本科康護(hù)泌尿ppt課件

1、.,1,第十一章 泌尿系統(tǒng)疾病,主講：黎志勛 中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院病理教研室 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科,.,2,原發(fā)性腎小球腎炎（九種類(lèi)型） 腎盂腎炎（急性、慢性） 泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤（腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤、膀胱移行細(xì)胞癌）,授課內(nèi)容,.,3,上皮細(xì)胞 毛細(xì)血管 基底膜 毛細(xì)血管球 內(nèi)皮細(xì)胞 系膜細(xì)胞 腎小球 系 膜 區(qū) 系膜基質(zhì) 腎球囊 壁層上皮細(xì)胞 臟層上皮細(xì)胞,腎小球的正常結(jié)構(gòu),.,4,.,5,系膜區(qū)(由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成),毛細(xì)血管 內(nèi)皮細(xì)胞 基底膜 臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞),足突,.,6,腎小球 腎小管,毛細(xì)血管,系膜,.,7,腎臟的主要功能,排泄體內(nèi)的代謝產(chǎn)物 調(diào)節(jié)機(jī)體水和電解質(zhì)的

2、含量 維持酸堿平衡 具有內(nèi)分泌作用,.,8,是以腎小球損傷為主的一組疾病。 臨床：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓 分類(lèi)：原發(fā)性(多由抗原-抗體反應(yīng)引起 的免疫性疾病) 繼發(fā)性(可由免疫性、血管性或 代謝性疾病等引起),腎小球腎炎（glomerulonephritis,GN）,.,9,腎小球腎炎的病因及發(fā)病,大量臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，大部分腎炎是型變態(tài)反應(yīng)或免疫復(fù)合物沉積性變態(tài)反應(yīng)引起。70以上腎炎病人的腎小球內(nèi)可檢測(cè)到免疫球蛋白，并常伴有各種補(bǔ)體成分的沉積。,.,10,1）腎小球性抗原：GBM抗原、足突抗原、內(nèi)皮細(xì)胞抗原、系膜細(xì)胞抗原等。 2）非腎小球性抗原：DNA抗原、甲狀腺球蛋白抗原、腫瘤抗原等

3、。 外源性抗原 1）生物性抗原： 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)等。 2）非生物性抗原：異種蛋白、異種血清、某些藥物等。,內(nèi)源性抗原,腎小球腎炎的病因及發(fā)病,.,11,免疫復(fù)合物引起腎小球損傷的機(jī)制有二： 1、抗原抗體復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積引起損傷(循環(huán)免疫復(fù)合物性腎炎) 2、抗體在腎小球內(nèi)與抗原發(fā)生反應(yīng)，形成原位復(fù)合物并引起損傷(原位免疫復(fù)合物性腎炎) 另一發(fā)病機(jī)制是細(xì)胞免疫引起腎小球損傷(細(xì)胞免疫性腎小球腎炎),腎小球腎炎的病因及發(fā)病,.,12,1. 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積,抗原抗體在血液中形成免疫復(fù)合物，隨血流經(jīng)腎時(shí)沉積于腎小球內(nèi)(顆粒狀熒光) 免疫復(fù)合物的理化性質(zhì)與沉積部位的關(guān)系 小分子量的免疫復(fù)

4、合物沉積于上皮下; 中分子量免疫復(fù)合物常在內(nèi)皮下沉積； 大分子量者則多沉積于系膜區(qū)。,.,13,2. 腎小球原位免疫復(fù)合物形成,抗腎小球基底膜GN：由抗GBM抗體直接與GBM本身的抗原成分發(fā)生反應(yīng)引起。連續(xù)線性熒光（如鼠Masugi腎炎；人類(lèi)Goodpasture綜合癥） Heymann腎炎：用近曲小管刷狀緣成分為抗原免疫大鼠，使之產(chǎn)生抗刷狀緣抗體引起。（人類(lèi)膜性GN與之相似）顆粒狀熒光 植入性抗原：較為常見(jiàn)。內(nèi)、外源性抗原植入腎小球的各個(gè)部位如毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)等，吸引抗體與之結(jié)合成免疫復(fù)合物。顆粒狀熒光,.,14,3.細(xì)胞介導(dǎo)免疫的腎小球損傷,有越來(lái)越多的證據(jù)表明，在細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)中所

5、形成的致敏細(xì)胞可以引起腎小球損傷。這一觀點(diǎn)可以解釋某些根本無(wú)檢出免疫復(fù)合物或雖然檢出了復(fù)合物但與腎小球的嚴(yán)重?fù)p傷程度不相稱(chēng)的腎炎。,.,15,參與腎小球免疫損傷的介質(zhì),腎小球內(nèi)免疫復(fù)合物形成或沉積僅是引起腎炎的致炎因子，真正的炎癥形成尚需炎癥介質(zhì)參與。幾乎所有的炎癥介質(zhì)都可參與腎小球損傷過(guò)程，重要的介質(zhì)有： 補(bǔ)體激活過(guò)程中所產(chǎn)生的多種蛋白水解片斷和生物活性物質(zhì) 炎癥細(xì)胞及其產(chǎn)物 腎小球固有細(xì)胞及其產(chǎn)物,.,16,有關(guān)腎小球腎炎的基本病變,1、增生性病變 毛血管內(nèi)增生：系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞 毛血管外增生：球囊壁層上皮細(xì)胞（形成新月體） 系膜增生：系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多 2、非增生性病變 以基底

6、膜增厚為主（膜性腎病） 3、滲出性及壞死性病變 白細(xì)胞、纖維素滲出；毛血管壁纖維素樣壞死 4、硬化性病變（玻璃樣變） 系膜硬化：系膜基質(zhì)顯著增多 小球硬化：腎小球玻璃樣變 間質(zhì)纖維化：腎小球內(nèi)纖維組織增生,.,17,有關(guān)腎小球腎炎的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),1、尿的變化 少尿(2500ml/24h)、夜尿、低比重尿 血尿(尿沉渣檢查，1個(gè)紅細(xì)胞/每個(gè)HP) 蛋白尿(尿中蛋白量150mg/天) 管型尿(管型由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片等在腎小管內(nèi)凝集而成) 2、系統(tǒng)性改變 腎性水腫、腎性高血壓、腎性貧血、腎性骨病 血肌酐增高 3、腎小球腎炎的臨床綜合征(在各型腎炎中敘述),.,18,有關(guān)腎小球腎炎病理診斷中病變

7、分布狀況,彌漫性(diffuse)-病變所累及的腎小球 50%以上乃至全部 局灶性(focal) - 病變所累及的腎小球 50% 球性(global) - 病變累及整個(gè)腎小球 或大部分毛細(xì)血管袢 節(jié)段性(segmental)病變僅累及腎小球的 部分毛細(xì)血管袢,.,19,腎小球腎炎病理類(lèi)型(9種),急性彌漫性增生性GN 快速進(jìn)行性（新月體性）GN 膜性GN（膜性腎病） 微小病變性GN （脂性腎?。?局灶性節(jié)段性腎小球硬化 膜增生性GN 系膜增生性GN IgA腎病 慢性GN,.,20,(一)急性彌漫性增生性腎小球腎炎 （acute diffuse proliferative glomerulone

8、phritis ）,彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎 （diffuse endocapillary glomerulonephritis ）臨床最常見(jiàn)類(lèi)型，尤多見(jiàn)于兒童，預(yù)后較好。 本病主要與族乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)(鏈球菌感染后腎炎),發(fā)病為免疫復(fù)合物沉積所致。,.,21,光鏡：腎小球增大，內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生；毛細(xì)血管腔變窄；散在性中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。 嚴(yán)重者，部分毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死，管腔微血栓形成。 腎間質(zhì)充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)；腎小管上皮細(xì)胞水樣變性，腔內(nèi)可見(jiàn)各種管型。 電鏡：上皮下鴕峰樣電子致密沉積物。 免疫螢光：IgG、C3-GBM顆粒狀熒光。,肉眼：大紅腎、蚤咬腎,.,22,

9、臨床特點(diǎn)-急性腎炎綜合癥 (acute nephrotic syndrome) 血尿、蛋白尿、少尿 水腫(先見(jiàn)于眼瞼、面部） 高血壓(可致心衰、高血壓腦?。?結(jié)局：痊愈1%-2%可遷延、進(jìn)展,.,23,（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎(rapidly progressive glomerulonephritis),毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎(extracapillary proliferative glomerulonephritis) 新月體性腎小球腎炎 (crescentic glomerulonephritis，GrGN) 型抗GBM腎炎，Goodpasture綜合征 型免疫復(fù)合物性腎炎 型免

10、疫反應(yīng)缺乏型,.,24,光鏡：腎小球囊內(nèi)新月體(crescent)形成。（由增生的球囊壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞堆積在腎小囊，形如新月?tīng)? 形態(tài)學(xué)：新月體、環(huán)狀體、盤(pán)狀體； 組織學(xué): 細(xì)胞性、細(xì)胞-纖維性、纖維性),電鏡：GBM 缺損或斷裂 ；致密沉積物 免疫螢光：型線性 型顆粒狀 型無(wú)螢光 IgG、C3為主,.,25,臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥(rapidly progressive nephritic syndrome),血尿、蛋白尿 少尿、無(wú)尿 氮質(zhì)血癥 急性腎衰竭 預(yù)后：差；與新月體數(shù)量有關(guān)；未經(jīng)治療的重癥病例往往數(shù)周至數(shù)月內(nèi)死于腎衰竭。,.,26,（三）膜性腎小球腎炎(膜性

11、腎病) (membranous glomerulonephritis),是一種慢性免疫復(fù)合物性腎炎，多數(shù)為免疫復(fù)合物的原位形成，少數(shù)為小分子的循環(huán)中免疫復(fù)合物沉積。 (85病例的抗原尚不清楚。) 多見(jiàn)于中老年，起病緩慢病程長(zhǎng)，是引起成人腎病綜合征最常見(jiàn)的原因。,.,27,病理改變,期 電鏡：球囊臟層上皮下顆粒狀致密沉積物； 期 電鏡：致密沉積物之間有基底膜物質(zhì)的突出。光鏡:基底膜增厚，鍍銀染色見(jiàn)基底膜外側(cè)釘突形成。 期 電鏡：致密沉積物進(jìn)一步增多并被基底膜物質(zhì)包裹。光鏡：基底膜高度增厚，部分小球逐漸硬化，毛細(xì)血管腔變狹窄。 期 電鏡：被包裹的免疫復(fù)合物逐漸溶解、吸收，基底膜出現(xiàn)蟲(chóng)蝕狀缺損。,.

12、,28,免疫螢光: Ig、3-GBM顆粒狀熒光,臨床特點(diǎn):腎病綜合癥(nephrotic syndrome) 大量蛋白質(zhì)尿(非選擇性蛋白尿) 嚴(yán)重水腫 低蛋白血癥 高脂血癥（和脂尿） 預(yù)后: 發(fā)展緩慢，反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者早期治療預(yù)后較好，多數(shù)病人預(yù)后不良。,.,29,（四）微小病變性腎小球腎炎 (minimal change glomerulonephritis),好發(fā)于兒童和青少年，是引起兒童腎病綜合征最常見(jiàn)的原因 病因與發(fā)病機(jī)制不清(與T細(xì)胞功能異常有關(guān)) 預(yù)后：較好，對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素敏感。90兒童病例，在治療后很快消失。成年患者病情可反復(fù)，但一般不發(fā)展為慢性。,.,30,光鏡:1）腎小球

13、無(wú)明顯改變； 2）腎小管上皮細(xì)胞大量脂質(zhì)空泡。（脂性腎病 lipoid nephrosis） 電鏡：臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，（足突病 footprocess disease)平鋪于腎小球毛細(xì)血管基底膜之上。無(wú)電子致密沉積物。 免疫螢光: 陰性,病理變化,.,31,（五）局灶性節(jié)段性腎小球硬化,病變特點(diǎn)：腎小球硬化，呈局灶性和節(jié)段性； 免疫熒光：IgM和C3在系膜區(qū)沉積； 電鏡檢查：足突消失，足細(xì)胞從GBM中剝離； 臨床：80%病人表現(xiàn)為腎病綜合征；常伴有血尿和高血壓；50%病例發(fā)病10年內(nèi)發(fā)展為慢性腎衰竭。,.,32,(六）膜增生性腎小球腎炎 （membranoproliferativ

14、e glomerulonephritis）,本病好發(fā)于兒童和青年 臨床：大多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)性腎病綜合癥 (型病人常有低補(bǔ)體血癥) 預(yù)后:通常很差; 約半數(shù)病例10年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰竭。 分型：型(90%)、型(10%，致密沉積物病),.,33,型 型,光鏡毛細(xì)血管叢分葉狀，基底膜明顯的增厚 系膜重度增生系膜輕度增生 銀染見(jiàn)雙軌征 白細(xì)胞浸潤(rùn) 電鏡系膜增生和插入基底膜內(nèi)致密沉積物內(nèi)皮下致密沉積物（大量、均質(zhì)、帶狀） 熒光Ig和3顆粒狀沉積3為主,.,34,(七)系膜增生性腎小球腎炎（masangial proliferative glomerulonephritis）,好發(fā)于青少年，以系膜增生和基質(zhì)

15、增多為特點(diǎn)。 光鏡：系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞增生、系膜基質(zhì)增多。過(guò)度增生系膜硬化 電鏡：系膜區(qū)電子致密沉積物 免疫螢光：IgG和 C3在系膜區(qū)沉積 臨床：隱匿性腎炎綜合征或腎病綜合癥 結(jié)局：系膜硬化小球硬化,.,35,（八）IgA腎病 (IgA nephropathy),又稱(chēng)Berger?。?968年）； 好發(fā)于兒童和青年； 臨床主要表現(xiàn)為復(fù)反性血尿； 其顯著特點(diǎn)是IgA在系膜區(qū)沉積； 病情超過(guò)20年者50%發(fā)展為慢性腎衰竭。,.,36,光鏡：病變呈多種多樣，輕重不一。大多數(shù)表現(xiàn)為系膜節(jié)段性或彌漫性增生，偶然表現(xiàn)為新月體性腎炎。 電鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)不同程度增多。系膜區(qū)可見(jiàn)大塊狀致密沉積物。

16、免疫螢光： IgA系膜區(qū)沉積，常伴有C3；,.,37,（九）慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis),是各種腎小球腎炎發(fā)展到晚期的共同改變，又稱(chēng)為終末期腎(end-stage kidney);彌漫性硬化性腎炎(diffuse sclerosing glomerulonephritis) 肉眼：顆粒性固縮腎 光鏡：腎實(shí)質(zhì)萎縮；小球纖維化、硬化；小管萎縮；小部分腎單位肥大； 間質(zhì)纖維化；小動(dòng)脈硬化；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。 電鏡和免疫螢光：一般無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。,.,38,臨床病理聯(lián)系：慢性腎炎綜合癥 (chronic nephritic syndrome) 1)多尿、夜尿和低比重尿; 2)高血壓； 3)貧血； 4)氮質(zhì)血癥慢性腎衰竭。 結(jié)局：晚期病人的主要死因是尿毒癥、高血壓心力衰竭、腦出血和繼發(fā)感染。,.,39,.,40,腎小球體積增大，細(xì)胞數(shù)目增多,內(nèi)皮細(xì)胞 系膜細(xì)胞增生,毛細(xì)血管腔狹窄、閉塞,中性粒細(xì)胞 浸潤(rùn),.,41,毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死,微血栓,.,42,上皮下鴕峰樣電子致密沉積物,.,43,.,44,.,45,毛細(xì)血管壁均勻增厚,.,46,電鏡,致密沉積物,基底膜物質(zhì),.,47,光鏡 鍍銀染色,釘突形成,.,48,近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì),.,49,臟層上皮細(xì)胞足突廣泛融合、消失，平鋪于腎