小兒急腹癥的診斷和治療

1、小兒外科急腹癥的診斷和治療，奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科，1。概述：外科急腹癥是指許多腹內(nèi)疾病，如果不及時(shí)治療，會(huì)危及生命(外科手術(shù)通常是主要治療方法)。如何搞好急腹癥的教學(xué)(或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育)，培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維，克服思維偏差，進(jìn)一步提高臨床診療水平，是一個(gè)非常重要的臨床課題。兒童外科急腹癥的特點(diǎn)：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、變化快、病因復(fù)雜、學(xué)科范圍廣。兒童的不合作很容易導(dǎo)致誤診，給兒童帶來(lái)不必要的痛苦。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，甚至危及他們的生命。因此，一線醫(yī)生責(zé)任重大，必須在短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查，掌握小兒外科急腹癥診治的理論和實(shí)踐，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行診治，正確對(duì)待，防止誤診、漏診和誤治

2、，從而改善預(yù)后。腹痛的分類(lèi)及臨床特征：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激而引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的預(yù)警信號(hào)。根據(jù)不同的神經(jīng)支配和傳導(dǎo)途徑：軀體腹痛：腹脊神經(jīng)刺激內(nèi)臟腹痛；由內(nèi)臟神經(jīng)刺激引起的內(nèi)臟誘發(fā)性腹痛(也稱(chēng)為牽涉性疼痛和輻射性疼痛):內(nèi)臟損傷經(jīng)常在身體表面的某些區(qū)域產(chǎn)生超敏反應(yīng)或疼痛，這稱(chēng)為誘發(fā)性腹痛。這種過(guò)敏或疼痛的區(qū)域稱(chēng)為頭部區(qū)域。軀體腹痛的特點(diǎn)：痛閾低，痛敏性疼痛常伴有腹膜刺激征，定位明確，自主神經(jīng)反射缺失或罕見(jiàn)，內(nèi)臟腹痛的特點(diǎn)：痛閾高，對(duì)針刺和切割不敏感，廣泛和彌漫性疼痛對(duì)炎癥、缺血和牽拉敏感，定位模糊，疼痛與器官結(jié)構(gòu)有關(guān)，疼痛定位與器官胚胎起源有關(guān)，常伴有自主神經(jīng)反射(是

3、包括循環(huán)系統(tǒng)功能的癥狀、 消化系統(tǒng)功能或性功能障礙，是指由于心理和社會(huì)因素導(dǎo)致人體某些生理功能暫時(shí)紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化而組織結(jié)構(gòu)無(wú)相應(yīng)病理變化的綜合征。 體格檢查以壓痛或深壓痛為特征，小兒腹痛有其自身的臨床特點(diǎn)：小兒腹痛隨年齡的增長(zhǎng)有不同的表現(xiàn)。新生兒身體反應(yīng)不佳。雖然他們有嚴(yán)重的腹內(nèi)器官疾病，但他們通常不表現(xiàn)出腹痛，只是有頑固性腹脹和頻繁嘔吐。大多數(shù)嬰兒沒(méi)有能力報(bào)告腹痛，他們也不能準(zhǔn)確地陳述腹痛的性質(zhì)、部位和演變。只有他們的表現(xiàn)才能被父母和醫(yī)生理解為腹痛，例如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭鬧和吵鬧、蜷曲的下肢、易怒、面色蒼白、出汗、拒絕進(jìn)食甚至無(wú)精打采。較大的孩子經(jīng)常在腹痛時(shí)哭泣或轉(zhuǎn)身，他們的下肢向

4、腹部彎曲，他們的手保護(hù)腹部。然而，腹痛的性質(zhì)和病程往往描述不準(zhǔn)確，他們的定位能力很差。兒童腹痛的正確診斷有賴(lài)于醫(yī)生詳細(xì)的病史、患者對(duì)腹痛的觀察以及細(xì)致全面的檢查，以便及時(shí)做出正確的診斷和治療。兒科內(nèi)科疾?。焊篂a、急性胃腸炎、過(guò)敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸道和膽道蛔蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃和十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。腹外疾?。汉粑兰膊。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病：急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病：肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇、代謝性疾?。旱脱?、糖尿病、尿毒癥、卟啉癥、傳染?。簜⒘餍行阅X脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢

5、性鉛中毒、敗血癥、帶狀皰疹、過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘、(2)小兒外科疾病、急性闌尾炎、合并穿孔和梗阻的梅克爾憩室炎、合并穿孔的胃和十二指腸潰瘍、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因引起的機(jī)械性腸梗阻、尿路結(jié)石、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、肝膿腫、膈下膿腫、先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性肛瘺等。 臍膨出，腹裂，3。小兒外科急腹癥的診斷方法、急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)定、準(zhǔn)確、快速”貫穿于整個(gè)診斷過(guò)程，“三定”定位診斷、定性診斷和因果診斷，培養(yǎng)急腹癥的臨床診斷思維，應(yīng)從三個(gè)

6、關(guān)鍵點(diǎn)入手：內(nèi)科急腹癥和急腹癥的判斷、“統(tǒng)一”辨證定位、定性和定性。特別要了解以下幾點(diǎn)：小兒外科急腹癥的年齡特點(diǎn)：新生兒期：胃腸道和腹壁先天性畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性肛瘺等。4個(gè)月至2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等。2歲學(xué)齡前兒童：患有闌尾炎、腸道蛔蟲(chóng)病和腹部外傷的兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、腸道和膽道蛔蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹部癲癇、過(guò)敏性紫癜、腹部外傷等。發(fā)病率：包括疾病的誘因、疾病的輕重緩急、癥狀的先后順序和演變過(guò)程。腹痛部位：一般來(lái)說(shuō)，第一個(gè)也是最明顯的疼痛部位是病變部位。根據(jù)內(nèi)臟的解剖位置，我們可以初步判斷病變的位置，并注意以

7、下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎，可以從上腹部或臍周區(qū)開(kāi)始，然后轉(zhuǎn)移到右下腹部。異位臟器引起的腹痛，如異位闌尾炎，可引起上腹部疼痛，甚至左上腹和左下腹部疼痛。輻射性疼痛：由于內(nèi)臟疾病和神經(jīng)支配，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢在相應(yīng)的脊髓體表引起疼痛。常見(jiàn)的有：急性膽囊炎和膽管炎可輻射到右肩；急性胰腺炎可以輻射到左腰部；腎和輸尿管結(jié)石可輻射至同側(cè)腹部；肺炎、胸膜炎和右下葉心肌梗死可輻射至同側(cè)上腹部。根據(jù)兒童腹痛的部位，可分為以下類(lèi)型：上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲(chóng)病等。右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽結(jié)石、尿石癥、膽道蛔蟲(chóng)病。左上腹痛：多為脾外傷等。臍周疼痛：多為小腸

8、疾病，如腸道蛔蟲(chóng)病、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。但不管疼痛發(fā)生在哪里，嬰兒通常會(huì)指向肚臍。右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。左下腹痛：多為痢疾、大便不通、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。腹痛的性質(zhì)：它往往表明病變的不同性質(zhì)，這對(duì)鑒別病變有重要意義。持續(xù)的隱痛陣發(fā)性絞痛：它通常是由于管腔阻塞或括約肌痙攣和收縮造成的，有時(shí)它能根據(jù)絞痛的頻率和嚴(yán)重程度反映阻塞的性質(zhì)(簡(jiǎn)單的或絞窄的)和阻塞的程度(完全的或不完全的)。有持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。在臨床實(shí)踐中，絞窄性腸梗阻通常始于梗阻性陣發(fā)性絞痛，然后在血液循環(huán)障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛和陣發(fā)性加重。腹痛程度：一般來(lái)

9、說(shuō)，腹痛的程度反映了腹內(nèi)病變的嚴(yán)重程度，但不同的患者對(duì)疼痛的敏感度不同。例如，一些功能性損傷的腹痛可能更嚴(yán)重。此外，不同原因引起的腹痛程度也不同。一般來(lái)說(shuō)，炎癥引起的疼痛是輕微的，表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛，患者可以忍受；腸管阻塞絞痛更為嚴(yán)重，患者經(jīng)常翻身下床，如膽道蛔蟲(chóng)病伴陣發(fā)性鉆孔疼痛；胃十二指腸潰瘍穿孔通常表現(xiàn)為突然和嚴(yán)重的刀形疼痛；急性胰腺炎引起的腹痛有時(shí)非常嚴(yán)重，可能導(dǎo)致休克。然而，病人更喜歡仰臥或側(cè)臥，俯臥，但不敢移動(dòng)太多。伴有消化道癥狀：由于兒童不能用語(yǔ)言或準(zhǔn)確地表達(dá)其病變或疼痛，且其體征不像成人患者那樣清晰，其診斷主要依賴(lài)于一般臨床分析，包括：惡心和嘔吐：必須明確嘔吐是由于不能吞咽牛奶而

10、立即返奶，還是吞咽后間隔出現(xiàn)噴射性嘔吐；其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等。腹脹：患兒是否有腹脹，腹脹是否局限于上腹部或累及整個(gè)腹部，是否有腹壁靜脈外露和腹壁發(fā)紅。進(jìn)食后嘔吐時(shí)間越早，阻塞部位越高，腹脹程度越輕。阻塞部位越低，進(jìn)食后嘔吐間隔越長(zhǎng)，腹脹越嚴(yán)重，甚至波及整個(gè)腹部。大便情況：孩子是否有過(guò)胎糞，從第一次排出胎糞到出生的時(shí)間；注意大便的性質(zhì)和顏色。果醬樣血液是小兒腸套疊的特征。急性出血壞死性腸炎排出帶有腐肉味的紅豆湯樣糞便。腹痛后停止排便和排氣，這可能是機(jī)械性腸梗阻。要全面分析材料，動(dòng)態(tài)觀察病情變化，及時(shí)捕捉新信息。其他伴隨癥狀：如腹痛伴發(fā)熱、咳嗽為呼吸系統(tǒng)疾病伴尿頻、排尿困難、血尿或膿

11、尿，且多為泌尿系統(tǒng)疾病。然而，闌尾膿腫也可能有尿路刺激癥狀或腸道刺激癥狀，如尿急和嚴(yán)重程度，應(yīng)加以區(qū)分。大多數(shù)黃疸患者是肝膽疾病。急性腹痛伴中毒性休克多見(jiàn)于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。細(xì)致耐心的體格檢查：體格檢查對(duì)疾病的診斷有重要意義，腹部檢查對(duì)急腹癥的診斷有決定性?xún)r(jià)值，應(yīng)反復(fù)比較。一般情況：監(jiān)測(cè)生命體征，是否有脫水、休克、心肺疾病、黃疸(肝膽疾病)、結(jié)膜蒼白(出血性疾病)、皮疹(流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過(guò)敏性紫癜等。)。腹部檢查：對(duì)急腹癥的存在和性質(zhì)具有最大的診斷和鑒別意義。腹部目測(cè)、觸摸、叩擊和傾聽(tīng)，特別注意腹膜刺激征的位置、范圍和程度，腹股溝區(qū)的體格檢查，直

12、腸指診等。腹部觸診是關(guān)系到正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)爭(zhēng)取兒童配合檢查，嬰兒可以使用玩具或吮吸乳汁；較大的孩子努力讓孩子用一個(gè)手指來(lái)指示疼痛的位置或范圍；如果你不同意作者的觀點(diǎn)，你可以在哭泣和吸氣時(shí)檢查，或者在生病的孩子睡覺(jué)時(shí)檢查；檢查員應(yīng)該和藹，熱情的手，溫柔和sl應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層(輕、中、重)檢查。在檢查過(guò)程中，應(yīng)注意觀察孩子的面部表情、局部拒絕按壓和哭鬧是否嚴(yán)重。如果整個(gè)腹部柔軟，疼痛部位不固定，外科急腹癥基本可以排除。闌尾炎，右下腹明顯壓痛，反彈疼痛，肌肉緊張；所有腹肌緊張伴有壓痛和反跳疼痛，提示腹膜炎或內(nèi)臟穿孔。診斷腹內(nèi)腫塊患者的疼痛具有重要意義。腸套疊可觸及右上腹或

13、臍上方的香腸樣腫塊；當(dāng)腹痛緩解時(shí)，蛔蟲(chóng)性腸梗阻經(jīng)常觸及肚臍周?chē)牟灰?guī)則索；急性腸系膜淋巴結(jié)炎有時(shí)會(huì)觸及右下腹部腫大的淋巴結(jié)。輔助檢查和試驗(yàn)：血常規(guī)、血液生化、血尿淀粉酶、肝功能等。診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣、腸袢氣液平面或腸腔充氣、雙泡征(十二指腸梗阻)、杯狀充盈缺損(空氣灌腸診斷腸套疊)、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石影(泌尿系結(jié)石或膽結(jié)石)、右上腹或右下腹鈣化斑塊(胎糞性腹膜炎)等。過(guò)多：腹水、結(jié)石、腫塊、腸梗阻、腸螺旋征(診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良)、同心腫塊(診斷為腸套疊)和內(nèi)部器官損傷。腹部穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)肉眼觀察和穿刺抽吸獲得的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，病變可分為三類(lèi)：(1)急

14、腹癥的陽(yáng)性表現(xiàn)：全血20毫升(10毫升)；在兒童中)可以被泵送；紅細(xì)胞1.01012/l；白細(xì)胞0.51012/l；淀粉酶175單位/分升；革蘭氏染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌；有膽汁；有食物顆粒。有跡象表明需要繼續(xù)密切觀察(中間邊界):提取物在視覺(jué)上呈粉紅色；紅細(xì)胞(0 . 51 . 0)1012/升(鈍傷后)；白細(xì)胞(0 . 10 . 5)1012/l；淀粉酶75175單位/dl。臨時(shí)保守治療的特點(diǎn)：腹腔灌洗液的澄清；白細(xì)胞0.11012/l；淀粉酶75單位/dl。腹部CT、ECT:內(nèi)臟器官、梅克爾憩室等改變。腹腔鏡檢查：對(duì)內(nèi)臟器官變化的直接觀察。腹腔鏡在小兒急腹癥的診斷和治療中具有很大的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手

15、術(shù)是一種內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)手術(shù)方法，對(duì)腹部器官干擾小，對(duì)兒童創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，痛苦少，美容治療，住院時(shí)間短。第四，鑒別診斷小兒外科急腹癥，首先判斷是否有外科急腹癥？其次，判斷外科急腹癥的性質(zhì)并確定腹痛的原因：炎癥？穿孔？障礙？流血？最后，估計(jì)或確定疾病的部位和/或器官以及疾病的嚴(yán)重程度，并首先判斷是否有外科急腹癥？醫(yī)學(xué)急腹癥的特點(diǎn)：有引起腹痛的醫(yī)學(xué)疾病的內(nèi)在癥狀和體征；一般來(lái)說(shuō)，先有發(fā)熱或嘔吐和腹瀉，然后出現(xiàn)腹痛；發(fā)病率一般較低，腹痛可能輕微或嚴(yán)重，腹痛的部位不清楚，而且情況不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化。然而，應(yīng)該注意的是，有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，因?yàn)榧膊〉男再|(zhì)在不同階段發(fā)生變

16、化。例如，如果潰瘍病原體是慢性腹痛，當(dāng)它并發(fā)穿孔時(shí)，它就是急腹癥。因此，對(duì)于慢性腹痛患者，如果腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突發(fā)性劇烈疼痛，應(yīng)注意急腹癥的可能性。癥狀與體征不一致，主觀感覺(jué)腹痛嚴(yán)重，表情疼痛，但腹部體征不明顯，腹部柔軟，局部有壓痛或壓痛，無(wú)反跳痛；短期內(nèi)，血象正?；蛏愿撸覠o(wú)毒性血象；其他部位可能有陽(yáng)性體征，如右下肺的大葉性肺炎和肺部的羅音；急診腹膜透析未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，但內(nèi)科疾病在特殊檢查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果外科急腹癥的特點(diǎn)：腹痛為急性，先于發(fā)熱或嘔吐；腹痛嚴(yán)重，部位明確，發(fā)展迅速，未及時(shí)治療，病情往往在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化，拒絕按壓；經(jīng)常嘔吐，或含糞便的嘔吐物；痛苦的表情，呻吟，出汗，蒼白的臉，輾轉(zhuǎn)

17、反側(cè)，或者蜷縮著躺著不動(dòng)；可能有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛和反跳痛明顯)，肝臟鈍性邊界減少或消失，腹部移動(dòng)性鈍性陽(yáng)性，腹部穿刺抽出血性、化膿性或膽汁性液體；可能有內(nèi)出血的跡象，如頭暈、心悸、出汗、面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等。腹部呼吸減弱或消失，腸鳴音極度活躍或消失；腹部腫塊和繩索可以觸診；在急診腹膜透析中，可見(jiàn)到膈下游離氣體、高氣脹、腸或胃擴(kuò)張、梯形液-氣平面等。在發(fā)病的短期內(nèi)，白細(xì)胞明顯增多，中性和桿狀核增多，進(jìn)行性貧血等；先前腹部手術(shù)引起的突然腹痛。表1區(qū)分外科急腹癥和內(nèi)科急腹癥，然后判斷外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛的原因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。急性炎癥性疾病的共同特征：腹膜炎；空腔器官炎癥(闌尾、膽囊、胃腸道)；實(shí)質(zhì)器官(胰腺)炎癥；盆腔臟器炎癥；腸系膜淋巴結(jié)炎通常是急性的，腹痛持續(xù)存在。炎癥損傷的癥狀和體征最為明顯。腹膜刺激很常見(jiàn)；腹痛后全身中毒癥狀明顯。急性穿孔性疾病的共同特征：由于病理變化或外傷造成的胃、腸、膽囊等腔器官穿孔。突然發(fā)作，伴有突然和持續(xù)的腹痛；腹痛嚴(yán)重，呈刀形，從病變部位開(kāi)始，迅速擴(kuò)散至整個(gè)腹部；陽(yáng)性腹膜刺激征；腸鳴減弱或