小兒急腹癥的診斷和治療

1、小兒外科急腹癥的診斷和治療，奉節(jié)縣人民醫(yī)院小兒外科，1。概述：外科急腹癥是指許多腹內(nèi)疾病，如果不及時治療，會危及生命(外科手術(shù)通常是主要治療方法)。如何搞好急腹癥的教學(或繼續(xù)醫(yī)學教育)，培養(yǎng)科學的臨床思維，克服思維偏差，進一步提高臨床診療水平，是一個非常重要的臨床課題。兒童外科急腹癥的特點：發(fā)病急、病情重、發(fā)展快、變化快、病因復雜、學科范圍廣。兒童的不合作很容易導致誤診，給兒童帶來不必要的痛苦。在嚴重的情況下，它會影響兒童的生長發(fā)育，甚至危及他們的生命。因此，一線醫(yī)生責任重大，必須在短時間內(nèi)安排好各種檢查，掌握小兒外科急腹癥診治的理論和實踐，及時準確地進行診治，正確對待，防止誤診、漏診和誤治

2、，從而改善預后。腹痛的分類及臨床特征：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激而引起的一系列保護性防御反應的預警信號。根據(jù)不同的神經(jīng)支配和傳導途徑：軀體腹痛：腹脊神經(jīng)刺激內(nèi)臟腹痛；由內(nèi)臟神經(jīng)刺激引起的內(nèi)臟誘發(fā)性腹痛(也稱為牽涉性疼痛和輻射性疼痛):內(nèi)臟損傷經(jīng)常在身體表面的某些區(qū)域產(chǎn)生超敏反應或疼痛，這稱為誘發(fā)性腹痛。這種過敏或疼痛的區(qū)域稱為頭部區(qū)域。軀體腹痛的特點：痛閾低，痛敏性疼痛常伴有腹膜刺激征，定位明確，自主神經(jīng)反射缺失或罕見，內(nèi)臟腹痛的特點：痛閾高，對針刺和切割不敏感，廣泛和彌漫性疼痛對炎癥、缺血和牽拉敏感，定位模糊，疼痛與器官結(jié)構(gòu)有關(guān)，疼痛定位與器官胚胎起源有關(guān)，常伴有自主神經(jīng)反射(是

3、包括循環(huán)系統(tǒng)功能的癥狀、 消化系統(tǒng)功能或性功能障礙，是指由于心理和社會因素導致人體某些生理功能暫時紊亂，神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化而組織結(jié)構(gòu)無相應病理變化的綜合征。 體格檢查以壓痛或深壓痛為特征，小兒腹痛有其自身的臨床特點：小兒腹痛隨年齡的增長有不同的表現(xiàn)。新生兒身體反應不佳。雖然他們有嚴重的腹內(nèi)器官疾病，但他們通常不表現(xiàn)出腹痛，只是有頑固性腹脹和頻繁嘔吐。大多數(shù)嬰兒沒有能力報告腹痛，他們也不能準確地陳述腹痛的性質(zhì)、部位和演變。只有他們的表現(xiàn)才能被父母和醫(yī)生理解為腹痛，例如陣發(fā)性或持續(xù)性的哭鬧和吵鬧、蜷曲的下肢、易怒、面色蒼白、出汗、拒絕進食甚至無精打采。較大的孩子經(jīng)常在腹痛時哭泣或轉(zhuǎn)身，他們的下肢向

4、腹部彎曲，他們的手保護腹部。然而，腹痛的性質(zhì)和病程往往描述不準確，他們的定位能力很差。兒童腹痛的正確診斷有賴于醫(yī)生詳細的病史、患者對腹痛的觀察以及細致全面的檢查，以便及時做出正確的診斷和治療。兒科內(nèi)科疾病：腹瀉、急性胃腸炎、過敏性腸炎、小腸結(jié)腸炎、細菌性痢疾、腸痙攣、腸道和膽道蛔蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、胃和十二指腸潰瘍、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、尿路感染等。腹外疾?。汉粑兰膊。荷虾粑栏腥?、扁桃體炎、大葉性肺炎、急性胸膜炎、心血管疾?。杭毙孕牧λソ摺⑿陌?、心肌炎、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪唛g神經(jīng)痛、腹型癲癇、代謝性疾?。旱脱?、糖尿病、尿毒癥、卟啉癥、傳染?。簜?、流行性腦脊髓膜炎中毒：食物、毒物、慢

5、性鉛中毒、敗血癥、帶狀皰疹、過敏性疾?。哼^敏性紫癜、蕁麻疹、哮喘、(2)小兒外科疾病、急性闌尾炎、合并穿孔和梗阻的梅克爾憩室炎、合并穿孔的胃和十二指腸潰瘍、原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎嵌頓性腹股溝斜疝、急性腸扭轉(zhuǎn)、各種原因引起的機械性腸梗阻、尿路結(jié)石、肝破裂、脾破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、肝膿腫、膈下膿腫、先天性消化道畸形：如先天性膽總管囊腫、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性胃壁缺損、胎糞性腹膜炎、先天性肛瘺等。 臍膨出，腹裂，3。小兒外科急腹癥的診斷方法、急腹癥的診斷原則和要求：“穩(wěn)定、準確、快速”貫穿于整個診斷過程，“三定”定位診斷、定性診斷和因果診斷，培養(yǎng)急腹癥的臨床診斷思維，應從三個

6、關(guān)鍵點入手：內(nèi)科急腹癥和急腹癥的判斷、“統(tǒng)一”辨證定位、定性和定性。特別要了解以下幾點：小兒外科急腹癥的年齡特點：新生兒期：胃腸道和腹壁先天性畸形，如先天性腸旋轉(zhuǎn)不良、先天性腸閉鎖和狹窄、腹裂、先天性肛瘺等。4個月至2歲：急性腸套疊、腹股溝斜疝嵌頓等。2歲學齡前兒童：患有闌尾炎、腸道蛔蟲病和腹部外傷的兒童：闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、腸道和膽道蛔蟲病、腸系膜淋巴結(jié)炎、大葉性肺炎、腹部癲癇、過敏性紫癜、腹部外傷等。發(fā)病率：包括疾病的誘因、疾病的輕重緩急、癥狀的先后順序和演變過程。腹痛部位：一般來說，第一個也是最明顯的疼痛部位是病變部位。根據(jù)內(nèi)臟的解剖位置，我們可以初步判斷病變的位置，并注意以

7、下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎，可以從上腹部或臍周區(qū)開始，然后轉(zhuǎn)移到右下腹部。異位臟器引起的腹痛，如異位闌尾炎，可引起上腹部疼痛，甚至左上腹和左下腹部疼痛。輻射性疼痛：由于內(nèi)臟疾病和神經(jīng)支配，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末梢在相應的脊髓體表引起疼痛。常見的有：急性膽囊炎和膽管炎可輻射到右肩；急性胰腺炎可以輻射到左腰部；腎和輸尿管結(jié)石可輻射至同側(cè)腹部；肺炎、胸膜炎和右下葉心肌梗死可輻射至同側(cè)上腹部。根據(jù)兒童腹痛的部位，可分為以下類型：上腹痛：消化性潰瘍、急慢性胃炎、急性胰腺炎、胸膜炎、大葉性肺炎、膽道蛔蟲病等。右上腹痛：膽總管囊腫、膽囊炎、膽結(jié)石、尿石癥、膽道蛔蟲病。左上腹痛：多為脾外傷等。臍周疼痛：多為小腸

8、疾病，如腸道蛔蟲病、腸痙攣、急慢性腸炎、過敏性紫癜等。但不管疼痛發(fā)生在哪里，嬰兒通常會指向肚臍。右下腹痛：急性闌尾炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、腸結(jié)核、尿路感染、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。左下腹痛：多為痢疾、大便不通、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等。腹痛的性質(zhì)：它往往表明病變的不同性質(zhì)，這對鑒別病變有重要意義。持續(xù)的隱痛陣發(fā)性絞痛：它通常是由于管腔阻塞或括約肌痙攣和收縮造成的，有時它能根據(jù)絞痛的頻率和嚴重程度反映阻塞的性質(zhì)(簡單的或絞窄的)和阻塞的程度(完全的或不完全的)。有持續(xù)性腹痛和陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。在臨床實踐中，絞窄性腸梗阻通常始于梗阻性陣發(fā)性絞痛，然后在血液循環(huán)障礙后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛和陣發(fā)性加重。腹痛程度：一般來

9、說，腹痛的程度反映了腹內(nèi)病變的嚴重程度，但不同的患者對疼痛的敏感度不同。例如，一些功能性損傷的腹痛可能更嚴重。此外，不同原因引起的腹痛程度也不同。一般來說，炎癥引起的疼痛是輕微的，表現(xiàn)為持續(xù)的疼痛，患者可以忍受；腸管阻塞絞痛更為嚴重，患者經(jīng)常翻身下床，如膽道蛔蟲病伴陣發(fā)性鉆孔疼痛；胃十二指腸潰瘍穿孔通常表現(xiàn)為突然和嚴重的刀形疼痛；急性胰腺炎引起的腹痛有時非常嚴重，可能導致休克。然而，病人更喜歡仰臥或側(cè)臥，俯臥，但不敢移動太多。伴有消化道癥狀：由于兒童不能用語言或準確地表達其病變或疼痛，且其體征不像成人患者那樣清晰，其診斷主要依賴于一般臨床分析，包括：惡心和嘔吐：必須明確嘔吐是由于不能吞咽牛奶而

10、立即返奶，還是吞咽后間隔出現(xiàn)噴射性嘔吐；其嘔吐物是否含有膽汁、糞汁、血液等。腹脹：患兒是否有腹脹，腹脹是否局限于上腹部或累及整個腹部，是否有腹壁靜脈外露和腹壁發(fā)紅。進食后嘔吐時間越早，阻塞部位越高，腹脹程度越輕。阻塞部位越低，進食后嘔吐間隔越長，腹脹越嚴重，甚至波及整個腹部。大便情況：孩子是否有過胎糞，從第一次排出胎糞到出生的時間；注意大便的性質(zhì)和顏色。果醬樣血液是小兒腸套疊的特征。急性出血壞死性腸炎排出帶有腐肉味的紅豆湯樣糞便。腹痛后停止排便和排氣，這可能是機械性腸梗阻。要全面分析材料，動態(tài)觀察病情變化，及時捕捉新信息。其他伴隨癥狀：如腹痛伴發(fā)熱、咳嗽為呼吸系統(tǒng)疾病伴尿頻、排尿困難、血尿或膿

11、尿，且多為泌尿系統(tǒng)疾病。然而，闌尾膿腫也可能有尿路刺激癥狀或腸道刺激癥狀，如尿急和嚴重程度，應加以區(qū)分。大多數(shù)黃疸患者是肝膽疾病。急性腹痛伴中毒性休克多見于胃腸道穿孔、急性壞死性腸炎、急性胰腺炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。細致耐心的體格檢查：體格檢查對疾病的診斷有重要意義，腹部檢查對急腹癥的診斷有決定性價值，應反復比較。一般情況：監(jiān)測生命體征，是否有脫水、休克、心肺疾病、黃疸(肝膽疾病)、結(jié)膜蒼白(出血性疾病)、皮疹(流行性腦脊髓膜炎、敗血癥、過敏性紫癜等。)。腹部檢查：對急腹癥的存在和性質(zhì)具有最大的診斷和鑒別意義。腹部目測、觸摸、叩擊和傾聽，特別注意腹膜刺激征的位置、范圍和程度，腹股溝區(qū)的體格檢查，直

12、腸指診等。腹部觸診是關(guān)系到正確診斷的重要環(huán)節(jié)。觸診時，應注意以下幾點：(1)爭取兒童配合檢查，嬰兒可以使用玩具或吮吸乳汁；較大的孩子努力讓孩子用一個手指來指示疼痛的位置或范圍；如果你不同意作者的觀點，你可以在哭泣和吸氣時檢查，或者在生病的孩子睡覺時檢查；檢查員應該和藹，熱情的手，溫柔和sl應強調(diào)三層(輕、中、重)檢查。在檢查過程中，應注意觀察孩子的面部表情、局部拒絕按壓和哭鬧是否嚴重。如果整個腹部柔軟，疼痛部位不固定，外科急腹癥基本可以排除。闌尾炎，右下腹明顯壓痛，反彈疼痛，肌肉緊張；所有腹肌緊張伴有壓痛和反跳疼痛，提示腹膜炎或內(nèi)臟穿孔。診斷腹內(nèi)腫塊患者的疼痛具有重要意義。腸套疊可觸及右上腹或

13、臍上方的香腸樣腫塊；當腹痛緩解時，蛔蟲性腸梗阻經(jīng)常觸及肚臍周圍的不規(guī)則索；急性腸系膜淋巴結(jié)炎有時會觸及右下腹部腫大的淋巴結(jié)。輔助檢查和試驗：血常規(guī)、血液生化、血尿淀粉酶、肝功能等。診斷急腹癥的重要手段。膈下游離氣、腸袢氣液平面或腸腔充氣、雙泡征(十二指腸梗阻)、杯狀充盈缺損(空氣灌腸診斷腸套疊)、鋇餐診斷腸旋轉(zhuǎn)不良、鋇灌腸診斷巨結(jié)腸、結(jié)石影(泌尿系結(jié)石或膽結(jié)石)、右上腹或右下腹鈣化斑塊(胎糞性腹膜炎)等。過多：腹水、結(jié)石、腫塊、腸梗阻、腸螺旋征(診斷為腸旋轉(zhuǎn)不良)、同心腫塊(診斷為腸套疊)和內(nèi)部器官損傷。腹部穿刺：判斷腹水的性質(zhì)，根據(jù)肉眼觀察和穿刺抽吸獲得的實驗室結(jié)果，病變可分為三類：(1)急

14、腹癥的陽性表現(xiàn)：全血20毫升(10毫升)；在兒童中)可以被泵送；紅細胞1.01012/l；白細胞0.51012/l；淀粉酶175單位/分升；革蘭氏染色涂片發(fā)現(xiàn)細菌；有膽汁；有食物顆粒。有跡象表明需要繼續(xù)密切觀察(中間邊界):提取物在視覺上呈粉紅色；紅細胞(0 . 51 . 0)1012/升(鈍傷后)；白細胞(0 . 10 . 5)1012/l；淀粉酶75175單位/dl。臨時保守治療的特點：腹腔灌洗液的澄清；白細胞0.11012/l；淀粉酶75單位/dl。腹部CT、ECT:內(nèi)臟器官、梅克爾憩室等改變。腹腔鏡檢查：對內(nèi)臟器官變化的直接觀察。腹腔鏡在小兒急腹癥的診斷和治療中具有很大的優(yōu)勢。腹腔鏡手

15、術(shù)是一種內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的微創(chuàng)手術(shù)方法，對腹部器官干擾小，對兒童創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復快，痛苦少，美容治療，住院時間短。第四，鑒別診斷小兒外科急腹癥，首先判斷是否有外科急腹癥？其次，判斷外科急腹癥的性質(zhì)并確定腹痛的原因：炎癥？穿孔？障礙？流血？最后，估計或確定疾病的部位和/或器官以及疾病的嚴重程度，并首先判斷是否有外科急腹癥？醫(yī)學急腹癥的特點：有引起腹痛的醫(yī)學疾病的內(nèi)在癥狀和體征；一般來說，先有發(fā)熱或嘔吐和腹瀉，然后出現(xiàn)腹痛；發(fā)病率一般較低，腹痛可能輕微或嚴重，腹痛的部位不清楚，而且情況不會在短時間內(nèi)惡化。然而，應該注意的是，有時慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，因為疾病的性質(zhì)在不同階段發(fā)生變

16、化。例如，如果潰瘍病原體是慢性腹痛，當它并發(fā)穿孔時，它就是急腹癥。因此，對于慢性腹痛患者，如果腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性或突發(fā)性劇烈疼痛，應注意急腹癥的可能性。癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛嚴重，表情疼痛，但腹部體征不明顯，腹部柔軟，局部有壓痛或壓痛，無反跳痛；短期內(nèi)，血象正?；蛏愿?，且無毒性血象；其他部位可能有陽性體征，如右下肺的大葉性肺炎和肺部的羅音；急診腹膜透析未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，但內(nèi)科疾病在特殊檢查中發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果外科急腹癥的特點：腹痛為急性，先于發(fā)熱或嘔吐；腹痛嚴重，部位明確，發(fā)展迅速，未及時治療，病情往往在短時間內(nèi)迅速惡化，拒絕按壓；經(jīng)常嘔吐，或含糞便的嘔吐物；痛苦的表情，呻吟，出汗，蒼白的臉，輾轉(zhuǎn)

17、反側(cè)，或者蜷縮著躺著不動；可能有腹膜刺激征(腹肌緊張呈板狀，壓痛和反跳痛明顯)，肝臟鈍性邊界減少或消失，腹部移動性鈍性陽性，腹部穿刺抽出血性、化膿性或膽汁性液體；可能有內(nèi)出血的跡象，如頭暈、心悸、出汗、面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等。腹部呼吸減弱或消失，腸鳴音極度活躍或消失；腹部腫塊和繩索可以觸診；在急診腹膜透析中，可見到膈下游離氣體、高氣脹、腸或胃擴張、梯形液-氣平面等。在發(fā)病的短期內(nèi)，白細胞明顯增多，中性和桿狀核增多，進行性貧血等；先前腹部手術(shù)引起的突然腹痛。表1區(qū)分外科急腹癥和內(nèi)科急腹癥，然后判斷外科急腹癥的性質(zhì)，確定腹痛的原因：炎癥、穿孔、梗阻、出血等。急性炎癥性疾病的共同特征：腹膜炎；空腔器官炎癥(闌尾、膽囊、胃腸道)；實質(zhì)器官(胰腺)炎癥；盆腔臟器炎癥；腸系膜淋巴結(jié)炎通常是急性的，腹痛持續(xù)存在。炎癥損傷的癥狀和體征最為明顯。腹膜刺激很常見；腹痛后全身中毒癥狀明顯。急性穿孔性疾病的共同特征：由于病理變化或外傷造成的胃、腸、膽囊等腔器官穿孔。突然發(fā)作，伴有突然和持續(xù)的腹痛；腹痛嚴重，呈刀形，從病變部位開始，迅速擴散至整個腹部；陽性腹膜刺激征；腸鳴減弱或