第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理.ppt

1、第三節(jié)支氣管哮喘病人的護(hù)理,濱醫(yī)煙臺(tái)附院呼吸科 孫永葉,目標(biāo)及要求,了解病因、輔助檢查、治療要點(diǎn) 掌握支氣管哮喘的定義、激發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、護(hù)理診斷、護(hù)理措施。,概念,支氣管哮喘（ bronchial asthma） 簡稱哮喘 是由(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、 T 淋巴細(xì)胞、中性粒C、食道上皮C等)多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀. 常在夜間和（或）清晨發(fā)作和加重,多數(shù)病人可自行緩解或治療后緩解。 支氣管哮喘如貽誤診治，隨病程的延長可產(chǎn)生氣道不可逆性狹窄和氣道重塑，因此，合理的防治

2、至關(guān)重要。,70年年代，普遍認(rèn)為支氣管哮喘是由于過敏源刺激，支氣管痙攣、氣流受阻這樣一種功能性疾病。解痙治療做為支氣管哮喘的一線治療，治療模式為：發(fā)作-治療-緩解-停治-再發(fā)作。 90年代中期以后，認(rèn)識(shí)到支氣管哮喘是多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。抗炎治療成為哮喘的一線治療，治療模式為：發(fā)作-治療-緩解-繼續(xù)治療-減藥-長期控制的新模式。,（一）病因,本病的確切病因不清。目前認(rèn)為哮喘是 多基因遺傳病。 1.受遺傳因素：明顯的家族集聚現(xiàn)象 ，40%的患者有家族史。 2.環(huán)境因素： 主要包括：吸入性變應(yīng)原：如塵螨、花粉、動(dòng)物毛屑、二氧化硫、氨氣等各種特異和非特異性吸人物。 感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲

3、、寄生蟲等。 食物：如魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等。 藥物：如普萘洛爾 心得安）、阿司匹林等； 其他：氣候改變、運(yùn)動(dòng)、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。,發(fā) 病 機(jī) 制,免疫-炎癥機(jī)制：哮喘的炎癥反應(yīng)由多種炎癥細(xì)胞、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子參與和相互作用的結(jié)果變態(tài)反應(yīng)過程 ，氣道炎癥是哮喘的本質(zhì)。 根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間：速發(fā)發(fā)型變態(tài)反應(yīng):即刻、15-30分高峰、2小時(shí)后緩解； 遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)：6小時(shí)、持續(xù)時(shí)間長、癥狀重、常呈持續(xù)狀態(tài)、肺功能損害持久 雙相性哮喘反應(yīng) 神經(jīng)機(jī)制（重要環(huán)節(jié)）與B-腎上腺受體功能低下、迷走神經(jīng)張力亢進(jìn) 及收縮支氣管的介質(zhì)失衡有關(guān) 氣道高反應(yīng)性（共同的病理生理特征）由氣道炎

4、癥導(dǎo)致，有家族性,（二）發(fā)病機(jī)制,病理變化,肺膨脹、肺氣腫，柔軟有彈性 杯狀細(xì)胞增殖分泌物增多粘液栓局部肺不張 支氣管壁增厚、血管增生粘膜水腫氣道狹窄 平滑肌增厚痙攣氣道狹窄 氣道炎癥：各種炎性細(xì)胞浸潤（E,N,L和肥大細(xì)胞 氣道上皮細(xì)胞下纖維化、基底膜增厚氣道重建,【 臨床表現(xiàn)1 】,【 一】癥狀 典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，伴有哮鳴音。 特型：有時(shí)僅以咳嗽為唯一的癥狀（咳嗽變異型哮喘；有些青少年，在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難（運(yùn)動(dòng)性哮喘）。 先兆表現(xiàn)：發(fā)作前常有干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏、流淚等。 特點(diǎn)：夜間及凌晨發(fā)作和加重；支氣管舒張劑可以緩解；反復(fù)發(fā)作。,【

5、臨床表現(xiàn) 2】,（二）體征 胸廓呈過度充氣狀態(tài) 雙肺滿布哮鳴音。輕或極重度哮喘可無（寂靜胸） 呼氣音延長 重度哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、發(fā)紺、輔助呼吸肌收縮加強(qiáng)等。 非發(fā)作期體檢正常,【 臨床表現(xiàn) 3】,（三）分期及病情評(píng)價(jià)根據(jù)臨床表現(xiàn)哮喘分為急性發(fā)作期、非急性發(fā)作期。 急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等或治療不當(dāng)所致。見圖表 非急性發(fā)作期 ：許多哮喘病人及時(shí)沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）肺通氣功能下降。長期評(píng)估哮喘的控制水平是可靠的嚴(yán)重性評(píng)估方法，對(duì)哮喘的評(píng)估和治療

6、的指導(dǎo)意義 更大（見圖）,哮喘急性發(fā)作時(shí)病情的程度,哮喘慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級(jí),（四）并發(fā)癥,發(fā)作時(shí)可并發(fā)氣胸、縱隔氣腫、肺不張； 反復(fù)發(fā)作和感染可并發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張癥、間質(zhì)性肺炎和肺源性心臟病。,輔助檢查,（一）呼吸功能檢查 （二）血?dú)夥治?（三）胸部X線檢查 （四）特異性變應(yīng)原的檢測 （五）痰液檢查,哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn),1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽， 多與接觸變應(yīng)原、理化刺激、上感有關(guān) 2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。 3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。 4、除外其他病變引起的上述癥狀。 5、癥狀不典型者（如無明顯喘息和體征） 應(yīng)具備

7、以下至少一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)陽性： 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。 支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性。 晝夜PEF變異率20% 符合1-4條或4、5條可確診,治療,目前尚無根治的方法，但哮喘是可以治療和控制的，幾乎所有的病人經(jīng)正規(guī)治療都可以達(dá)到長期控制的目的。 治療的目的：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正?；顒?dòng)能力（包括運(yùn)動(dòng)），減輕治療不良反應(yīng)，防止不可逆氣道阻塞，避免死亡。,【處理要點(diǎn)1 】,（一）脫離變應(yīng)原:防治的最有效的方法 （二）藥物治療 1.緩解哮喘發(fā)作（1）2受體激動(dòng)劑：是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物，首選吸入法 （2）茶堿類：治療哮喘的有效藥物 （3）抗膽堿藥： 2.控制哮喘發(fā)作 （

8、1）糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前控制哮喘發(fā)作最有效的藥物 ( 2 ）白三烯（ LT ）拮抗劑：( 3 ）其他：色昔酸鈉、酮替酚和新一代組胺 H 1受體拮抗劑,【處理要點(diǎn)2 】,（三）急性發(fā)作期的治療，一般根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療。 （四）哮喘的長期治療 根據(jù)哮喘的不同病情程度制定合適的長期治療方案。 （五）免疫療法 分為特異性和非特異性兩種，（即脫敏療法和注射生物制品、人重組抗體等）,【護(hù)理評(píng)估】,病史（1）患病劑治療經(jīng)過。（2）評(píng)估與哮喘有關(guān)的病因和誘因.（3）心理-社會(huì)狀況 身體方面評(píng)估（1）一般狀態(tài)。（2）皮膚和粘膜。（3）胸部體征 輔助檢查的評(píng)估（1）血常規(guī)。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯?）特異性變

9、應(yīng)原的檢測（4）痰液檢查（5）肺功能檢查（6）X線檢查,【 常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 】,1 低效性呼吸型態(tài) （氣體交換受損） 與支氣管痙攣、氣道炎癥、黏液分泌增加、氣道阻力增加有關(guān) 2 清理呼吸道無效 與支氣管痙攣、痰液粘調(diào)及氣道黏液栓形成有關(guān) 3 知識(shí)缺乏 缺乏正確使用吸人器的相關(guān)知識(shí)。 4 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張,【 護(hù)理目標(biāo) 】,病人呼吸困難緩解，能進(jìn)行有效呼吸； 痰液能排出； 能正確使用霧化吸入器； 無并發(fā)癥發(fā)生。,【護(hù)理措施1 】,（一）氣體交換受損 1、環(huán)境與體位 2、飲食護(hù)理 3、口腔與皮膚護(hù)理 4、緩解緊張情緒 5、用藥護(hù)理 6、氧療護(hù)理 7、病情觀察發(fā)

10、作先兆、發(fā)作時(shí)癥狀、監(jiān)測血?dú)饧胺喂δ堋⒀醑熜Ч?，加?qiáng)夜間觀察,【護(hù)理措施2 】,（二）清理呼吸道無效 1、促進(jìn)排痰 2、補(bǔ)充水分 3、病情觀察,【護(hù)理措施3 】,（三）吸入器的正確使用 1 定量霧化吸人器（ MDI ） 2 干粉吸入器 （四）心理護(hù)理,【護(hù)理措施4 】,（六）健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 通過教育使病人能懂得哮喘雖不能徹底治愈但只要堅(jiān)持充分的正規(guī)治療完全可以有效地控制哮喘的發(fā)作。 2.識(shí)別和避免觸發(fā)因素 針對(duì)個(gè)體情況，指導(dǎo)病人有效控制可誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素。 3.自我監(jiān)測病情 識(shí)別哮喘加重的早期情況，學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法，學(xué)會(huì)利用峰流速儀監(jiān)測最大呼氣風(fēng)流速，做好哮喘日記 4.用藥指導(dǎo) 哮喘病人應(yīng)了解自己所用的每種藥的藥名、用法及注意事項(xiàng)，了解藥物的主要不良反應(yīng)及如何采取相應(yīng)的措施來避免，指導(dǎo)病人或家屬掌握正確的藥物吸入技術(shù)。 5.心理-社會(huì)指導(dǎo),【 護(hù)理評(píng)價(jià) 】,病入呼吸平穩(wěn)，肺部聽診呼吸音正常，哮鳴音消失。 動(dòng)脈血?dú)鈾z測結(jié)果維持在正常范圍； 病人能攝入足夠的液體，痰液稀薄，容易咳出； 病人能描述使用吸入器的目的，注意事項(xiàng)、正確掌握使用方法。,預(yù)后,哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。兒童哮喘通過積極規(guī)范的治療，臨床控制率可達(dá)95%。若長期反復(fù)發(fā)作而并發(fā)COPD、