯異常及手術(shù)禁忌，于05-13在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術(shù)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。 鏡下見：子宮中位，

4、增大如孕2+月大小，形態(tài)飽滿，后壁見直徑約5.0cm凸起，左側(cè)卵巢囊性增大約4*3*3cm，表面見囊腫直徑約3.0cm，左側(cè)輸卵管及右側(cè)附件外觀無異常。手術(shù)順利，術(shù)中出血約50ml，尿量400ml，輸液1500ml。,.,7,剖視子宮見：子宮后壁肌瘤直徑約7.0cm,宮腔內(nèi)見直徑約3.0cm凸起。術(shù)中快速病檢：符合子宮內(nèi)膜息肉伴不規(guī)則增生，未見異型增生；子宮肌壁間富細(xì)胞平滑肌瘤伴水腫變性，子宮頸內(nèi)膜慢性炎。 術(shù)后給予抗炎，補液等對癥處理。,.,8,查房目標(biāo),了解子宮肌瘤的病因、病理； 了解子宮肌瘤的常見變性； 掌握子宮肌瘤的分類； 掌握子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)； 熟悉子宮肌瘤的處理原則。,.,9,子

5、宮肌瘤,概述 子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤。 好發(fā)年齡：30歲-50歲，20歲以下少見。 組織學(xué)結(jié)構(gòu):子宮平滑?。ㄖ饕┖屠w維結(jié)締組織增生。,.,10,【病因】,確切病因尚不清楚 雌激素長期刺激 孕激素 神經(jīng)中樞活動,.,11,【病理】,巨檢：實質(zhì)性球形結(jié)節(jié)，表面光滑，呈白色，質(zhì)硬，切面呈漩渦狀結(jié)構(gòu)。 外面有假包膜,.,12,鏡檢：平滑肌纖維呈皺紋狀排列。,.,13,自然發(fā)展結(jié)局： 變性 -肌瘤失去其原有典型結(jié)構(gòu)時稱為 肌瘤變性。常見五種 玻璃樣變 囊性變 紅色變 肉瘤變 鈣化,.,14,子宮體部肌瘤(95%),子宮頸部肌瘤(5%),【分類】,按肌瘤生 長部位分,.,15,【分類】,

6、按肌瘤與子宮 肌層的關(guān)系分,漿膜下肌瘤占20%.,黏膜下肌瘤占10%15%.,肌壁間肌瘤占60%70%,.,16,【臨床表現(xiàn)】,一、癥狀 1.月經(jīng)改變：肌瘤病人最常見的癥狀。月經(jīng)周期縮短，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多多見于大的肌壁間肌瘤和黏膜下肌瘤。漿膜下肌瘤和肌壁間小肌瘤常無明顯月經(jīng)改變。 2.腹部腫塊：多見于漿膜下肌瘤。于下腹正中可捫及，尤其是凌晨膀胱充盈將子宮推向上方時更容易捫及。 3.白帶增多：若合并感染則有惡臭膿血樣液搟出。 4.腹痛、腰酸、下腹墜脹：一般患者無腹痛，常有,子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)有哪些？,.,17,下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn) 時，可出現(xiàn)急性腹痛；肌瘤紅色變時，腹痛劇

7、烈且伴發(fā)熱、惡心。 壓迫膀胱：尿頻、排尿困難、尿潴留 5.壓迫癥狀 壓迫輸尿管：腎盂積水 壓迫直腸：里急后重、便秘、大便不暢 6.不孕和流產(chǎn)。 7.貧血。 二、體征 多與肌瘤大小、數(shù)目、位置以及有無變性有關(guān)。,.,18,【診斷】,1.育齡婦女有經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短等 病史。 2.查體子宮增大，表面不規(guī)則、有結(jié)節(jié)感或在宮口內(nèi)或陰道內(nèi)可見肌瘤。 3.B型超聲檢查：是診斷子宮肌瘤的常用方法。 4.腹腔鏡和宮腔鏡檢查。,.,19,【鑒別診斷】,妊娠子宮 卵巢腫瘤 子宮腺肌病 子宮惡性腫瘤 卵巢子宮內(nèi)膜異位癥 子宮畸形,.,20,【處理原則】,可根據(jù)患者年齡、癥狀、肌瘤大小、數(shù)目、生長部位及對生育功能的要求等情況選擇治療方案。,1.隨訪觀察：每36個月隨訪一次,治療的 適應(yīng)征,肌瘤小無癥狀 近圍絕經(jīng)期年齡,肌瘤在2個月妊娠大小 癥狀不明顯、無生育要求 圍絕經(jīng)期年齡,肌瘤大于2.5個月妊娠大小 癥狀明顯導(dǎo)致繼發(fā)性貧血,.,21,適應(yīng)證 方法 手術(shù)途徑,適用于子宮肌瘤超過2.5月妊娠子宮大小，或癥狀明顯導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥者，肌瘤生