抗高血壓藥物ppt課件

1、.,第二十五章 抗高血壓藥物 Antihypertensive Agents,.,高血壓 指不服用抗高壓藥物的靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈血壓持續(xù)高于正常范圍 收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg 分型 原發(fā)性高血壓 占90%，原因未明, 對(duì)癥治療 繼發(fā)性高血壓 占510%，病因明確, 對(duì)因治療 如腎A狹窄、腎炎、嗜鉻細(xì)胞/內(nèi)分泌疾病、腦部炎癥、腫瘤、外傷、妊娠等,.,2007年,2025年,高血壓,非高血壓,New Engl J Med, 2007,世界成人高血壓發(fā)病率,高血壓現(xiàn)狀,.,我國(guó)高血壓發(fā)病基本情況,.,特點(diǎn),知曉率低、治療率低、控制率低。 我國(guó)血壓控制率不足5%。 美國(guó)2004年

2、報(bào)道已經(jīng)達(dá)到29%，歐洲為10%。,.,血壓和高血壓,血壓 影響血壓形成的因素 心輸出量：心率、心肌收縮力、回心血量等 外周阻力：血管的緊張度以及血液的粘滯度等 血壓的主要生理調(diào)節(jié)系統(tǒng) 神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng) 體液調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),.,.,.,高血壓的并發(fā)癥,中風(fēng),冠心病,心衰,周圍血管病變,終末期腎病,死亡率 致殘率,BP,.,高血壓的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),類別 收縮壓 (SBP) 舒張壓 (DBP) 靶器官損害 (mmHg) (mmHg) 程度,1 級(jí)高血壓 140159 9099 尚無器官損傷,2 級(jí)高血壓 160179 100109 已有器官損傷,（中度） 但功能尚可代償,3

3、級(jí)高血壓 180 110 損傷的器官功能,（重度） 已失代償,中國(guó)高血壓防治指南（國(guó)家衛(wèi)生部，2005年）,（輕度）,?,目標(biāo):120,.,.,簡(jiǎn)單概括: 該研究將符合試驗(yàn)要求的9300名病人隨機(jī)分為兩組，一組的收縮血壓治療控制標(biāo)準(zhǔn)為低于120mmHg，此組病人平均需要服用三種降血壓藥物。 另一組則是收縮血壓治療控制指標(biāo)為低于140 mmHg （傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)），他們一般需要服用兩種降壓藥物。試驗(yàn)到目前為止已經(jīng)四年，其結(jié)果驚人，120毫米汞柱組的中風(fēng)率比140毫米汞柱組低了30，而死亡率低了25。從統(tǒng)計(jì)學(xué)來說，這個(gè)差異非常顯著！,.,現(xiàn)在治療標(biāo)準(zhǔn)和目標(biāo)必須非常明確： 140毫米汞柱不再是高血壓控制目

4、標(biāo)， 為了減少中風(fēng)和死亡，必須將收縮壓 控制在120毫米汞柱之內(nèi)！,.,高血壓的治療,治療目的, 降低血壓，使之正常, 最大限度地降低心血 管事件導(dǎo)致的死亡和病 殘的總危險(xiǎn),.,治療策略,非藥物治療 ：改變生活方式，消除危險(xiǎn)因素 改變膳食結(jié)構(gòu)：限鈉，低脂，增加蔬菜和水果 保持正常體重 節(jié)制酒精攝入 堅(jiān)持適量體育運(yùn)動(dòng) 戒煙 注意心理衛(wèi)生，改脾氣，學(xué)放松 藥物治療,.,.,抗高血壓藥,凡能降低血壓而用于高血壓治療的藥物稱為抗高血壓藥。 主要用于治療原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。,.,抗高血壓藥作用機(jī)理與分類,針對(duì)高血壓發(fā)生的病理生理機(jī)制，藥物主要從以下環(huán)節(jié)發(fā)揮作用 降低交感神經(jīng)活動(dòng) 減弱腎素-血管緊

5、張素-醛固酮,.,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),美加明,.,體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),-R,卡托普利,氯沙坦,利尿藥,普萘洛爾,.,抗高血壓藥物分類（1）,根椐藥物作用部位和機(jī)制不同可分五類 （一）利尿藥：氫氯噻嗪 （二）交感神經(jīng)抑制藥： 1.中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定 2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥：樟磺咪芬、美加明 3.去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：利血平、胍乙啶 4.腎上腺素受體阻斷藥：普萘洛爾、哌唑嗪、拉貝洛爾,.,抗高血壓藥物分類（2）,（三）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：卡托普利 2.血管緊張素受體阻斷藥：氯沙坦 3.腎素抑制藥：雷米克林 （四）鈣拮抗劑：硝

6、苯地平 （五）血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝普鈉,.,常用抗高血壓藥物,.,【降壓機(jī)制】 初期：排鈉利尿血容量BP 長(zhǎng)期：心輸出量逐漸恢復(fù)但仍有降壓作用 可能機(jī)制（間接作用）： 排鈉血管壁胞內(nèi)Na+Na+-Ca2+交換胞內(nèi)鈣血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)反應(yīng)血管平滑肌舒張BP；,利尿藥,.,噻嗪類利尿藥(如氫氯噻嗪)最常用，降壓作 用溫和，持久； 小劑量（25mg）單獨(dú)應(yīng)用治療輕度高血 壓，亦可合用。 長(zhǎng)期應(yīng)用仍可致不良反應(yīng)： 電解質(zhì)改變：降低血K+、Na+、Mg2+ 。 高血糖，高血脂。,利尿藥,.,利尿劑 此類藥物在臨床的應(yīng)用已有20多年了，通過舒張血管，降低外周阻力而發(fā)揮降壓作用，但在使用中發(fā)現(xiàn)大劑量使

7、用噻嗪類利尿劑可引起糖、血脂、尿酸等代謝上的疾病，故臨床推薦劑量12.525mg/d。 近年開發(fā)的吲噠帕胺為非噻嗪類利尿劑，兼有利尿和鈣拮抗劑的雙重作用，常規(guī)劑量利尿作用僅為噻嗪類利尿劑的一半，鈣拮抗劑的作用僅為硝苯地平的千分之二，因其療效確切，且不影響糖脂代謝，是較理想長(zhǎng)效抗高血壓藥物。,.,鈣通道阻滯藥,作用機(jī)理：減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量，松馳血管平滑肌（阻滯血管平滑肌的興奮-收縮耦聯(lián)） ，導(dǎo)致血壓下降。 分類： 二氫吡啶類：硝苯地平、尼莫地平 選擇性作用血管平滑肌，較少影響心臟 非二氫吡啶類：維拉帕米 對(duì)心臟和血管均有作用,.,鈣通道阻滯藥作用機(jī)制,.,鈣通道阻滯藥硝苯地平（心痛定）,松弛小

8、動(dòng)脈平滑肌，擴(kuò)張小動(dòng)脈； 由于血管擴(kuò)張，交感神經(jīng)活性反射性增強(qiáng)，反射性心率 ，心輸出量（合用受體阻斷劑）。 目前推薦使用緩釋片劑（如拜心同），減少迅速降壓造成的反射性交感神經(jīng)活性增強(qiáng)。 可應(yīng)用于各型高血壓。,.,絡(luò)活喜 Norvasc （氨氯地平Amlodipine) 5mg*7/盒 輝瑞制藥,波依定 Plendil （非洛地平Felodipine） 5mg*10/盒 阿司利康,拜新同 Adalat （硝苯地平控釋片） 30mg*7/盒 拜耳,代表藥物：,鈣通道拮抗劑,施慧達(dá) （苯磺酸左旋氨氯地平) 2.5mg*14/盒 吉林天風(fēng),蘭迪 （苯磺酸氨氯地平) 5mg*14/盒 揚(yáng)子江,尼福達(dá) （

9、硝苯地平緩釋片） 20mg*30/盒 青島黃海,.,拜新同（硝苯地平控釋片）24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓,.,硝苯地平控釋劑 (60mg),硝苯地平控釋片的血藥濃度最為穩(wěn)定,Meredith 83(Suppl. 6B): 3-9.,.,拜新同良好依從來自全新機(jī)制,拜新同不增加交感活性,拜新同不引起反射性心動(dòng)過速,拜新同的副作用少且輕微,拜新同具有良好的病人依從性,.,拜新同水腫發(fā)生率明顯低于氨氯地平,5,15,20,25,30,0,拜新同（60 mg）,氨氯地平（10 mg）,水腫發(fā)生率（）,N1 390,15,24,Messerli FH, Oparil S. Feng Z. Am j Cardio

10、l 2000 Dec 1; 86(11): 1182-1187,.,使用方法, 整片吞服，不能咀嚼或掰斷服用 服藥時(shí)不受就餐時(shí)間的限制 不受胃腸道蠕動(dòng)及PH值的影響,.,拜新同 ：藥物治療學(xué)與藥劑學(xué)完美結(jié)合,控釋技術(shù)使拜新同顯著區(qū)別于硝苯地平 藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生了根本的改變 不良反應(yīng)顯著減少、治療效益明確提高 拜新同不只是 “硝苯地平 + 外包裝” 使用更方便、更安全 降壓更穩(wěn)定、更強(qiáng)效 適應(yīng)證更多、臨床應(yīng)用前景更寬廣,.,受體阻斷藥,【降壓作用機(jī)制】 阻斷心臟1受體心輸出量 BP； 阻斷腎小球旁器1受體腎素分泌； 阻斷外周NA能神經(jīng)末梢突觸前膜2受體阻斷其正反饋?zhàn)饔?，NA釋放 外周交感活性； 阻

11、斷中樞受體外周交感活性； 增加前列環(huán)素的合成。,普奈洛爾,.,降壓特點(diǎn)： 口服起效慢，最大降壓作用需數(shù)周時(shí)間； 降壓時(shí)伴心率，CO (心輸出量)； 不易產(chǎn)生耐受，但停藥要緩慢。 臨床應(yīng)用： 適用于各型高血壓；尤適于腎素活性高、CO高； 高血壓伴有心絞痛、偏頭痛、焦慮癥等選用較為合適。 不良反應(yīng)：同前,普奈洛爾,.,常用藥物有：普奈洛爾（心得安）、美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、比索洛爾（博蘇）、拉貝洛爾、卡維地洛。,倍他樂克betaloc （美托洛爾metoprolol)阿斯利康,康忻Concor （比索洛爾Bisoprolol）德國(guó)默克, 選擇性1-受體阻斷劑,.,血管緊張素轉(zhuǎn)換

12、酶抑制劑,根據(jù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）活性部位Zn2+結(jié)合的基團(tuán)分三類 含巰基：卡托普利 含羧基：依那普利、雷米普利 含磷酸基：福辛普利,.,血管緊張素 I ACE 血管緊張素 II 1. 收縮血管 - 升高血壓 2. 醛固酮分泌 - 水鈉潴留,.,RAAS,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,.,失活肽,BP,AT1受體,ACE,Ang原,Ang,Ang ,腎素,血管收縮,ACEI,緩激肽,血管擴(kuò)張,NO PGI2,激肽酶II,RAAS,激肽系統(tǒng),血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥降壓機(jī)制示意圖,BP,醛固酮,.,ACEI降壓機(jī)制,抑制ACE，減少Ang生成，舒張血管，降低外周阻力； 抑制ACE，抑制Ang，減

13、少醛固酮分泌，加強(qiáng)排鈉，改善水鈉潴留； 抑制激肽酶，減少緩激肽（BK）降解，局部血管BK濃度增加及BK促進(jìn)NO和PGI2生成，擴(kuò)張血管 抑制交感神經(jīng)活系統(tǒng)性。,.,ACEI臨床應(yīng)用,高血壓 降壓時(shí)不伴有心率加快； 高血壓伴心衰、糖尿病、腎病首選ACEI 可防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚與血管重構(gòu)； 改善對(duì)胰島素的敏感性，且長(zhǎng)期應(yīng)用不易引起糖耐量、血尿酸、膽固醇水平的改變； 增加腎血流量，保護(hù)腎臟。,.,高血壓 充血性心力衰竭與心肌梗死 糖尿病腎病及其他腎病 注意：對(duì)腎動(dòng)脈阻塞或腎動(dòng)脈硬化造成的雙側(cè)腎血管病變禁用。,ACEI臨床應(yīng)用,.,ACEI是抗高血壓藥物治療的重大進(jìn)展,.,首劑低血壓（2%）：頭暈，應(yīng)

14、從小量開始。 刺激性干咳（520%），停藥的主要原因，可能與緩激肽、PGs有關(guān)。 高血K+：醛固酮（保鈉排鉀）減少。 低血糖：增強(qiáng)對(duì)胰島素的敏感性。 血管性水腫：緩激肽增加。,ACEI不良反應(yīng),.,腎功能損傷：AngII減少，舒張出球小動(dòng)脈，降低腎灌注壓，導(dǎo)致腎濾過率與腎功能降低，腎動(dòng)脈狹窄者禁用； 影響胎兒發(fā)育：孕婦禁用； 含巰基：味覺障礙、皮疹、白細(xì)胞缺乏等。,ACEI不良反應(yīng),.,目前市場(chǎng)用藥 洛丁新（鹽酸貝那普利） 雅施達(dá) （培哚普利） 蒙諾（福辛普利）,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,.,作用機(jī)制： 選擇性阻斷AT1受體 阻滯Ang介導(dǎo)的藥理作用：血管收縮、醛固酮釋放等效應(yīng)。 對(duì)激肽酶無影響

15、，故沒有由于緩激肽增高引起的不良反應(yīng)。,血管緊張素受體阻斷藥,.,氯沙坦 1）口服起效快，作用維持久，36周后達(dá)最大效應(yīng) 2）降壓、抑制重構(gòu)、促進(jìn)尿酸排泄 3）不良反應(yīng)較ACEI少： 較少引起干咳及血管神經(jīng)性水腫； 禁用于妊娠、腎動(dòng)脈狹窄 纈沙坦:代文,血管緊張素受體阻斷藥,.,血管緊張素受體阻斷藥,目前市場(chǎng)用藥 科素亞：（氯沙坦） 代文： （纈沙坦） 維爾亞：（坎地沙坦） 奧美沙坦由于療效穩(wěn)定，耐受性好，副作用小是治療心血管病和腎臟病的一類重要抗高血壓藥物,.,適應(yīng)證為CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病腎病、1 型糖尿病腎病、蛋白尿的患者。 妊娠、高血鉀、雙腎動(dòng)脈狹窄是其絕對(duì)禁忌證。

16、懷孕69個(gè)月時(shí)應(yīng)用可引起羊水過少、新生兒無尿、顱骨發(fā)育不全、肺發(fā)育不全和(或) 胎兒或新生兒死亡。,適應(yīng)人群和使用注意事項(xiàng),.,刺激性干咳是ACE I常見的不良反應(yīng), 其發(fā)生率估計(jì)在044% , 亞洲人群較西方人群發(fā)生率高; 血管神經(jīng)性水腫, 發(fā)生率較低, 可發(fā)生嘴、舌頭和上呼吸道的特異性改變以及腸道的血管性水腫。,.,ARB類藥物其適應(yīng)人群是2型糖尿病腎病, 蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACE I發(fā)生咳嗽者。絕對(duì)禁忌證同ACE I類藥物。 2007 ESH /ESC 高血壓指南將ARB的強(qiáng)適應(yīng)證增加至8種: 即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病腎病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房顫

17、、代謝綜合征、ACEI導(dǎo)致咳嗽。 ACE I及ARB 類藥物的最大優(yōu)勢(shì)是在降壓同時(shí), 臟器保護(hù)的證據(jù)最多。因此, 也是近年來選擇較多的降壓藥物。,.,低腎素型高血壓患者對(duì)ACEI單藥治療的反應(yīng)較差, 加用利尿藥可刺激腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)(RAAS) , 增強(qiáng)ACE I的降壓作用, 使患者獲得更充分的效果。 另外, 噻嗪類利尿藥可以預(yù)防ACEI引起的高鉀血癥, 而ACE I則可改善利尿藥引起的糖耐量減低。 因此, ACEI和噻嗪類利尿藥構(gòu)成了一對(duì)理想的、具有協(xié)同作用的組合。,.,其他經(jīng)典抗高血壓藥交感神經(jīng)抑制藥,（一 ）中樞性降壓藥,代 表 藥：可樂定、莫索尼定等 可 樂 定： 孤束

18、核2腎上腺素受體 咪唑啉受體 莫索尼定：咪唑啉受體,.,作用機(jī)制,.,降壓機(jī)制： 激動(dòng)外周交感N突觸前膜2受體負(fù)反饋NA釋放BP 過大劑量激活外周血管平滑肌上的2受體，收縮血管使降壓作用減弱,可樂定 clonidine,.,可樂定 【藥理作用】 降壓作用中等偏強(qiáng)； 抑制交感活性，不影響腎血流量和腎小球?yàn)V過率； 抑制胃酸分泌和胃腸蠕動(dòng)； 對(duì)CNS有鎮(zhèn)靜作用（伴精神抑郁不能用）。,.,可樂定,臨床應(yīng)用 適于中度高血壓，可長(zhǎng)期治療； 適用于胃、十二指腸潰瘍的高血壓病患者； 治療嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮者的戒毒藥（抑制藍(lán)斑核放電）。 不良反應(yīng) 口干（50%）、便秘、嗜睡等。,.,莫索尼定（moxomidine

19、）,第二代中樞性降壓藥。 對(duì)咪唑啉I1受體選擇性高于可樂定。 降壓效能略低于可樂定（對(duì)2受體作用較弱）。 不良反應(yīng)少（選擇性高），無鎮(zhèn)靜及停藥后反跳現(xiàn)象。 能逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。,.,（二）血管平滑肌擴(kuò)張藥,機(jī)制：直接擴(kuò)張血管產(chǎn)生降壓作用 代表藥物：肼屈嗪、硝普鈉、米諾地爾、二氮嗪 特點(diǎn)： 反射性興奮交感神經(jīng)，出現(xiàn)心率加快、腎素分泌等。 反射性增加腎臟醛固酮分泌，導(dǎo)致水鈉潴留。 不會(huì)引起直立性低血壓及陽痿。,.,肼屈嗪,主要擴(kuò)張小動(dòng)脈，對(duì)靜脈血管無明顯作用。 反射性興奮交感神經(jīng)。 可口服。,.,硝普鈉,【藥理作用】 硝基擴(kuò)張血管藥、非選擇性血管擴(kuò)張藥 機(jī)制：產(chǎn)生NO、抑制鈣離子內(nèi)流； 很少影響局部血

20、流：如冠脈血流和腎血流量等。 速效（1分鐘）、短效（5分鐘）、強(qiáng)效（急癥）。 新鮮配置及避光使用。 高血壓急癥的治療、高血壓合并心衰或嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作時(shí)引起的血壓升高。,.,硝普鈉,不良反應(yīng) 滴注過快可導(dǎo)致過度降壓，導(dǎo)致頭痛、心悸、出汗、嘔吐 。 迅速代謝為氰化物和硫氰化物，過量可致氰化物中毒，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血漿氰化物濃度。,.,（三） 神經(jīng)節(jié)阻斷藥,選擇性與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞N1膽堿受體結(jié)合，妨礙ACh與受體結(jié)合，阻斷神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)節(jié)中的傳遞。 阻斷交感神經(jīng)節(jié)（血管）A、V舒張外周阻力、回心血量 BP 阻斷副交感神經(jīng)節(jié)（眼、腸道、膀胱等平滑肌和腺體）擴(kuò)瞳、便秘、尿潴留、口干等。 僅用于高血壓危象、主A夾層

21、動(dòng)脈瘤、外科手術(shù)控制血壓。 樟磺咪芬、美卡拉明等,.,植物神經(jīng)節(jié)阻斷后交感和副交感神經(jīng)優(yōu)勢(shì)效應(yīng)比較,.,（四） 1受體阻斷藥,哌唑嗪 作用機(jī)制：阻斷1受體 降壓作用： 起效快，中等偏強(qiáng)； 擴(kuò)張阻力血管(A)和容量血管(V)； 降壓時(shí)不易引起反射性心率增加。 對(duì)代謝無不良影響，可調(diào)節(jié)血脂。,.,臨床應(yīng)用 用于各型高血壓，重度高血壓可合用利尿藥、受體阻斷藥。 不良反應(yīng) 一般反應(yīng) 鼻塞、口干、嗜睡等 首劑效應(yīng) 部分病人首次給藥出現(xiàn)嚴(yán)重體位性低血壓，出現(xiàn)頭痛、心悸、出汗、甚至?xí)炟实劝Y狀。 避免方法：首次劑量減為0.5 mg并在臨睡前服用。,.,（五）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥,利舍平：抑制囊泡的再攝

22、取功能,使囊泡空虛 降壓作用弱而持久 不良反應(yīng)多，現(xiàn)已少用（胃潰瘍禁用） 胍乙啶：抑制遞質(zhì)釋放 作用迅速、強(qiáng)大、持久 易引起腎腦血流減少、水鈉潴留及體位性低血壓 主要用于重癥高血壓,.,（六）其他,鉀通道開放藥：米諾地爾、尼可地爾 腎素抑制藥：雷米克林 非選擇性內(nèi)皮素受體阻斷藥：波生坦 增加前列環(huán)素合成藥：沙克太寧 阻斷5-HT2A受體藥：酮色林,.,神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)系統(tǒng),體液調(diào)節(jié)：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),可樂定,莫索尼定,樟磺咪芬,利舍平,胍乙啶,普萘洛爾,1哌唑嗪,肼屈嗪,硝普鈉,硝苯地平,.,治療高血壓的常用藥物 ：,A 利尿藥,B 鈣拮抗劑,B ACEI,B 受體阻斷藥,直接擴(kuò)張 血管藥 C,a受體阻斷藥 C,中樞性 交感神經(jīng) 抑制藥 C,.,根據(jù)病情特點(diǎn)選用藥物：,對(duì)于輕、中度高血壓患者，首選單藥治療，用A或B均可。用藥后如血壓仍大于140/90mmHg者，則二聯(lián)用藥，一般選A+B或B+C，常用利尿藥以對(duì)抗其他降壓藥的水鈉潴留；受體阻斷藥與C類藥合用，目的是抑制反射性腎素增多；ACEI可抑制利尿藥對(duì)RAA