腹腔鏡學(xué)各論

1、A、腹腔鏡技術(shù)在普外的運(yùn)用,幾乎普外所有手術(shù)均能使用腹腔鏡 不同地區(qū)，不同層次醫(yī)院，不同醫(yī)師運(yùn)用程度和使用的腔鏡檔次都不一樣，效果千差萬別 并發(fā)癥高于開腹手術(shù) 器械、設(shè)備的進(jìn)步使手術(shù)空間、技術(shù)不斷拓展 訓(xùn)練越多，越按原則做技術(shù)越嫻熟，并發(fā)癥越少 ,1,.,一、腹腔鏡膽囊切除術(shù),laparoscopic cholecystectomy LC,2,.,適應(yīng)證 膽囊結(jié)石 膽囊隆起性病變 急慢性膽囊炎 繼發(fā)性膽總管結(jié)石,禁忌證 不耐受手術(shù)者 膽囊癌 原發(fā)性膽總管結(jié)石,3,.,4,.,5,.,6,.,7,.,8,.,困難的膽囊的手術(shù)方法,E,急性胰腺炎,C,膽囊穿孔,B,Mirizzi綜合佂,A,急性化

2、膿壞疽膽囊炎,D,膽囊管結(jié)石,9,.,01,膽管損傷,03,腸管損傷,02,血管損傷,04,術(shù)后膽漏，術(shù)后出血,膽囊切除并發(fā)癥,10,.,外科醫(yī)生最容易發(fā)生并發(fā)癥的兩個(gè)階段,第一階段,腹腔鏡初學(xué)者,第二階段,有一定腹腔鏡基礎(chǔ)操作者,11,.,正常膽系解剖,12,.,腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部切除術(shù)式優(yōu)點(diǎn),指標(biāo)比較明確,明確膽囊管移行走向 避免損傷,先處理血管便于后面,13,.,術(shù)中關(guān)鍵步驟,夾、套扎、縫扎,膽囊管,電刀、超聲刀、縫扎,膽囊血管,先沿黏膜下，逐步至膽囊全層,膽囊的處理,14,.,腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部方法,橫斷膽囊壺腹部,沿黏膜下切除遠(yuǎn)端膽囊,取盡結(jié)石 吸盡膽汁,處理膽囊管,取出膽囊

3、,15,.,腹腔感染的預(yù)防,術(shù)中使用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面,反復(fù)沖洗,放置引流,術(shù)后抗生素使用,膽囊窩放置引流管或雙套管,術(shù)后使用較敏感抗生素或聯(lián)合使用抗生素,16,.,減輕疼痛,節(jié)省費(fèi)用,減少創(chuàng)傷,縮短住院時(shí)間,腹腔鏡下橫斷膽囊壺腹部切除法，對膽囊三角區(qū)解剖困難的膽囊手術(shù)，能夠較少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。,結(jié)論,17,.,LC術(shù)后管理,1. 病人清醒后即可拔除胃、尿管 2. 腹腔引流管：一般都放置。記錄引流液性狀，量、色等 3. 絕大多數(shù)病人不用止痛藥 4. 術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)腸蠕動，即可進(jìn)食 5. 術(shù)后2-3天無不適，出院,18,.,二、腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）,概述 19

4、84年Semm首例腹腔鏡闌尾切除術(shù) 與普通方法相比是可行的、安全的 對于難以確診、懷疑有闌尾炎的病例，采用腹腔鏡檢查明確診斷，確診率達(dá)100%。,19,.,適應(yīng)癥,急性單純性闌尾炎 慢性闌尾炎 急性化膿性闌尾炎 疑有急性闌尾炎可能，又難以確診的病例,20,.,禁忌癥,有較嚴(yán)重心、肺疾病者 全身狀況不良者 既往有下腹部手術(shù)史,21,.,相對禁忌癥,急性闌尾炎合并闌尾穿孔 闌尾周圍膿腫 急性闌尾炎合并腹膜炎,22,.,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前禁食水6小時(shí) 血尿常規(guī)及凝血功能檢查 感染性疾病篩查 備皮準(zhǔn)備范圍從劍突至大腿上1/3 留置導(dǎo)尿管 合并有化膿性腹膜炎者術(shù)前應(yīng)用抗生素治療,23,.,手術(shù)步驟,采用氣管

5、插管全身麻醉 病人取仰臥位，軀體應(yīng)妥善捆好，以免術(shù)中需要傾斜手術(shù)臺時(shí)病人摔落 放置套管后探查腹腔 游離闌尾，處理闌尾系膜 切除闌尾及取出闌尾 檢查手術(shù)區(qū)域 拔出套管，縫合切口,24,.,放置套管及位置,臍環(huán)下緣作弧形切口約10mm 制造人工氣腹，插入10mm套管，導(dǎo)入腹腔鏡 在左下腹及下腹正中或右下腹少血管區(qū)作10mm,5mm切口，分別插入10/5mm套管,鏡管轉(zhuǎn)入左下10mm孔 套管內(nèi)放置操作器械,25,.,探查腹腔,確定闌尾的位置 排除其他疾病的可能，應(yīng)包括小腸、結(jié)腸及女性的盆腔器官 探查時(shí)通?？闪⒓辞宄乜吹接蚁赂勾嬖诓∽?有時(shí)在盆腔可見到云霧狀的滲液或膿液 如右下腹顯示不佳，可將手術(shù)臺

6、旋轉(zhuǎn)于右側(cè)高位，使小腸移開，易于顯露盲腸和闌尾。,26,.,游離闌尾,下腹套管插入一把組織固定鉗，鉗住闌尾體或尖端 經(jīng)臍部套管插入另一把組織鉗，鈍性分離炎性的粘連 某些粘連偶爾需做銳性分離，或用雙極電刀仔細(xì)凝切,27,.,處理闌尾系膜,提起闌尾，使闌尾系膜打開 彎鉗在闌尾系膜靠近闌尾根部無血管的部位戳孔 處理闌尾系膜,28,.,處理闌尾系膜的方法,腹腔內(nèi)絲線結(jié)扎 雙極電凝 施夾 結(jié)扎線體外打結(jié)結(jié)扎 預(yù)制環(huán)狀結(jié)扎帶 內(nèi)鏡釘合器,29,.,切除闌尾,清楚的顯露闌尾根部 用圈套器于闌尾根部做三道環(huán)扎 用電刀或內(nèi)鏡剪在三環(huán)扎間切斷闌尾,30,.,其它處理闌尾根部方法,施夾：不可靠，有金屬夾脫落的可能

7、內(nèi)鏡釘合器：方法簡單、可靠，但增加了費(fèi)用 絲線結(jié)扎（1號或4號），可能欠牢固,31,.,取出闌尾,從臍部套管中取出（5或10mm) 闌尾太粗，不能通過套管時(shí)，用標(biāo)本袋套入闌尾后取出,32,.,檢查手術(shù)區(qū)域,闌尾以及系膜殘端有無出血點(diǎn) 闌尾壞死或穿孔的病例必須注意檢查有無糞石脫出 有滲液者應(yīng)徹底吸凈滲液，不必放引流 腹膜炎嚴(yán)重或膿腫形成者應(yīng)行腹腔沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流,33,.,拔出套管 縫合切口,操作器械及操作套管應(yīng)在腹腔鏡直視下撤出 排凈腹部CO2氣體 穿刺處的筋膜均應(yīng)縫合，避免切口疝的可能發(fā)生,34,.,術(shù)后處理,抗生素的應(yīng)用 進(jìn)食時(shí)間 出院時(shí)間,35,.,術(shù)中應(yīng)注意的問題,插入氣腹針和

8、套管 尋找闌尾的方法 分離闌尾 逆行切除闌尾 沖洗腹腔及放置引流 中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇,36,.,中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)的選擇,對某些闌尾穿孔或形成局限性膿腫的病例 闌尾根部壞死并涉及盲腸者 闌尾炎癥較重，鄰近組織結(jié)構(gòu)被炎癥波及，間隙已模糊不清時(shí) 不明原因的不可控制的出血時(shí) 手術(shù)時(shí)間過長，或手術(shù)技巧上的不足時(shí),37,.,手術(shù)并發(fā)癥以及處理,切口感染多發(fā)生在炎癥較嚴(yán)重的病例和發(fā)生在拖出闌尾的套管切口。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、有分泌物時(shí)，應(yīng)拆除縫線以利引流。適當(dāng)應(yīng)用抗生素以及換藥處理 腹腔臟器及血管的損傷多由于氣腹針或套管穿刺不當(dāng)所致。術(shù)中嚴(yán)格按照常規(guī)操作可避免引起損傷，一旦發(fā)生應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù),38,.,三、腹腔鏡

9、胃癌根治術(shù),胃癌中山醫(yī)院,39,.,四、腹腔鏡疝修補(bǔ),40,.,應(yīng)用解剖,皺襞與陷窩,41,.,應(yīng)用解剖,腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜前層之間的間隙。 Retzius間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥骨，后方是膀胱。上達(dá)臍平面，下達(dá)盆底肌，外至腹壁下動脈，基本為無血管區(qū)。 Bogros間隙：位于腹壁下動脈外側(cè)。,42,.,應(yīng)用解剖,髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)側(cè)和髂前上棘，止于恥骨上支。,43,.,應(yīng)用解剖,肌恥骨孔：所有的腹股溝疝包括直疝、斜疝，以及股疝，都發(fā)生在同一薄弱區(qū)域。內(nèi)界腹直肌外緣，外界髂腰肌，上界腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌，下

10、界骨盆的骨性邊緣。 危險(xiǎn)三角：又稱Doom三角。輸精管和精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外動靜脈。,44,.,45,.,死亡冠：或死亡環(huán)。腹壁下動脈與閉孔動脈吻合支所在區(qū)域。 疼痛三角：即精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過。,46,.,應(yīng)用解剖,47,.,應(yīng)用解剖,恥骨梳韌帶 腹直肌 腹壁下動靜脈 內(nèi)環(huán) 髂恥束 疼痛三角 危險(xiǎn)三角 返折的腹膜 綠色區(qū)域示恥骨肌孔,48,.,手術(shù)方式,經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP ） 全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）,49,.,適應(yīng)證與禁忌證,適應(yīng)證：與開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)相同。尤其適用于復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患

11、者。 禁忌證：不能耐受全麻、腹腔內(nèi)感染、腹膜炎。 相對禁忌證：下腹部腹腔粘連、腹腔積液、凝血障礙、嵌頓性疝等。,50,.,手術(shù)操作過程,穿刺部位： 臍孔，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平,51,.,手術(shù)操作過程,腹腔探查： 觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，有無對側(cè)隱匿疝。 辨別五條腹膜皺襞。,52,.,手術(shù)操作過程,腹膜前間隙的解剖：,內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱上2cm，內(nèi)下至恥骨梳韌帶，外下至精索腹壁化。,53,.,手術(shù)操作過程,植入固定補(bǔ)片 釘合時(shí)避免損傷腹壁下動脈、死亡冠、危險(xiǎn)三角和疼痛三角內(nèi)釘合。 關(guān)閉腹膜,54,.,注意要點(diǎn),游離腹膜不能超過臍內(nèi)側(cè)襞，以免損傷膀胱，切開中間腹膜毋損傷腹壁下動脈。 精索腹壁化，疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離，以免斜疝復(fù)發(fā)。 疝囊較大或粘連，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置、近