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文檔簡介
1、貧血原因待查,患者,女性,56歲,已婚 音坑下淤村,農(nóng)民 因“反復(fù)頭昏乏力10余年,左足腫痛3天”而于2014年9月9日14:40門診擬“中度貧血”再次收住入院。,患者10余年前在家在無明顯誘因下出現(xiàn)頭昏乏力,伴有煩躁易怒,無明顯汗出,無惡心嘔吐及嘔血,無腹痛腹瀉及解黑便,無咯血,未正規(guī)治療。期間反復(fù)出現(xiàn)頭昏乏力,6年前患者在縣人民醫(yī)院就診,家屬訴曾行骨髓穿刺檢查提示“缺鐵性貧血”,予以輸血及補鐵治療,好轉(zhuǎn)后出院,出院后未持續(xù)口服補血藥物,,之后患者于2013年8月在我院住院(住院號:44524),查貧血四項:鐵蛋白478.5u/l,轉(zhuǎn)鐵蛋白2.04g/l,葉酸、維生素B12在正常范圍,肌酐1
2、16umol/L,內(nèi)生肌酐清除率55ml/min,胃鏡檢查提示:慢性淺表性胃炎,診斷“1.中度貧血待查:缺鐵性貧血?2.急性腎功能不全;3.脾腫大”,藥物予以“蔗糖鐵針,生血寧片,重組促紅細胞生成素針”等治療好轉(zhuǎn)后出院。,2014.5.3至5.10在本院腎內(nèi)科住院,當時查“血紅蛋白65g/L,血小板71*109/L,肌酐120mol/L。腹部B超:1.慢性肝病聲像圖,2.膽囊結(jié)石,3.脾腫大,4.雙腎回聲改變。頸椎+腰椎正側(cè)位平片:1.頸椎退行性改變,2.腰椎輕度退行性改變,3.L4椎體輕度滑移?!?,診斷“1.缺鐵性貧血;2.慢性腎功能衰竭、CKD2期;3.脾功能亢進癥;4.頸椎病;5.腰椎退
3、行性改變;6.膽囊結(jié)石 ”。藥物予以“蔗糖鐵針,生血寧片,重組促紅細胞生成素針”等治療好轉(zhuǎn)后出院。,但時感乏力及腳酸不適,無胸悶氣閉,無鼻衄齒衄,尿量無減少,夜尿3-4次,生活能自理。3天來突發(fā)出現(xiàn)左側(cè)足部紅腫疼痛,活動受限,無畏寒發(fā)熱,今來門診復(fù)查,門診擬“貧血待查”再次收住入院。 自病以來,患者神志清,精神軟,胃納欠佳,睡眠欠安,小便如上述,大便無殊,體重?zé)o明顯減輕。,過去史:既往體質(zhì)一般,20余年前有“鉤蟲病”病史,6年前有輸血史,型號及量不詳,否認“肝炎、結(jié)核”等傳染性疾病史,否認“心腦血管、肝、肺、內(nèi)分泌”等系統(tǒng)的重大疾病史,否認手術(shù)、外傷史,否認中毒史,否認藥物、食物過敏史,預(yù)防接
4、種史常規(guī)。,個人史:出生于本地,文盲,務(wù)農(nóng),否認煙酒等不良嗜好,否認粉塵、放射性物質(zhì)、工業(yè)毒物接觸史,否認藥物成癮史,否認不良生活習(xí)慣史,長期在開化縣居住,否認冶游史,家庭關(guān)系和睦。,月經(jīng)、生育史:初潮16歲,周期28天,經(jīng)期5天,51歲絕經(jīng),經(jīng)量中等,無痛經(jīng)。適齡結(jié)婚,有2子,配偶有“糖尿病”病史,兒子體健。 家族史:父母均已故死因不詳,有5兄弟姐妹體健,三代直系親屬否認遺傳病、精神病及腫瘤病史,否認類似疾病史。,體檢:神志清,精神軟,面色蒼白,貧血貌,T:37.3,P:78次/分,R:20次/分,BP:100/60mmHg。皮膚鞏膜未見黃染,全身淺表淋巴結(jié)未及腫大,兩肺呼吸音清,心率76次
5、/分,律齊,腹平軟,肝脾肋下未及,全腹無壓痛,左足外踝及足背紅腫明顯,有壓痛,活動受限,雙側(cè)足跟皮膚皸裂,左側(cè)足底可見皮膚皸裂,四肢肌力正常。舌淡白,苔薄白,脈細。,輔助檢查:2013.8.26本院胃鏡:慢性淺表性胃炎,HP弱陽性。2013.8.28本院骨穿:紅系增生明顯活躍,可見球形紅細胞,溶血性貧血不能排除。2013.8.29本院骨髓活檢:未見惡性腫瘤細胞。,血球五分類:(2014-05-03),平均血紅蛋白量29.7pg,平均血紅蛋白濃度314g/L,血小板71*109/L,白細胞3.7*109/L,紅細胞2.15*1012/L,血紅蛋白65g/L,紅細胞壓積0.20,紅細胞平均體積94
6、.5fL。 腎功能四項急診:葡萄糖7.24mmol/L(隨機),尿酸437umol/l,尿素氮8.14mmol/L,肌酐120mol/L。 腹部B超:1.慢性肝病聲像圖,2.膽囊結(jié)石,3.脾腫大,4.雙腎回聲改變。 頸椎+腰椎正側(cè)位平片:1.頸椎退行性改變,2.腰椎輕度退行性改變,3.L4椎體輕度滑移。,2014.9.9本院血常規(guī):血小板103*109/L,白細胞4.5*109/L,紅細胞2.05*1012/L,血紅蛋白61g/L. 心電圖:竇性心動過速。 心臟彩超:輕中度三尖瓣反流伴輕度肺動脈高壓,輕度二尖瓣、主動脈瓣、肺動脈瓣反流。 頸部彩超:左側(cè)甲狀腺內(nèi)低回聲結(jié)節(jié);雙側(cè)頜下淋巴結(jié)可及。,
7、血球五分類,血型,Ret:(2014-09-10),Rh血型陽性,平均血紅蛋白量30.2pg,平均血紅蛋白濃度309g/L,血小板102*109/L,白細胞4.1*109/L,紅細胞1.79*1012/L,血紅蛋白54g/L,紅細胞壓積0.175,ABO血型A型,中性粒細胞百分比57.0%。網(wǎng)織紅細胞3.2%。 甲狀腺5項,腫瘤標志物篩查(女):(2014-09-10),促甲狀腺激素8.262uIU/mL,癌胚抗原3.20ng/mL,甲胎蛋白3.33ng/ml,游離三碘甲狀腺原氨4.1pmol/L,甲狀腺素83.97nmol/L,三碘甲狀腺原氨酸2.54nmol/L,游離甲狀腺素11.8pmol/L,鐵蛋白583.1ng/mL,糖類抗原15315.7KU/L,糖類抗原1254.1U/mL,糖類抗原19919.49U/mL。,CRP,生化全套:(2014-09-10),腺苷脫氨酶14U/L,白蛋白38.3g/L,尿素氮10.61mmol/L,二氧化碳22mmol/L,甘油三酯2.11mmol/L,總蛋白61.5g/L,尿酸393umol/l,同型半胱氨酸30.6umol/L,2微球蛋白5.03mg/L,肌紅蛋白245ng/ml,余正常。 尿常規(guī):(2014-09-10),白細胞17/L,隱血+2。 DIC、血沉、乙肝三系均正常
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