肺 結(jié) 核ppt課件

1、肺 結(jié) 核pulmonary tuberculosis,重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院 呼吸內(nèi)科 江兵,概述,由結(jié)核分支桿菌引起的一種慢性傳染病，俗稱癆病。嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病。1882年，羅伯特科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，1945年，鏈霉素問世。60年代起結(jié)核化療使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)95以上。80年代中期，由于HIV、多重耐藥、貧困、人口增長(zhǎng)和移民以及放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制工作的投入和管理，出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)。WHO1993年宣布“全球緊急狀態(tài)”，實(shí)施DOTS項(xiàng)目。,全球疫情,感染人數(shù)：約1/3（20億人）受感染 患病人數(shù)：2000萬(wàn) 死亡人數(shù)：300萬(wàn)/年 新發(fā)病人：800萬(wàn) WHO把印度、中

2、國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。,高感染率：年感染率0.72，約5.5億。 高患病率：2000年活動(dòng)性、涂陽(yáng)、菌陽(yáng)分別500萬(wàn)、150萬(wàn)、200萬(wàn)。 死亡人數(shù)多：約13萬(wàn)/年。 地區(qū)患病率差異大：西部高，東部低。,我國(guó)疫情：,病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌,屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型及鼠型。 形態(tài)：多形性。 抗酸染色陽(yáng)性：耐酸染色呈紅色。又稱抗酸桿菌。,結(jié)核分枝桿菌,生長(zhǎng)緩慢,為需氧菌，營(yíng)養(yǎng)有特殊要求。 抵抗力強(qiáng)： 耐干燥、冷、酸、堿。 對(duì)濕熱、70乙醇、紫外線敏感。 結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 類脂質(zhì)：組織壞死、干酪液化、空洞及變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。 蛋白質(zhì)：結(jié)核

3、菌素主要成分，誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。 多糖類：與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源：主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者。,傳播途徑：飛沫傳播。,咳嗽、噴嚏,繼發(fā)性肺 結(jié)核患者,健康者 （易感人群）,消化道進(jìn)入：牛結(jié)核菌(牛奶)，(少見)。,皮膚、泌尿生殖道傳播(罕見)。,易感人群。 普遍易感。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等 影響易感性的因素：遺傳及社會(huì)因素 影響傳染性的因素 傳染性大小取決細(xì)菌量多少、空間含細(xì)菌微滴的密度、通風(fēng)情況、接觸密切程度和時(shí)間、個(gè)體免疫力 化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,原發(fā)感染,肺泡巨噬細(xì)胞 內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,炎病(原

4、發(fā)病灶),淋巴結(jié)腫大,直接或經(jīng)血流播散,淋巴管,結(jié)核病,結(jié)核 桿菌,結(jié)核菌,原發(fā)綜合征,細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié) 核桿菌產(chǎn)生特異性免疫,炎癥吸收、纖維化、鈣化,細(xì)菌消滅,細(xì)菌休眠,可重新生長(zhǎng)繁殖發(fā)生結(jié)核病,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核 V型,結(jié)核病免疫,免疫力 自然免疫：非特異性 獲得免疫：特異性的，結(jié)核免疫主要為細(xì)胞免疫。CD4+T（Th1）細(xì)胞有重要作用。,感染結(jié)核菌后4-8周，機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng),（36周后）再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡,初次,+,10至14天后,局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染

5、不同反應(yīng)的現(xiàn)象,+,免疫力與變態(tài)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)不等同于免疫力 變態(tài)反應(yīng)對(duì)人體有利和不利 有利面：對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。 不利面：反應(yīng)過強(qiáng)、組織損傷(滲、壞、洞),感染兩種方式 內(nèi)源性復(fù)發(fā) 外源性重染 明顯的臨床癥狀，傳染性，須積極治療 是防治重點(diǎn) 發(fā)病有兩種方式,繼發(fā)性結(jié)核,病理學(xué),基本病理改變 滲出：中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。 增生：結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。 干酪樣壞死：干酪樣壞死鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，肉眼呈淡黃色。 三種改變存在同一病灶中，以一種為主。,結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 抵抗力強(qiáng)、菌量少：吸收消散、纖維化、鈣化，空洞好轉(zhuǎn)、閉合； 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈，菌量

6、多：病灶增多，或增生性病變惡化為滲出性病變，進(jìn)而發(fā)生干酪壞死、液化、空洞形成以致播散。,經(jīng)化療后干酪樣病變：吸收縮小或鈣化。 未化療的干酪樣壞死病變：液化或空洞、支氣管播散 結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展是人體與結(jié)核菌斗爭(zhēng)的結(jié)果，人體抵抗力強(qiáng)，合理治療，病變愈合，反之惡化。,臨床表現(xiàn),多數(shù)起病緩慢，病程長(zhǎng)，癥狀可輕、可重；有的體檢發(fā)現(xiàn)（不典型表現(xiàn)）。 癥狀： 一、全身癥狀 中毒癥狀：潮熱、盜汗、乏力、納差、體重減輕，女性月經(jīng)不調(diào)等。 發(fā)熱為最常見。,二、呼吸道癥狀 咳嗽、咳痰：最常見癥狀 咯血 胸痛 呼吸困難,體征 多寡不一

7、，取決病變性質(zhì)和范圍。 早期、病變小、位于深部可無(wú)異常體征。 肺實(shí)變征、肺不張?bào)w征、廣泛纖維化征、空洞、胸腔積液征等。,診斷,病史和癥狀體征,1、癥狀體征情況 2、診斷治療過程 首次診斷、排菌、用藥等情況。 3、肺結(jié)核接觸史 主要是家庭內(nèi)接觸。,X線檢查,重要方法，幫助治療及其預(yù)后判斷。 確定范圍、部位、密度等；判斷性質(zhì)、活動(dòng)性。 好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段，變化慢，可見： 滲出病灶：云霧狀或片絮狀，密度較淡，邊緣模糊。 干酪病灶：密度較高，濃淡不一。 空洞：環(huán)形邊界的透光區(qū)。 纖維化、鈣化、硬結(jié)：斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、密度較高，邊緣清楚。,CT,減少重疊影，易發(fā)現(xiàn)隱蔽病變，減少微小病變的漏診

8、診斷及鑒別診斷、引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療,結(jié)核分枝桿菌檢查,確診的主要方法；抗結(jié)核治療的主要依據(jù)。 痰標(biāo)本收集：初診通常送3份標(biāo)本。 痰涂片：簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法。 培養(yǎng):金標(biāo)準(zhǔn)。 藥物敏感性測(cè)定： 其他：PCR、核酸探針、色普技術(shù)、免疫。,纖支鏡,常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺診斷 組織活檢及培養(yǎng),結(jié)核菌素試驗(yàn),OT； PPD （5U） 小于4mm陰性，59mm弱陽(yáng)性，10 19mm陽(yáng)性， 20mm或水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。 陽(yáng)性：結(jié)核桿菌感染，強(qiáng)陽(yáng)性、3歲以下陽(yáng)性或新近轉(zhuǎn)陽(yáng)提示活動(dòng)性結(jié)核。 陰性：無(wú)感染。感染后變態(tài)反應(yīng)建立前（ 4周內(nèi)）。 免疫低下：激素、重癥疾病、免疫缺陷等。,

9、診斷程序,可疑癥狀患者的篩選：咳嗽、咳痰2周以上；咯血；潮熱、盜汗；肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核史。 是否肺結(jié)核：難以確定，可經(jīng)2周觀察后復(fù)查 有無(wú)活動(dòng)性 活動(dòng)性病變：邊緣模糊不清的斑片狀陰影，中心溶解及空洞，或出現(xiàn)播散病灶等。 無(wú)活動(dòng)型肺結(jié)核：鈣化、硬結(jié)及纖維化；痰檢不排菌；無(wú)任何癥狀。 是否排菌：確定傳染源的唯一方法,分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),原發(fā)型肺結(jié)核,為初次感染結(jié)核，多見于少年兒童。包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。無(wú)癥狀或輕微。 原發(fā)綜合征：?jiǎn)♀徯完幱?原發(fā)病灶：圓形；在上肺下部或下肺上部胸膜下；較淡、邊緣模糊。吸收較快。 淋巴結(jié)炎：肺門、縱隔旁呈腫塊樣增大。 淋巴管炎：原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間

10、的索條狀較高密度陰影。 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：只有肺門淋巴結(jié)腫大，腫瘤型和炎癥型,血行播散型肺結(jié)核,急性 多見于嬰幼兒和青少年。 起病急，高熱，中毒癥狀嚴(yán)重，可并結(jié)核性腦膜炎，極少有呼吸困難。 呈三均勻(大小、密度、分布) 亞急性和慢性 起病較緩，癥狀較輕。 上中為主，大小不等，密度（融合）、分布不均，新舊病灶共存。,繼發(fā)型肺結(jié)核,多見于成人。 癥狀輕重不一。 易進(jìn)展；病變局限性（上葉尖后段、下葉背段）；病灶多形性；病變反復(fù)性；痰菌常為陽(yáng)性。,繼發(fā)型肺結(jié)核,浸潤(rùn)性肺結(jié)核 小片狀、斑點(diǎn)狀影，空洞、小結(jié)節(jié)、纖維索條影、小鈣化灶。 空洞性肺結(jié)核 蟲蝕空洞，薄壁空洞，張力性空洞，干酪溶解性空洞，“凈化空洞”

11、，“開放菌陰綜合癥” 癥狀明顯。,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核球 24cm；邊緣較清楚、整齊，較大者邊緣可呈波浪狀；密度較高、球內(nèi)有鈣化或空洞；衛(wèi)星灶。 干酪樣肺炎 多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱。 片狀密度增高影（大葉、小葉）；內(nèi)有蟲蝕樣空洞； 可伴支氣管播散灶（下肺增殖灶）；肺葉體積縮小。,繼發(fā)型肺結(jié)核,纖維空洞性肺結(jié)核 病程長(zhǎng)，反復(fù)惡化，肺功能嚴(yán)重受損，痰菌陽(yáng)性且耐藥。 纖維厚壁空洞；廣泛纖維性變；支氣管播散灶。肺門上移，肺紋理垂柳狀，縱隔移位，胸膜增厚粘連及代償性肺氣腫。,結(jié)核性胸膜炎,含干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及膿胸,其他肺外結(jié)核,按部位和臟器命名,菌陰肺結(jié)核,三次涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 典

12、型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；抗結(jié)核治療有效；臨床可排除其他非結(jié)核性疾患；PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清結(jié)核抗體陽(yáng)性； 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性；肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；BAL液中檢出抗酸分枝桿菌；支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備 中3項(xiàng)或 中任一項(xiàng)可確診。,病變部位、范圍,肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)， 范圍以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,痰菌檢查記錄格式,涂（+），涂（），培（+），培（） 無(wú)痰或未查時(shí)，則注明（無(wú)痰）或（未查）,治療狀況記錄,分初治和復(fù)治 初治：未開始抗結(jié)核治療、正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程、不規(guī)則化療未滿1月之一。 復(fù)治：初治失敗、規(guī)則用藥

13、滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過1月、慢性排菌之一。,肺結(jié)核的記錄方式,按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如： 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂（-） 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂（+） 復(fù)治 原發(fā)性肺結(jié)核 左中 （無(wú)痰） 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 右上 （未查） 初治,肺結(jié)核的記錄方式,血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤(rùn)性）、（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存病（如矽肺、糖尿病等），手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序?qū)憽?繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治,18歲青

14、年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型 病變部位及范圍

15、痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),鑒別診斷,自學(xué),治療,化學(xué)治療,原則：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 早期：更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用，利于病灶吸收，減少傳染性。 規(guī)律：治療成功關(guān)鍵。 全程：提高治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)。 適量：發(fā)揮最大動(dòng)力，產(chǎn)生最小副作用。 聯(lián)合：防止或減少耐藥菌產(chǎn)生，藥物協(xié)同作用。 堅(jiān)持上述治療：痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率2%。,化學(xué)治療,主要作用 殺菌作用 防止耐藥菌產(chǎn)生 滅菌,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,病灶中的結(jié)核菌,根據(jù)生長(zhǎng)速度不同分四群。 結(jié)核菌生長(zhǎng)速度 慢 快 B細(xì)胞內(nèi)菌(酸) Z、R、H A不斷繁殖 D休眠菌 H、 S 、R、E C偶然繁殖 R、H,化學(xué)治療生

16、物學(xué)機(jī)制,耐藥性： 自然菌群中存在少量耐藥變異菌，單一用藥造其成為優(yōu)勢(shì)菌群；強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥，不能中斷，最好全程督導(dǎo)化療。 繼發(fā)耐藥；交叉耐藥；單向耐藥（耐KM，同時(shí)耐SM；耐SM，而對(duì)KM敏感）等。,間歇用藥 結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。 6-24hr 菌死 一定濃度的藥物放入結(jié)菌 生長(zhǎng)延緩 INH69天、 RFP23天、 SM810天、EMB45天。氨硫脲無(wú)延緩生長(zhǎng)期，不適于間歇應(yīng)用。,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,頓服 血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常維持低藥物濃度水平的情況。 頓服比2或3次產(chǎn)生的高峰濃度高3倍左右。 臨床研究證實(shí)頓服效果優(yōu)。,常用抗結(jié)核藥物,.,

17、60,化學(xué)治療,兩階段 強(qiáng)化 鞏固,統(tǒng)一化療方案,(一)初治涂陽(yáng)者： 每日用藥方案：2HRZE/4HR 間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 （二）復(fù)治涂陽(yáng) 每日用藥方案：2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,統(tǒng)一化療方案,(三)初治涂陰者： 每日用藥方案： 2HRZ/4HR 間歇用藥方案： 2H3R3Z3/4H3R3 上述間歇方案為我國(guó)結(jié)核病規(guī)劃所采用，但必須采用全程督導(dǎo)化療管理，以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。,耐藥肺結(jié)核,詳細(xì)詢問用藥史 選擇至少4種可能敏感或未使用過的藥物 強(qiáng)化期最好由5種藥物，鞏固期至少3種 痰菌陰轉(zhuǎn)后，繼續(xù)治療1824月

18、 選藥時(shí)注意交叉耐藥性 藥敏試驗(yàn)；經(jīng)驗(yàn)；二線藥。,(一)一般處理：合理化療下一般癥狀很快減輕或消失，無(wú)需特殊處理。止痰祛痰、抽胸水等。 (二)咯血處理： 絕對(duì)休息 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 止血,對(duì)癥治療,小量咯血 以安慰、消除緊張，臥位休息為主。 氨基己酸、止血敏、安絡(luò)血等。 大咯血 垂體后葉素：縮肺小A，肺循環(huán)減少止血。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。 支氣管動(dòng)脈栓塞法。,對(duì)癥治療,咯血窒息 表現(xiàn)：大咯血時(shí)，突然停止咯血，并突然出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安等。 治療： 應(yīng)及時(shí)搶救。 體位 頭低腳高45的俯臥位，同時(shí)拍擊健側(cè)背部，保持充分體位引流，盡快使積血和血塊由氣管排出，或直接刺激咽部以咳出血塊。 氣管插管、支氣管鏡吸引或氣管切開。,對(duì)癥治療,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,毒性癥狀重（干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀）以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人，可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素。以減輕炎癥和過敏反應(yīng)，促使?jié)B液吸收，減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。 潑尼松口服每日20mg，頓服，12周，以后每周遞減5mg,用藥時(shí)間為48周。,手術(shù)治療,經(jīng)合理化療后治療無(wú)效 多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶 結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺