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文檔簡(jiǎn)介
1、小兒外科急腹癥的診斷和治療,奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科,1。概述:外科急腹癥是指許多腹內(nèi)疾病,如果不及時(shí)治療,會(huì)危及生命(外科手術(shù)通常是主要治療方法)。如何搞好急腹癥的教學(xué)(或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育),培養(yǎng)科學(xué)的臨床思維,克服思維偏差,進(jìn)一步提高臨床診療水平,是一個(gè)非常重要的臨床課題。兒童外科急腹癥的特點(diǎn):發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、變化快、病因復(fù)雜、學(xué)科范圍廣。兒童的不合作很容易導(dǎo)致誤診,給兒童帶來(lái)不必要的痛苦。在嚴(yán)重的情況下,它會(huì)影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育,甚至危及他們的生命。因此,一線醫(yī)生責(zé)任重大,必須在短時(shí)間內(nèi)安排好各種檢查,掌握小兒外科急腹癥診治的理論和實(shí)踐,及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行診治,正確對(duì)待,防止誤診、漏診和誤治
2、,從而改善預(yù)后。腹痛的分類(lèi)及臨床特征:是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激而引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的預(yù)警信號(hào)。根據(jù)不同的神經(jīng)支配和傳導(dǎo)途徑:軀體腹痛:腹脊神經(jīng)刺激內(nèi)臟腹痛;由內(nèi)臟神經(jīng)刺激引起的內(nèi)臟誘發(fā)性腹痛(也稱(chēng)為牽涉性疼痛和輻射性疼痛):內(nèi)臟損傷經(jīng)常在身體表面的某些區(qū)域產(chǎn)生超敏反應(yīng)或疼痛,這稱(chēng)為誘發(fā)性腹痛。這種過(guò)敏或疼痛的區(qū)域稱(chēng)為頭部區(qū)域。軀體腹痛的特點(diǎn):痛閾低,痛敏性疼痛常伴有腹膜刺激征,定位明確,自主神經(jīng)反射缺失或罕見(jiàn),內(nèi)臟腹痛的特點(diǎn):痛閾高,對(duì)針刺和切割不敏感,廣泛和彌漫性疼痛對(duì)炎癥、缺血和牽拉敏感,定位模糊,疼痛與器官結(jié)構(gòu)有關(guān),疼痛定位與器官胚胎起源有關(guān),常伴有自主神經(jīng)反射(是
3、包括循環(huán)系統(tǒng)功能的癥狀、 消化系統(tǒng)功能或性功能障礙,是指由于心理和社會(huì)因素導(dǎo)致人體某些生理功能暫時(shí)紊亂,神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化而組織結(jié)構(gòu)無(wú)相應(yīng)病理變化的綜合征。 體格檢查以壓痛或深壓痛為特征,小兒腹痛有其自身的臨床特點(diǎn):小兒腹痛隨年齡的增長(zhǎng)有不同的表現(xiàn)。新生兒身體反應(yīng)不佳。雖然他們有嚴(yán)重的腹內(nèi)器官疾病,但他們通常不表現(xiàn)出腹痛,只是有頑固性腹脹和頻繁嘔吐。大多數(shù)嬰兒沒(méi)有能力報(bào)告腹痛,他們也不能準(zhǔn)確地陳述腹痛的性質(zhì)、部位和演變。只有他們的表現(xiàn)才能被父母和醫(yī)生理解為腹痛,例如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭鬧和吵鬧、蜷曲的下肢、易怒、面色蒼白、出汗、拒絕進(jìn)食甚至無(wú)精打采。較大的孩子經(jīng)常在腹痛時(shí)哭泣或轉(zhuǎn)身,他們的下肢向
4、腹部彎曲,他們的手保護(hù)腹部。然而,腹痛的性質(zhì)和病程往往描述不準(zhǔn)確,他們的定位能力很差。兒童腹痛的正確診斷有賴(lài)于醫(yī)生詳細(xì)的病史、患者對(duì)腹痛的觀察以及細(xì)致全面的檢查,以便及時(shí)做出正確的診斷和治療。兒科內(nèi)科疾?。焊篂a、急性胃腸炎、過(guò)敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細(xì)菌性痢疾、腸痙攣、腸道和膽道蛔蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃和十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。腹外疾?。汉粑兰膊。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾病:急性心力衰竭、心包炎、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾病:肋間神經(jīng)痛、腹型癲癇、代謝性疾?。旱脱?、糖尿病、尿毒癥、卟啉癥、傳染?。簜⒘餍行阅X脊髓膜炎中毒:食物、毒物、慢
5、性鉛中毒、敗血癥、帶狀皰疹、過(guò)敏性疾?。哼^(guò)敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘、(2)小兒外科疾病、急性闌尾炎、合并穿孔和梗阻的梅克爾憩室炎、合并穿孔的胃和十二指腸潰瘍、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因引起的機(jī)械性腸梗阻、尿路結(jié)石、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、肝膿腫、膈下膿腫、先天性消化道畸形:如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性肛瘺等。 臍膨出,腹裂,3。小兒外科急腹癥的診斷方法、急腹癥的診斷原則和要求:“穩(wěn)定、準(zhǔn)確、快速”貫穿于整個(gè)診斷過(guò)程,“三定”定位診斷、定性診斷和因果診斷,培養(yǎng)急腹癥的臨床診斷思維,應(yīng)從三個(gè)
6、關(guān)鍵點(diǎn)入手:內(nèi)科急腹癥和急腹癥的判斷、“統(tǒng)一”辨證定位、定性和定性。特別要了解以下幾點(diǎn):小兒外科急腹癥的年齡特點(diǎn):新生兒期:胃腸道和腹壁先天性畸形,如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性肛瘺等。4個(gè)月至2歲:急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等。2歲學(xué)齡前兒童:患有闌尾炎、腸道蛔蟲(chóng)病和腹部外傷的兒童:闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、腸道和膽道蛔蟲(chóng)病、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹部癲癇、過(guò)敏性紫癜、腹部外傷等。發(fā)病率:包括疾病的誘因、疾病的輕重緩急、癥狀的先后順序和演變過(guò)程。腹痛部位:一般來(lái)說(shuō),第一個(gè)也是最明顯的疼痛部位是病變部位。根據(jù)內(nèi)臟的解剖位置,我們可以初步判斷病變的位置,并注意以
7、下情況:轉(zhuǎn)移性腹痛,如闌尾炎,可以從上腹部或臍周區(qū)開(kāi)始,然后轉(zhuǎn)移到右下腹部。異位臟器引起的腹痛,如異位闌尾炎,可引起上腹部疼痛,甚至左上腹和左下腹部疼痛。輻射性疼痛:由于內(nèi)臟疾病和神經(jīng)支配,受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢在相應(yīng)的脊髓體表引起疼痛。常見(jiàn)的有:急性膽囊炎和膽管炎可輻射到右肩;急性胰腺炎可以輻射到左腰部;腎和輸尿管結(jié)石可輻射至同側(cè)腹部;肺炎、胸膜炎和右下葉心肌梗死可輻射至同側(cè)上腹部。根據(jù)兒童腹痛的部位,可分為以下類(lèi)型:上腹痛:消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲(chóng)病等。右上腹痛:膽總管囊腫、膽囊炎、膽結(jié)石、尿石癥、膽道蛔蟲(chóng)病。左上腹痛:多為脾外傷等。臍周疼痛:多為小腸
8、疾病,如腸道蛔蟲(chóng)病、腸痙攣、急慢性腸炎、過(guò)敏性紫癜等。但不管疼痛發(fā)生在哪里,嬰兒通常會(huì)指向肚臍。右下腹痛:急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。左下腹痛:多為痢疾、大便不通、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。腹痛的性質(zhì):它往往表明病變的不同性質(zhì),這對(duì)鑒別病變有重要意義。持續(xù)的隱痛陣發(fā)性絞痛:它通常是由于管腔阻塞或括約肌痙攣和收縮造成的,有時(shí)它能根據(jù)絞痛的頻率和嚴(yán)重程度反映阻塞的性質(zhì)(簡(jiǎn)單的或絞窄的)和阻塞的程度(完全的或不完全的)。有持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性加重:炎癥和梗阻并存。在臨床實(shí)踐中,絞窄性腸梗阻通常始于梗阻性陣發(fā)性絞痛,然后在血液循環(huán)障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛和陣發(fā)性加重。腹痛程度:一般來(lái)
9、說(shuō),腹痛的程度反映了腹內(nèi)病變的嚴(yán)重程度,但不同的患者對(duì)疼痛的敏感度不同。例如,一些功能性損傷的腹痛可能更嚴(yán)重。此外,不同原因引起的腹痛程度也不同。一般來(lái)說(shuō),炎癥引起的疼痛是輕微的,表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛,患者可以忍受;腸管阻塞絞痛更為嚴(yán)重,患者經(jīng)常翻身下床,如膽道蛔蟲(chóng)病伴陣發(fā)性鉆孔疼痛;胃十二指腸潰瘍穿孔通常表現(xiàn)為突然和嚴(yán)重的刀形疼痛;急性胰腺炎引起的腹痛有時(shí)非常嚴(yán)重,可能導(dǎo)致休克。然而,病人更喜歡仰臥或側(cè)臥,俯臥,但不敢移動(dòng)太多。伴有消化道癥狀:由于兒童不能用語(yǔ)言或準(zhǔn)確地表達(dá)其病變或疼痛,且其體征不像成人患者那樣清晰,其診斷主要依賴(lài)于一般臨床分析,包括:惡心和嘔吐:必須明確嘔吐是由于不能吞咽牛奶而
10、立即返奶,還是吞咽后間隔出現(xiàn)噴射性嘔吐;其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等。腹脹:患兒是否有腹脹,腹脹是否局限于上腹部或累及整個(gè)腹部,是否有腹壁靜脈外露和腹壁發(fā)紅。進(jìn)食后嘔吐時(shí)間越早,阻塞部位越高,腹脹程度越輕。阻塞部位越低,進(jìn)食后嘔吐間隔越長(zhǎng),腹脹越嚴(yán)重,甚至波及整個(gè)腹部。大便情況:孩子是否有過(guò)胎糞,從第一次排出胎糞到出生的時(shí)間;注意大便的性質(zhì)和顏色。果醬樣血液是小兒腸套疊的特征。急性出血壞死性腸炎排出帶有腐肉味的紅豆湯樣糞便。腹痛后停止排便和排氣,這可能是機(jī)械性腸梗阻。要全面分析材料,動(dòng)態(tài)觀察病情變化,及時(shí)捕捉新信息。其他伴隨癥狀:如腹痛伴發(fā)熱、咳嗽為呼吸系統(tǒng)疾病伴尿頻、排尿困難、血尿或膿
11、尿,且多為泌尿系統(tǒng)疾病。然而,闌尾膿腫也可能有尿路刺激癥狀或腸道刺激癥狀,如尿急和嚴(yán)重程度,應(yīng)加以區(qū)分。大多數(shù)黃疸患者是肝膽疾病。急性腹痛伴中毒性休克多見(jiàn)于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。細(xì)致耐心的體格檢查:體格檢查對(duì)疾病的診斷有重要意義,腹部檢查對(duì)急腹癥的診斷有決定性?xún)r(jià)值,應(yīng)反復(fù)比較。一般情況:監(jiān)測(cè)生命體征,是否有脫水、休克、心肺疾病、黃疸(肝膽疾病)、結(jié)膜蒼白(出血性疾病)、皮疹(流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過(guò)敏性紫癜等。)。腹部檢查:對(duì)急腹癥的存在和性質(zhì)具有最大的診斷和鑒別意義。腹部目測(cè)、觸摸、叩擊和傾聽(tīng),特別注意腹膜刺激征的位置、范圍和程度,腹股溝區(qū)的體格檢查,直
12、腸指診等。腹部觸診是關(guān)系到正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診時(shí),應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)爭(zhēng)取兒童配合檢查,嬰兒可以使用玩具或吮吸乳汁;較大的孩子努力讓孩子用一個(gè)手指來(lái)指示疼痛的位置或范圍;如果你不同意作者的觀點(diǎn),你可以在哭泣和吸氣時(shí)檢查,或者在生病的孩子睡覺(jué)時(shí)檢查;檢查員應(yīng)該和藹,熱情的手,溫柔和sl應(yīng)強(qiáng)調(diào)三層(輕、中、重)檢查。在檢查過(guò)程中,應(yīng)注意觀察孩子的面部表情、局部拒絕按壓和哭鬧是否嚴(yán)重。如果整個(gè)腹部柔軟,疼痛部位不固定,外科急腹癥基本可以排除。闌尾炎,右下腹明顯壓痛,反彈疼痛,肌肉緊張;所有腹肌緊張伴有壓痛和反跳疼痛,提示腹膜炎或內(nèi)臟穿孔。診斷腹內(nèi)腫塊患者的疼痛具有重要意義。腸套疊可觸及右上腹或
13、臍上方的香腸樣腫塊;當(dāng)腹痛緩解時(shí),蛔蟲(chóng)性腸梗阻經(jīng)常觸及肚臍周?chē)牟灰?guī)則索;急性腸系膜淋巴結(jié)炎有時(shí)會(huì)觸及右下腹部腫大的淋巴結(jié)。輔助檢查和試驗(yàn):血常規(guī)、血液生化、血尿淀粉酶、肝功能等。診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣、腸袢氣液平面或腸腔充氣、雙泡征(十二指腸梗阻)、杯狀充盈缺損(空氣灌腸診斷腸套疊)、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石影(泌尿系結(jié)石或膽結(jié)石)、右上腹或右下腹鈣化斑塊(胎糞性腹膜炎)等。過(guò)多:腹水、結(jié)石、腫塊、腸梗阻、腸螺旋征(診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良)、同心腫塊(診斷為腸套疊)和內(nèi)部器官損傷。腹部穿刺:判斷腹水的性質(zhì),根據(jù)肉眼觀察和穿刺抽吸獲得的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,病變可分為三類(lèi):(1)急
14、腹癥的陽(yáng)性表現(xiàn):全血20毫升(10毫升);在兒童中)可以被泵送;紅細(xì)胞1.01012/l;白細(xì)胞0.51012/l;淀粉酶175單位/分升;革蘭氏染色涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌;有膽汁;有食物顆粒。有跡象表明需要繼續(xù)密切觀察(中間邊界):提取物在視覺(jué)上呈粉紅色;紅細(xì)胞(0 . 51 . 0)1012/升(鈍傷后);白細(xì)胞(0 . 10 . 5)1012/l;淀粉酶75175單位/dl。臨時(shí)保守治療的特點(diǎn):腹腔灌洗液的澄清;白細(xì)胞0.11012/l;淀粉酶75單位/dl。腹部CT、ECT:內(nèi)臟器官、梅克爾憩室等改變。腹腔鏡檢查:對(duì)內(nèi)臟器官變化的直接觀察。腹腔鏡在小兒急腹癥的診斷和治療中具有很大的優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡手
15、術(shù)是一種內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)手術(shù)方法,對(duì)腹部器官干擾小,對(duì)兒童創(chuàng)傷小,術(shù)后并發(fā)癥少,恢復(fù)快,痛苦少,美容治療,住院時(shí)間短。第四,鑒別診斷小兒外科急腹癥,首先判斷是否有外科急腹癥?其次,判斷外科急腹癥的性質(zhì)并確定腹痛的原因:炎癥?穿孔?障礙?流血?最后,估計(jì)或確定疾病的部位和/或器官以及疾病的嚴(yán)重程度,并首先判斷是否有外科急腹癥?醫(yī)學(xué)急腹癥的特點(diǎn):有引起腹痛的醫(yī)學(xué)疾病的內(nèi)在癥狀和體征;一般來(lái)說(shuō),先有發(fā)熱或嘔吐和腹瀉,然后出現(xiàn)腹痛;發(fā)病率一般較低,腹痛可能輕微或嚴(yán)重,腹痛的部位不清楚,而且情況不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化。然而,應(yīng)該注意的是,有時(shí)慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同,因?yàn)榧膊〉男再|(zhì)在不同階段發(fā)生變
16、化。例如,如果潰瘍病原體是慢性腹痛,當(dāng)它并發(fā)穿孔時(shí),它就是急腹癥。因此,對(duì)于慢性腹痛患者,如果腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突發(fā)性劇烈疼痛,應(yīng)注意急腹癥的可能性。癥狀與體征不一致,主觀感覺(jué)腹痛嚴(yán)重,表情疼痛,但腹部體征不明顯,腹部柔軟,局部有壓痛或壓痛,無(wú)反跳痛;短期內(nèi),血象正?;蛏愿撸覠o(wú)毒性血象;其他部位可能有陽(yáng)性體征,如右下肺的大葉性肺炎和肺部的羅音;急診腹膜透析未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果,但內(nèi)科疾病在特殊檢查中發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果外科急腹癥的特點(diǎn):腹痛為急性,先于發(fā)熱或嘔吐;腹痛嚴(yán)重,部位明確,發(fā)展迅速,未及時(shí)治療,病情往往在短時(shí)間內(nèi)迅速惡化,拒絕按壓;經(jīng)常嘔吐,或含糞便的嘔吐物;痛苦的表情,呻吟,出汗,蒼白的臉,輾轉(zhuǎn)
17、反側(cè),或者蜷縮著躺著不動(dòng);可能有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀,壓痛和反跳痛明顯),肝臟鈍性邊界減少或消失,腹部移動(dòng)性鈍性陽(yáng)性,腹部穿刺抽出血性、化膿性或膽汁性液體;可能有內(nèi)出血的跡象,如頭暈、心悸、出汗、面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等。腹部呼吸減弱或消失,腸鳴音極度活躍或消失;腹部腫塊和繩索可以觸診;在急診腹膜透析中,可見(jiàn)到膈下游離氣體、高氣脹、腸或胃擴(kuò)張、梯形液-氣平面等。在發(fā)病的短期內(nèi),白細(xì)胞明顯增多,中性和桿狀核增多,進(jìn)行性貧血等;先前腹部手術(shù)引起的突然腹痛。表1區(qū)分外科急腹癥和內(nèi)科急腹癥,然后判斷外科急腹癥的性質(zhì),確定腹痛的原因:炎癥、穿孔、梗阻、出血等。急性炎癥性疾病的共同特征:腹膜炎;空腔器官炎癥(闌尾、膽囊、胃腸道);實(shí)質(zhì)器官(胰腺)炎癥;盆腔臟器炎癥;腸系膜淋巴結(jié)炎通常是急性的,腹痛持續(xù)存在。炎癥損傷的癥狀和體征最為明顯。腹膜刺激很常見(jiàn);腹痛后全身中毒癥狀明顯。急性穿孔性疾病的共同特征:由于病理變化或外傷造成的胃、腸、膽囊等腔器官穿孔。突然發(fā)作,伴有突然和持續(xù)的腹痛;腹痛嚴(yán)重,呈刀形,從病變部位開(kāi)始,迅速擴(kuò)散至整個(gè)腹部;陽(yáng)性腹膜刺激征;腸鳴減弱或
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