第九課 高血壓病人的基本治療與健康管理

1、浙江省2017年鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊(cè)培訓(xùn)課件，第四篇農(nóng)村慢性病綜合管理，第九課高血壓患者的基本治療和健康管理，紹興市人民醫(yī)院池菊芳主任醫(yī)生，原發(fā)性高血壓(primary hypertension )是以體循環(huán)動(dòng)脈壓上升為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征，通常簡(jiǎn)稱高血壓。 高血壓被定義為不使用降壓藥時(shí)的診室收縮壓力140mmHg和擴(kuò)張壓力90mmHg。血壓的定義和分類類別收縮壓(mmHg )擴(kuò)張壓(mmHg )理想血壓120和80正常血壓130和85正常高值130139或8589高血壓一級(jí)(輕度) 140159或9099亞群：臨界高血壓140149或9099級(jí)(中度) 160179 180或110單純收縮期高

2、血壓140和90亞組：臨界收縮期高血壓140149和90收縮期血壓和擴(kuò)張期血壓屬于不同等級(jí)時(shí)，以高等級(jí)為基準(zhǔn)，、國(guó)家地區(qū)差異、工業(yè)化國(guó)家的發(fā)展中國(guó)家、人種差異、美國(guó)的黑人白人、年齡差異、高發(fā)病率和患病率的整體情況、地區(qū)差異、北方南方、華北東北高的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異在沿海地區(qū)的內(nèi)陸地區(qū)，民族差異、高原少數(shù)民族的患病率高、流行病學(xué)、中國(guó)發(fā)病率和患病率的整體情況、遺傳因素、主要基因顯性遺傳和多基因相關(guān)遺傳、環(huán)境因素、 攝食鹽過(guò)多引起的高血壓主要在鹽敏感性的人們身上可能看到的鉀攝取和血壓有負(fù)相關(guān)的低鈣被認(rèn)為與高血壓的發(fā)生有關(guān)系的高蛋白、高飽和脂肪酸及酒精攝取。 精神壓力腦力勞動(dòng)者的發(fā)病率比體力勞動(dòng)者高精神

3、緊張的職業(yè)發(fā)病率高的噪音。 吸煙會(huì)向交感神經(jīng)末端釋放去甲腎上腺素，并因氧化壓力而提高血壓，其他因素、體重、避孕藥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥。 病因、交感神經(jīng)活性亢進(jìn)、發(fā)病機(jī)制、皮質(zhì)下神經(jīng)中樞功能變化、神經(jīng)遞質(zhì)濃度和活性異常、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、血漿兒茶酚胺濃度上升、小動(dòng)脈阻力增加、各種病因、高血壓、各種病因、腎性水鈉積存、組織過(guò)剩注入，避免小動(dòng)脈阻力增加、高血壓， 腎性水鈉積存血管緊張素原，血管緊張素，腎素，血管緊張素，ACE，AT1，小動(dòng)脈收縮，醛固酮分泌，交感神經(jīng)活性化，高血壓，心，血管重構(gòu)， 腎素血管緊張素醛固酮(RAAS )系激活，細(xì)胞膜離子輸送異常，細(xì)胞膜穿透性增強(qiáng)，鈣泵活性降低，

4、鈉泵活性降低，細(xì)胞內(nèi)Na，Ca2上升，心，血管重構(gòu)：高血壓，胰島素抵抗高胰島素血癥，交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，高血壓，病理高血壓心率輸出小動(dòng)脈張力使血管重構(gòu)狹窄動(dòng)脈粥樣硬化(小動(dòng)脈主)的目標(biāo)內(nèi)臟器官缺血和功能障礙持續(xù)發(fā)展，小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化； 促進(jìn)動(dòng)脈硬化。 心臟心室肥厚、擴(kuò)大(高血壓心臟病)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(冠心病)、腦動(dòng)脈硬化、腦梗塞血栓形成、高血壓血管破裂、腦血管動(dòng)脈瘤急性血壓上升、小動(dòng)脈痙攣、缺血、滲出高血壓腦病、腎臟進(jìn)入小動(dòng)脈硬化、腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)高血壓腎小球體內(nèi)壓、腎小球纖維化， 萎縮腎功能不全惡性高血壓進(jìn)入小動(dòng)脈增殖性內(nèi)膜炎和纖維素性壞死短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腎功能不全，級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹

5、窄動(dòng)靜脈交叉壓迫級(jí)眼底出血和綿綿狀滲出級(jí)出血及滲出物伴有視乳頭浮腫、視網(wǎng)膜、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，癥狀多無(wú)明顯癥狀，有時(shí)頭暈、頭痛、視力模糊生命體征血壓上升的A2亢進(jìn)，收縮期噪聲，收縮早期卡拉貝爾音頭和腹部的血管噪聲。 惡性或急進(jìn)性高血壓病情進(jìn)展迅速擴(kuò)張壓持續(xù)130mmHg腎臟損害顯著進(jìn)展迅速，治療延遲死于腎功能衰竭和心力衰竭。 高血壓病(Crisis of hypertension )的機(jī)制：交感神經(jīng)活性提高，血兒茶酚胺提高，外周阻力急劇上升。 癥狀：血壓明顯上升，伴靶器官障礙者出現(xiàn)心絞痛、左心衰竭或高血壓腦病。 并發(fā)癥、高血壓腦病(Hypertensive brain disease )機(jī)制：

6、血壓突然上升，突破腦血管的自我調(diào)節(jié)機(jī)制，腦血流灌注過(guò)多，腦組織液形成過(guò)多引起腦水腫。 癥狀：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)。 腦血管疾病心力衰竭慢性腎功能衰竭主動(dòng)脈夾層，其他心血管疾病危險(xiǎn)因素男性55歲，女性65歲吸煙血膽固醇5.72mmol/L； 糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡女性65歲男性55歲)。 目標(biāo)器官有局部存在的或?qū)挿秶囊暰W(wǎng)膜，證實(shí)左室肥厚(心電圖或超聲心動(dòng)圖)蛋白尿或血肌酐輕度上升的超聲波或x射線有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 并發(fā)癥心臟疾病(心絞痛、心肌梗塞、冠脈血運(yùn)重建術(shù)后或心功能不全)腦(中風(fēng)或TIA )腎臟(糖尿病腎病、血肌酐177mol/L )血管疾病(主動(dòng)脈夾層、外周血管疾病

7、)視網(wǎng)膜病變級(jí)。 實(shí)驗(yàn)室檢查，通常項(xiàng)目為血脂、血糖、腎功、尿常規(guī)、超聲心動(dòng)圖、心電圖。 特殊檢查動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，踝血壓比，心率變異，頸動(dòng)脈內(nèi)層中膜厚度，動(dòng)脈彈性測(cè)定，血漿腎素活性。 診斷和鑒別診斷、診斷依據(jù)：安靜、坐位、非降壓藥物狀態(tài)下2次以上非日常測(cè)定的血壓平均值高于正常。 分層依據(jù)：血壓上升水平其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害狀況并發(fā)癥。 高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)的其他危險(xiǎn)因素和病史高血壓級(jí)的危險(xiǎn)因素低的危險(xiǎn)因素中危險(xiǎn)極高的三個(gè)以上的危險(xiǎn)因素或糖尿病高危險(xiǎn)極高的病，或目標(biāo)器官障礙并發(fā)癥極高的高風(fēng)險(xiǎn)極低、中、高、高治療、降壓治療的目標(biāo)值一般主張控制血壓140/90mmHg，糖尿病或慢性

8、腎病合并高血壓控制血壓130/80mmHg； 老年人SBP為140150mmHg，dbp為90mmhg，但在6570mmHg以上。 改善生活行為將增加所有高血壓患者適用于減輕體重的減少鈉鹽攝取鈣鉀補(bǔ)充減少脂肪攝取限制飲酒的運(yùn)動(dòng)。 降壓藥物治療，血壓持續(xù)上升6個(gè)月以上，生活行為改善沒(méi)有有效控制的高血壓2級(jí)以上高血壓并發(fā)糖尿病和靶器官的損害和并發(fā)癥。1、2、3、4、5、降壓藥、(5種一線藥)、利尿劑、噻嗪類、前綴利尿劑、鉀利尿劑。 輕度中度高血壓； 鹽敏感性高血壓； 肥胖、糖尿病、更年期女性和老年人。 前綴利尿劑主要用于腎功能衰竭。 氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。噻嗪類對(duì)痛風(fēng)患者無(wú)效鉀利尿劑與ACEI并

9、用，腎功能不全者不應(yīng)該無(wú)效。 排出鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 機(jī)制、受體阻斷劑、1受體阻斷劑、非選擇性(1和2 )受體阻斷劑、兼具有受體阻斷作用的受體阻斷劑。 不同程度的高血壓，特別是心率快的中青年患者和合并心絞痛的患者運(yùn)動(dòng)引起的血壓急劇上升。 他的音樂(lè)，心得安，卡比洛。 急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯、外周血管疾病。 糖尿病患者要慎重使用。 減少抑制中樞和周圍RAAS的心的排放量。 機(jī)制，鈣通道阻斷劑，二氫吡啶類，非二氫吡啶類。合并不同程度的高血壓，特別是老年人高血壓非類固醇性抗炎劑或并用高鈉攝取的糖尿病、冠心病、外周血管疾病。 硝苯地平、維拉帕米、提亞德。

10、非二氫吡啶類對(duì)急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟阻滯無(wú)效。 細(xì)胞外鈣離子通過(guò)電壓依賴型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦合，降低抵抗血管的收縮血管反應(yīng)，減輕a和受體的收縮血管效果。 機(jī)制、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、巰基、羧基、磷?；?對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者有較好的治療效果。 特別適用于心力衰竭、心肌梗塞后伴有糖耐量降低和糖尿病腎病的高血壓患者。 卡托普利、依那普利、福辛普利。高鉀血癥，妊娠，兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。 肌酐超過(guò)3毫克者要慎重使用。 抑制周圍和組織的ACE，減少血管緊張素生成，抑制激肽，減少激肽的分解。 機(jī)制、血管緊張素受體阻斷劑、聯(lián)苯四唑類； 非聯(lián)苯四唑類

11、對(duì)肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者有較好的治療效果。 特別適用于心力衰竭、心肌梗塞后伴有糖耐量降低和糖尿病腎病的高血壓患者。 氯沙坦、纈沙坦。高鉀血癥，妊娠，兩側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。 肌酐超過(guò)3毫克者要慎重使用。 阻斷血管緊張素受體亞型at-1并充分阻斷血管緊張素的區(qū)塊at-1的負(fù)反饋引起血管緊張素增加，從而激活A(yù)T2，進(jìn)一步拮抗at-1的生物學(xué)效果。 機(jī)制、降壓治療方案和原則，單獨(dú)或結(jié)合使用5種一線藥物，選擇特定種類的降壓藥物，在2級(jí)高血壓開(kāi)始時(shí)可以并用2種降壓藥物，從少量開(kāi)始，逐漸增加劑量，增加利尿劑受體阻斷劑ACEI /ARB； 二氫吡啶系鈣拮抗劑受體阻斷劑； 鈣拮抗劑ACEI /

12、ARB，只要沒(méi)有禁忌癥，就必須含有利尿劑，可以很好地與醫(yī)務(wù)人員溝通，自我監(jiān)視血壓，控制血壓后調(diào)整劑量，但不能止藥，簡(jiǎn)化治療藥的選擇2003、2007年綠色實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案綠色虛線：有效的聯(lián)合方案(有幾個(gè)限制)白色虛線：選擇性的聯(lián)合方案但證據(jù)有限的紅實(shí)線：不推薦的聯(lián)合，2013年實(shí)線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案超人力資源2003 21336501011053歐洲人力資源(2007 ) 28，14621536日本人力資源ofhypertension 2013， 31愚人節(jié)5253525353525352535253535352535353535353535353535353535353535353

13、53535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353535353 535-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-35-3、穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選擇受體阻斷劑和長(zhǎng)期鈣阻斷劑，發(fā)生冠心病時(shí)，心肌梗塞應(yīng)選擇ACEI和受體阻斷劑，防止心室重構(gòu)。 選擇長(zhǎng)期制劑，減少血壓變動(dòng)。 沒(méi)有癥狀的左室功能都要選擇ACEI和受體阻斷劑，從小量就要選擇心力衰竭、有癥狀的心力衰竭、ACEI和ARB

14、、利尿劑、受體阻斷劑并用治療，通?？梢酝瑫r(shí)使用三種以上的降壓藥達(dá)到目標(biāo)水平，慢性腎功能衰竭、ACEI和ARB 雖然中期腎功能惡化可以延遲，但低血容量和病情末期反而會(huì)使腎功能惡化，、通常為了改善生活行為，需要并用兩種降壓藥，糖尿病、ARB、ACEI、長(zhǎng)期鈣拮抗劑和少量利尿劑是合理的選擇， ACEI和ARB能有效減輕糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制，、血壓測(cè)量錯(cuò)誤、容量過(guò)載、胰島素抵抗、繼發(fā)性高血壓、治療方案不合理，藥物干擾降壓作用，血壓假性高血壓。 采用水鈉攝取過(guò)多不含利尿劑的并用藥。 不合理并用選擇了對(duì)某些不能明顯降壓的患者有明顯副作用的藥物，因此不能增加給藥量，不遵循治療。肥胖和糖尿病患者常見(jiàn)

15、，要聯(lián)合使用胰島素增敏劑，積極減輕體重。 腎動(dòng)脈狹窄，乙醛，甲減。 非甾體類抗炎藥(NSAIDs )交感神經(jīng)胺類藥物； 三環(huán)類抗抑郁藥環(huán)孢素； 紅色素； 避孕藥糖皮質(zhì)激素。 頑固性高血壓的治療，概念：將3種以上適量降壓藥物聯(lián)合使用，血壓還沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓治療原則：尋找原因，具體治療病因。 其他：阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA )，過(guò)度飲酒和重度吸煙，4，3，避免使用的藥物：利血平，強(qiáng)力利尿劑。 合理選擇降壓藥：選擇效果快、短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用、持續(xù)時(shí)間短、副作用少的降壓藥。 控制性降壓： 24小時(shí)內(nèi)血壓下降2025，48小時(shí)內(nèi)血壓達(dá)到160/100mmHg以上。 血壓

16、快速下降，高血壓急癥是指短期內(nèi)血壓高(幾小時(shí)或幾天)，擴(kuò)張壓為130mmHg (或)收縮壓為200mmHg，伴有重要的器官組織，如心腦、腎、眼底、大動(dòng)脈的嚴(yán)重功能障礙和不可逆損害。 治療原則、降壓藥的選擇和應(yīng)用、硝普鈉：直接擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前后負(fù)荷。 很快就會(huì)有效果，止藥作用很快就會(huì)消失。 副作用輕微。 硝酸甘油：擴(kuò)張靜脈，選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和主動(dòng)脈。 主要用于急性心力衰竭和急性冠脈綜合征引起的高血壓急癥。 硫磺島，常見(jiàn)高血壓急癥處理原則，腦出血：僅在血壓極度上升(200/130mmHg )時(shí)，考慮在嚴(yán)格的血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不可低于160/100 mmHg。 腦梗塞：一般不進(jìn)行降壓處理。 急性冠脈綜合征：可以選擇硝酸甘油或硫氰酸靜脈滴注，也可以口服受體阻斷劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)為疼痛消失，擴(kuò)張壓為100mmHg。 急性左心衰竭：硝普鈉、硝化甘油是最佳選擇，必要時(shí)應(yīng)靜注利尿劑。 繼發(fā)性高血壓(secondary hypertension )、繼發(fā)性高血壓是由于特定的病和病因引起的血壓上升。 繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因1 .腎臟疾病、腎小