不良事件根因分析.ppt

1、,醫(yī) 務(wù) 處,2015年度 不良事件根因分析 (RCA),一、總體情況,2015年度全院醫(yī)療方面共上報(bào)醫(yī)療安全（不 良）事件108件，其中共上報(bào)II級(jí)事件以上35例， 選擇級(jí)以上手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行根因分析。,二、事件類型及科室分布,從以上統(tǒng)計(jì)表可以看出，2015年度II級(jí)以上醫(yī)療安全（不良）事件中術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥20例，占比57.14%。根據(jù)以上統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，醫(yī)務(wù)處對(duì)該類事件進(jìn)行根因分析。,三、成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理追蹤小組,醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員 組 長(zhǎng)：周奀海 副組長(zhǎng)：毛智華 成 員：劉慶良 潘贊標(biāo) 靖文斌 陳智文 徐梓翔 丁樹盛,四、還原事件,五、發(fā)生了什么事情經(jīng)過,時(shí)間 事件經(jīng)過 地點(diǎn) 12

2、月6日 患者發(fā)生術(shù)后出血 心外科 10月4日 患者發(fā)生術(shù)后腦梗 心外科 10月16日 患者發(fā)生術(shù)后出血 心內(nèi)科 8月7日 患者發(fā)生術(shù)中損傷神經(jīng) 耳鼻喉科 2015年度共發(fā)生術(shù)后出血8例，術(shù)后腦梗4例，術(shù)后切口裂開4例，術(shù)后切口感染3例，術(shù)后損傷神經(jīng)1例，。,六、確認(rèn)問題,醫(yī)務(wù)處對(duì)2015年度的醫(yī)療安全（不良）事 件中“術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥”這類事件進(jìn)行整理分 析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科及泌尿外科各發(fā)生了4例術(shù)中術(shù)后 并發(fā)癥，占全院術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比40%。,風(fēng)險(xiǎn)控制理念,防護(hù)措施,漏洞,瑞士奶酪,誘發(fā)點(diǎn),術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,潛在失誤,系統(tǒng)檢查,阻止失誤發(fā)生,七、問題的根因分析,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高,醫(yī)生,術(shù)中止血不徹底,手術(shù)操作不細(xì)致,手術(shù)手法不熟練,患者,基礎(chǔ)疾病多,術(shù)前評(píng)估不到位,凝血功能差,職能部門,術(shù)前檢查未規(guī)范,監(jiān)管不到位,醫(yī)師培訓(xùn)不到位,圍手術(shù)期管理,對(duì)患者監(jiān)管不到位,對(duì)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)不到位,根據(jù)魚骨圖，利用了頭腦風(fēng)暴確定了最主要的三個(gè)因素：術(shù)前評(píng)估不到位、術(shù)中止血不徹底、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)不到位。將柏拉圖繪制如下：,八、制定整改措施,針對(duì)以上出現(xiàn)的三個(gè)主要原因，制定相對(duì)應(yīng)的整改措施： 1、由科室主任對(duì)全科室人員進(jìn)行手術(shù)相關(guān)操作及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的培訓(xùn)