肝膽學習小結(jié)ppt課件

1、肝膽學習小結(jié),20160623,1,.,劍突下：肝左葉、腹主動脈、下腔動脈、胰腺頭部，探頭上移：左葉上緣、橫隔、心臟。 右肋緣下：可觀查肝右葉斜切面，第一肝門到第二肝門。 右肋間：右鎖骨中線第4、5肋間開始，自上而下、斜切、橫切，觀察肝右葉，縱切，肝總管、門靜脈。 胸壁縱切：胸骨右緣至腋后線、觀察肝臟與下腔靜脈、胰腺、膽囊he右腎 右側(cè)背部途徑:當不滿意時,肝臟超聲檢查途徑,2,.,劍突下橫切顯示左外側(cè)角 劍突下矢狀切顯示左葉間裂 劍突下矢狀切顯示左葉經(jīng)腹主動脈長軸切面 肋下斜切顯示第一肝門 肋下斜切顯示第二肝門 肋下斜切顯示隔頂 右肋下矢狀切顯示正中裂 右肋間斜切顯示右葉間裂。,肝臟標準切面

2、,3,.,門靜脈：距第一肝門1-2cm測量：主干小于14mm，150-250mm/s。 膽總管4-6mm。,肝臟正常值,4,.,脂肪肝:肝內(nèi)彌漫性或局限性脂質(zhì)積累： 彌漫性脂肪肝：回聲增強、細密，分布均勻 根據(jù)遠場回聲衰減、肝內(nèi)管道、膈肌邊界分輕、中、重。 非均質(zhì)脂肪肝：局限于某葉或局部，而其他肝組織回聲正常應(yīng)考慮局限性脂肪肝，常見：膽囊窩旁、門靜脈肝內(nèi)分支周圍、肝包膜下，肝尾狀葉。,肝彌漫性變,5,.,6,.,7,.,聲像圖特點： 肝臟普遍腫大，肝實質(zhì)回聲增多、增高，較均勻。 典型：下腔靜脈明細增粗，3支肝靜脈增寬，下腔靜脈達3cm、肝靜脈大于1cm，可見下腔靜脈進入擴大的右心房。 晚期：門

3、靜脈高壓癥狀：脾大、門靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑寬,肝淤血,8,.,9,.,由于肝靜脈與下腔靜脈管腔狹窄，引起肝靜脈回流受阻，繼發(fā)門靜脈高壓和或下腔靜脈淤血等一系列臨床癥狀。 臨床表現(xiàn)：肝大、脾大、腹水、門靜脈高壓、胸腹壁靜脈曲張、下肢水腫、與肝硬化相似。 型（以下腔靜脈隔膜為主的局限性狹窄）：肝段或肝后段下腔靜脈見線狀中、低回聲隔，隔膜斜形，根據(jù)隔膜上有無孔可分為膜狹窄型和膜閉塞型，遠端下腔靜脈擴張，肝靜脈擴張。 型（下腔靜脈彌漫性狹窄）：下腔靜脈（包括肝段水平）管壁增后，回聲增強，或管腔內(nèi)探及中、低回聲團塊（血栓或癌栓），造成不同程度的狹窄和閉塞。 型（肝靜脈阻塞）：肝靜脈一支或數(shù)支狹窄或閉塞，肝靜脈完

4、全閉塞時顯示管壁回聲增強與周圍肝組織分界不清，閉塞遠端肝靜脈擴張，多有肝靜脈交通支形成（臍靜脈重新開放）,布-加綜合征,10,.,腹部B超可對多數(shù)病例做出初步正確診斷，其符合率可達95%以上?？稍陔趺骓敳?、第二肝門處探測肝靜脈及下腔靜脈阻塞的部位和長度以確定是否隔膜型。急性布加綜合征時肝臟腫大和腹腔積液多是突出的表現(xiàn)。多普勒超聲對具有很高的診斷價值。因此，腹部超聲探查是布加綜合征首選的、有價值的、非創(chuàng)傷性檢查。 布加氏綜合癥的診斷依據(jù):1.肝靜脈和（或）下腔靜脈的狹窄或閉塞是最可靠的依據(jù)。2.交通支的形成高度提示布加3.肝臟較輕的損傷表現(xiàn)與脾大、腹水等臨床較重的表現(xiàn)不符應(yīng)該高度懷疑此病，并應(yīng)詳

5、細詢問病史及按照前述步驟詳細檢查以除外此病。,11,.,I II,12,.,13,.,下腔靜脈入右房處見隔膜樣回聲，回心血流變細，0.7cm，流速增加，肝段下腔靜脈增寬，右支肝靜脈增寬，肝硬化,14,.,15,.,1.形態(tài):失常，肝右葉、左內(nèi)葉縮小，左外葉及尾葉代償性增大包膜:凹凸不平，鋸齒 2實質(zhì)回聲：增粗、增強，不均質(zhì)，肝內(nèi)密布短小粗線狀高回聲，可見低回聲和高回聲結(jié)節(jié) 3肝血管：肝靜脈：變細，走行迂曲、僵直 門靜脈：增寬，14mm以上、可有血栓形成 繼發(fā)性征象：脾大、脾靜脈增寬；膽囊壁增厚，呈“雙環(huán)征”；臍靜脈等側(cè)枝循環(huán)開放；腹水 多普勒門靜脈:血流顏色暗淡，流速降低，可呈雙向甚至反向的血

6、流肝靜脈血流顏色暗淡，流速降低，血流頻譜類似門靜脈 肝動脈：血流顏色明亮，流速增高側(cè)枝循環(huán)：臍靜脈內(nèi)呈現(xiàn)扭曲的血流,肝硬化,16,.,17,.,肝臟形態(tài)肝臟可無改變或相應(yīng)增大；囊腫靠近淺表部位者，肝包膜可局限性隆起；巨大囊腫可致肝形態(tài)失常 囊腫：形態(tài)：圓形或類圓形 囊壁薄、光滑整齊， 內(nèi)部回聲：呈無回聲，可有分隔 后方組織出現(xiàn)回聲增強效應(yīng) 合并出血感染時，囊腔內(nèi)見細小點狀弱回聲 （3）CDFI:囊內(nèi)無彩色血流信號分布較大囊腫有時可見肝內(nèi)正常動靜脈血流靠近囊壁，或被囊腫擠壓而移位,肝囊腫,18,.,19,.,女性發(fā)病多于男性 病程長，隨年齡增長癥狀逐漸出現(xiàn) 超聲表現(xiàn) 肝臟不規(guī)則明顯增大，形態(tài)失常

7、，輪廓不光滑肝內(nèi)彌漫性分布許多大小不一、緊密相連的無回聲區(qū)，數(shù)毫米至數(shù)厘米不等囊壁薄、囊腫間隔較薄后壁增強、側(cè)壁聲影彩色多普勒血流顯像 CDFI：囊腔內(nèi)無血流信號,多囊肝,20,.,21,.,臨床與病理分為細菌性肝膿腫和阿米巴性肝膿腫 1.細菌性肝膿腫：可單發(fā)或多發(fā)癥狀體征：常以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、肝腫大與壓痛白細胞和中性粒細胞明顯增高 2.阿米巴肝膿腫：多在阿米巴痢疾后單發(fā)多見，多位于肝右葉膿腔內(nèi)充滿褐色壞死組織及未完全壞死的肝組織、血管、膽管等，膿液稠厚2.超聲聲像圖：兩類肝膿腫在圖像上不易區(qū)分 二維早期（膿腔未形成）：界欠清晰、內(nèi)部呈中低回聲、可有粗大的光點或不規(guī)則稍強光團膿腫

8、液化期：邊緣回聲高，類似囊腫，壁厚，內(nèi)緣不平整，囊腔內(nèi)呈細小點狀回聲漂浮，或斑片狀回聲沉淀。臨床癥狀最明顯（高熱、肝區(qū)疼痛、血常規(guī)異常）恢復(fù)期：邊緣回聲更高，囊壁塌陷、變薄，內(nèi)部回聲顯示不清晰 CDFI早期肝炎期：血流信號較正常肝組織明顯增多，流速增加膿腫形成期：內(nèi)部血流信號較正常肝組織增多膿腫液化期：周圍肝組織炎癥反應(yīng)區(qū)血流信號增加，膿腫邊緣低阻，內(nèi)部血流信號減少恢復(fù)期：內(nèi)部無血流信號，周邊幾無變化,肝膿腫,22,.,23,.,肝包膜下血腫：肝實質(zhì)與肝包膜之間為一梭形無回聲區(qū)，邊界清晰，前方與肝包膜有連續(xù)性，后方肝組織受壓。 肝實質(zhì)內(nèi)血腫：肝實質(zhì)內(nèi)邊界不清的低回聲區(qū)（新鮮出血）肝葉間邊界清晰

9、無回聲區(qū)，內(nèi)可見條索樣回聲，后方回聲增強-血凝塊機化后回聲增強-血腫內(nèi)血液再吸收并代以漿液表現(xiàn)為囊腫，CDFI:血腫無回聲區(qū)無明顯血流信號。,外傷性肝血腫,24,.,25,.,包蟲?。杭毩＜蚪{蟲的蟲卵感染所致單房型棘球蚴病 泡形包蟲?。憾喾啃图蚪{蟲或多房泡球絳蟲蟲卵感染所致多房型棘球蚴 2.超聲檢查二維超聲是首選檢查方法 來自感染區(qū)，有明確牛羊犬接觸史 “雙壁征”“囊中囊” “囊套囊” 囊壁厚、回聲較強，邊緣整齊，壁回聲呈雙層，囊壁可部分或全部鈣化；囊腔內(nèi)可見子囊，囊沙；CDFI：囊內(nèi)無彩色血流信號,肝包蟲病,26,.,27,.,肝血管瘤臨床與病理先天畸形，發(fā)生率0.4-7.5%女男4:1

10、6:1海綿狀血管瘤單發(fā)，生長緩慢毛細血管瘤較小，單發(fā)或多發(fā)，多見 3.超聲（1）二維好發(fā)于肝靜脈分支邊緣，無包膜，周邊無暗環(huán)圓形或類圓形、不規(guī)則形，大小不等邊界清晰，邊緣銳利呈高回聲，不規(guī)則，“浮征”“邊緣開裂征”內(nèi)部回聲：高回聲，少部分呈低回聲，或混合性，分布不均勻，呈“篩網(wǎng)狀”、“蟲蝕狀” （2）CDFI大多數(shù)內(nèi)部無明顯血流信號，少數(shù)可有點狀血流信號；較大病灶周邊可見血管繞行,肝血管瘤,28,.,29,.,臨床與病理多見于女性，2050歲，多無癥狀 由正常肝細胞、膽管和枯否細胞組成的局灶增生 單發(fā)，右葉和尾葉多見 2.超聲（1）二維圓形或類圓形、不規(guī)則形，無明顯包膜回聲邊界清楚內(nèi)部回聲為低

11、回聲、高回聲或混合回聲，分布欠均勻， （2）CDFI：血流豐富，可見中心部動脈血流向結(jié)節(jié)周邊放射走行，CEUS：動脈相中心至周圍輪輻狀快速充盈，持續(xù)至門脈相和實質(zhì)相,肝局灶性增生結(jié)節(jié)FNH,30,.,31,.,肝臟形形態(tài)、輪廓無明顯改變或有輕度腫大 小病變呈低回聲，分布均勻，境界清晰 大病變呈強回聲，分布多不均勻，境界清晰，輪廓不規(guī)則，遠端無增強效應(yīng) 病灶內(nèi)出現(xiàn)干酪樣壞死，低回聲、無回聲區(qū) 病灶內(nèi)出現(xiàn)鈣化時，境界清晰的類園形強回聲，伴明顯身影,肝結(jié)核,32,.,超過90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高；,肝腺瘤,33,

12、.,超聲所見肝內(nèi)膽管結(jié)石：單個或多個圓形橢圓形或結(jié)節(jié)狀較小強回聲，伴有明顯聲影，并位于的小膽管內(nèi)，遠端膽管因結(jié)石，可有一定程度的膽管擴張 肝內(nèi)鈣化灶：弧形圓形或不規(guī)則興強回聲，境界清晰，有時可伴有明顯身影，無擴張的膽管可見,肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)鈣化灶,34,.,1.二維 肝臟內(nèi)實質(zhì)性回聲腫塊，邊界清或不清，部分病變周圍出現(xiàn)“暈征”內(nèi)部回聲：低、等、高及混合型 彌漫型肝癌表現(xiàn)為肝內(nèi)滿布細小高回聲結(jié)節(jié)，分布不均勻，難以分辨出腫塊的邊界 巨塊型肝癌病變內(nèi)部可出現(xiàn)“結(jié)中結(jié)征”，中心可有壞死液化區(qū) CDFI:腫塊內(nèi)部及周圍可見較豐富血流信號，并探及動脈血流頻譜，峰值流速高，RI0.70 CEUS:（1）呈

13、現(xiàn)“快進快出”（2）動脈相迅速增強（由中心向周圍）；門脈相快速消退（輪廓清）；實質(zhì)相腫瘤回聲低于周圍已增強的正常肝組織。 原發(fā)性肝癌的典型特征性表現(xiàn)牛眼征環(huán)靶征,肝癌,35,.,36,.,37,.,掃查方法：沿右上腹第4肋間向下，到第67肋間處，可以找到膽囊。由于膽囊的位置變異較大，找到膽囊后，先行膽囊的縱切面，觀察膽囊的底部、體部及頸部。然后再探頭旋轉(zhuǎn)90，從膽囊底部向頸部掃查，全面觀察整個膽囊的全貌。特別注意膽囊的底部及頸部情況，這是最容易遺漏的部位。,膽囊,38,.,膽囊壁增厚：正常厚度1-2mm，=3為增厚。 膽囊壁內(nèi)“雙邊影 膽囊積液腫大 超聲莫非征+ 膽囊穿孔：體積小，腔內(nèi)回聲增多

14、，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見境界不清的液暗區(qū)。 膽囊氣腫，腔內(nèi)積氣，致密強光團， “彗星尾樣”反射。 膽囊無收縮功能脂餐后2h，膽囊大小同空腹。,急性膽囊炎,39,.,40,.,膽囊縮小，囊壁增厚，常達5mm以上，邊緣毛糙 膽囊內(nèi)透聲差，出現(xiàn)強弱不等的點片狀、云霧樣回聲。 萎縮性膽囊炎，膽囊腔縮窄，無膽汁回聲。 炎癥較重，膽囊壁增厚，回聲增強，邊界欠光整，可出現(xiàn)類似“雙邊影” 合并膽囊結(jié)石，W-E-S征（囊壁-結(jié)石-聲影） 合并膽囊周圍炎癥，膽囊周圍較多斑塊狀回聲反射，失去常態(tài)。 膽囊收縮功能差或無收縮功能。,慢性膽囊炎,41,.,典型癥狀：膽囊內(nèi)可見一個或數(shù)個強回聲光團或班點樣強回聲，后方可伴聲影

15、，隨體位改變。 非典型： 充滿性膽囊結(jié)石：膽囊內(nèi)填滿結(jié)石，膽囊失去正常形態(tài)，膽囊內(nèi)無回聲區(qū)消失，膽囊前壁呈弧形強回聲，伴聲影，出現(xiàn)W-E-S 征。 膽囊頸結(jié)石：在橫斷面可出現(xiàn)把環(huán)征。 泥沙樣結(jié)石：腔內(nèi)細小光點或光斑的強回聲，其后方伴聲影，隨體位改變。 膽囊壁內(nèi)結(jié)石：膽囊壁厚或呈雙邊征，其內(nèi)可單發(fā)或多發(fā)的強回聲斑，彗星尾征，改變體位不移動。,膽囊結(jié)石,42,.,膽囊壁呈局限性或彌漫性輕度增厚、內(nèi)壁粗糙。 球狀或乳頭狀高回聲附著于內(nèi)壁，帶蒂或基底較窄 小息肉僅小米粒大，無聲影。 一般不隨體位改變而移動。 局限性可發(fā)生在膽囊任何部位，常為多發(fā)。 彌漫性往往僅有膽囊內(nèi)壁粗糙、增厚，與慢性膽囊炎相似。,

16、膽囊膽固醇沉著癥,43,.,44,.,膽囊壁局部增厚，體積小，少于15mm，回聲強弱不等，無聲影，不隨體位改變。 大于10mm，被認為癌前病變，基底寬，CDFI；病變內(nèi)有血流。,膽囊小隆起性病變,45,.,腺瘤，多位于頸部或體部，一般小于10mm。 膽囊內(nèi)內(nèi)壁可見小凸起，實體回聲，向膽囊腔內(nèi)突出，約10mm，基底寬，回聲中等強度。 與膽囊壁緊密相連，無聲影，不隨體位改變。 膽囊活動度好,膽囊良性腫瘤,46,.,結(jié)節(jié)型，結(jié)節(jié)狀突起，直徑10mm，基底寬，邊緣不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均，有聲衰減，不隨體位移動。 厚壁型：以體部及頸部明顯，多為高回聲，膽囊僵硬、變型。 實塊型：整個膽囊呈雜亂的低回聲或中等回聲實性腫塊，膽囊