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1、肺 結(jié) 核pulmonary tuberculosis,重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院 呼吸內(nèi)科 江兵,概述,由結(jié)核分支桿菌引起的一種慢性傳染病,俗稱癆病。嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病。1882年,羅伯特科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌,1945年,鏈霉素問世。60年代起結(jié)核化療使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達(dá)95以上。80年代中期,由于HIV、多重耐藥、貧困、人口增長(zhǎng)和移民以及放松和削弱對(duì)結(jié)核病控制工作的投入和管理,出現(xiàn)全球性惡化趨勢(shì)。WHO1993年宣布“全球緊急狀態(tài)”,實(shí)施DOTS項(xiàng)目。,全球疫情,感染人數(shù):約1/3(20億人)受感染 患病人數(shù):2000萬(wàn) 死亡人數(shù):300萬(wàn)/年 新發(fā)病人:800萬(wàn) WHO把印度、中
2、國(guó)、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?2個(gè)列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險(xiǎn)性國(guó)家。,高感染率:年感染率0.72,約5.5億。 高患病率:2000年活動(dòng)性、涂陽(yáng)、菌陽(yáng)分別500萬(wàn)、150萬(wàn)、200萬(wàn)。 死亡人數(shù)多:約13萬(wàn)/年。 地區(qū)患病率差異大:西部高,東部低。,我國(guó)疫情:,病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌,屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、非洲型及鼠型。 形態(tài):多形性。 抗酸染色陽(yáng)性:耐酸染色呈紅色。又稱抗酸桿菌。,結(jié)核分枝桿菌,生長(zhǎng)緩慢,為需氧菌,營(yíng)養(yǎng)有特殊要求。 抵抗力強(qiáng): 耐干燥、冷、酸、堿。 對(duì)濕熱、70乙醇、紫外線敏感。 結(jié)構(gòu)復(fù)雜: 類脂質(zhì):組織壞死、干酪液化、空洞及變態(tài)反應(yīng)相關(guān)。 蛋白質(zhì):結(jié)核
3、菌素主要成分,誘發(fā)皮膚變態(tài)反應(yīng)。 多糖類:與血清反應(yīng)等免疫應(yīng)答有關(guān)。,結(jié)核病在人群中的傳播,傳染源:主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者。,傳播途徑:飛沫傳播。,咳嗽、噴嚏,繼發(fā)性肺 結(jié)核患者,健康者 (易感人群),消化道進(jìn)入:牛結(jié)核菌(牛奶),(少見)。,皮膚、泌尿生殖道傳播(罕見)。,易感人群。 普遍易感。嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等 影響易感性的因素:遺傳及社會(huì)因素 影響傳染性的因素 傳染性大小取決細(xì)菌量多少、空間含細(xì)菌微滴的密度、通風(fēng)情況、接觸密切程度和時(shí)間、個(gè)體免疫力 化學(xué)治療對(duì)結(jié)核病傳染性的影響,結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展,原發(fā)感染,肺泡巨噬細(xì)胞 內(nèi)外生長(zhǎng)繁殖,炎病(原
4、發(fā)病灶),淋巴結(jié)腫大,直接或經(jīng)血流播散,淋巴管,結(jié)核病,結(jié)核 桿菌,結(jié)核菌,原發(fā)綜合征,細(xì)胞介導(dǎo)的免疫系統(tǒng)對(duì)結(jié) 核桿菌產(chǎn)生特異性免疫,炎癥吸收、纖維化、鈣化,細(xì)菌消滅,細(xì)菌休眠,可重新生長(zhǎng)繁殖發(fā)生結(jié)核病,肺結(jié)核病自然過程示意圖,肺外結(jié)核 V型,結(jié)核病免疫,免疫力 自然免疫:非特異性 獲得免疫:特異性的,結(jié)核免疫主要為細(xì)胞免疫。CD4+T(Th1)細(xì)胞有重要作用。,感染結(jié)核菌后4-8周,機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物所發(fā)生敏感反應(yīng)。,變態(tài)反應(yīng),(36周后)再次,2至3天后,局部紅腫,潰爛,播至全身、死亡,初次,+,10至14天后,局部紅腫,表淺潰爛,然后愈合結(jié)痂,Koch現(xiàn)象:機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染
5、不同反應(yīng)的現(xiàn)象,+,免疫力與變態(tài)反應(yīng),變態(tài)反應(yīng)不等同于免疫力 變態(tài)反應(yīng)對(duì)人體有利和不利 有利面:對(duì)結(jié)核菌產(chǎn)生特異免疫力。 不利面:反應(yīng)過強(qiáng)、組織損傷(滲、壞、洞),感染兩種方式 內(nèi)源性復(fù)發(fā) 外源性重染 明顯的臨床癥狀,傳染性,須積極治療 是防治重點(diǎn) 發(fā)病有兩種方式,繼發(fā)性結(jié)核,病理學(xué),基本病理改變 滲出:中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),繼之由巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞取代。 增生:結(jié)核結(jié)節(jié)。結(jié)核結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。 干酪樣壞死:干酪樣壞死鏡檢為紅染無(wú)結(jié)構(gòu)的顆粒狀物,肉眼呈淡黃色。 三種改變存在同一病灶中,以一種為主。,結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 抵抗力強(qiáng)、菌量少:吸收消散、纖維化、鈣化,空洞好轉(zhuǎn)、閉合; 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈,菌量
6、多:病灶增多,或增生性病變惡化為滲出性病變,進(jìn)而發(fā)生干酪壞死、液化、空洞形成以致播散。,經(jīng)化療后干酪樣病變:吸收縮小或鈣化。 未化療的干酪樣壞死病變:液化或空洞、支氣管播散 結(jié)核菌數(shù)量、毒力、人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低,決定感染后結(jié)菌的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展是人體與結(jié)核菌斗爭(zhēng)的結(jié)果,人體抵抗力強(qiáng),合理治療,病變愈合,反之惡化。,臨床表現(xiàn),多數(shù)起病緩慢,病程長(zhǎng),癥狀可輕、可重;有的體檢發(fā)現(xiàn)(不典型表現(xiàn))。 癥狀: 一、全身癥狀 中毒癥狀:潮熱、盜汗、乏力、納差、體重減輕,女性月經(jīng)不調(diào)等。 發(fā)熱為最常見。,二、呼吸道癥狀 咳嗽、咳痰:最常見癥狀 咯血 胸痛 呼吸困難,體征 多寡不一
7、,取決病變性質(zhì)和范圍。 早期、病變小、位于深部可無(wú)異常體征。 肺實(shí)變征、肺不張?bào)w征、廣泛纖維化征、空洞、胸腔積液征等。,診斷,病史和癥狀體征,1、癥狀體征情況 2、診斷治療過程 首次診斷、排菌、用藥等情況。 3、肺結(jié)核接觸史 主要是家庭內(nèi)接觸。,X線檢查,重要方法,幫助治療及其預(yù)后判斷。 確定范圍、部位、密度等;判斷性質(zhì)、活動(dòng)性。 好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段,變化慢,可見: 滲出病灶:云霧狀或片絮狀,密度較淡,邊緣模糊。 干酪病灶:密度較高,濃淡不一。 空洞:環(huán)形邊界的透光區(qū)。 纖維化、鈣化、硬結(jié):斑點(diǎn)、條索、結(jié)節(jié)狀、密度較高,邊緣清楚。,CT,減少重疊影,易發(fā)現(xiàn)隱蔽病變,減少微小病變的漏診
8、診斷及鑒別診斷、引導(dǎo)穿刺、引流和介入性治療,結(jié)核分枝桿菌檢查,確診的主要方法;抗結(jié)核治療的主要依據(jù)。 痰標(biāo)本收集:初診通常送3份標(biāo)本。 痰涂片:簡(jiǎn)單、快速、易行和可靠的方法。 培養(yǎng):金標(biāo)準(zhǔn)。 藥物敏感性測(cè)定: 其他:PCR、核酸探針、色普技術(shù)、免疫。,纖支鏡,常應(yīng)用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺診斷 組織活檢及培養(yǎng),結(jié)核菌素試驗(yàn),OT; PPD (5U) 小于4mm陰性,59mm弱陽(yáng)性,10 19mm陽(yáng)性, 20mm或水皰、壞死為強(qiáng)陽(yáng)性。 陽(yáng)性:結(jié)核桿菌感染,強(qiáng)陽(yáng)性、3歲以下陽(yáng)性或新近轉(zhuǎn)陽(yáng)提示活動(dòng)性結(jié)核。 陰性:無(wú)感染。感染后變態(tài)反應(yīng)建立前( 4周內(nèi))。 免疫低下:激素、重癥疾病、免疫缺陷等。,
9、診斷程序,可疑癥狀患者的篩選:咳嗽、咳痰2周以上;咯血;潮熱、盜汗;肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核史。 是否肺結(jié)核:難以確定,可經(jīng)2周觀察后復(fù)查 有無(wú)活動(dòng)性 活動(dòng)性病變:邊緣模糊不清的斑片狀陰影,中心溶解及空洞,或出現(xiàn)播散病灶等。 無(wú)活動(dòng)型肺結(jié)核:鈣化、硬結(jié)及纖維化;痰檢不排菌;無(wú)任何癥狀。 是否排菌:確定傳染源的唯一方法,分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn),原發(fā)型肺結(jié)核,為初次感染結(jié)核,多見于少年兒童。包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。無(wú)癥狀或輕微。 原發(fā)綜合征:?jiǎn)♀徯完幱?原發(fā)病灶:圓形;在上肺下部或下肺上部胸膜下;較淡、邊緣模糊。吸收較快。 淋巴結(jié)炎:肺門、縱隔旁呈腫塊樣增大。 淋巴管炎:原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間
10、的索條狀較高密度陰影。 胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核:只有肺門淋巴結(jié)腫大,腫瘤型和炎癥型,血行播散型肺結(jié)核,急性 多見于嬰幼兒和青少年。 起病急,高熱,中毒癥狀嚴(yán)重,可并結(jié)核性腦膜炎,極少有呼吸困難。 呈三均勻(大小、密度、分布) 亞急性和慢性 起病較緩,癥狀較輕。 上中為主,大小不等,密度(融合)、分布不均,新舊病灶共存。,繼發(fā)型肺結(jié)核,多見于成人。 癥狀輕重不一。 易進(jìn)展;病變局限性(上葉尖后段、下葉背段);病灶多形性;病變反復(fù)性;痰菌常為陽(yáng)性。,繼發(fā)型肺結(jié)核,浸潤(rùn)性肺結(jié)核 小片狀、斑點(diǎn)狀影,空洞、小結(jié)節(jié)、纖維索條影、小鈣化灶。 空洞性肺結(jié)核 蟲蝕空洞,薄壁空洞,張力性空洞,干酪溶解性空洞,“凈化空洞”
11、,“開放菌陰綜合癥” 癥狀明顯。,繼發(fā)型肺結(jié)核,結(jié)核球 24cm;邊緣較清楚、整齊,較大者邊緣可呈波浪狀;密度較高、球內(nèi)有鈣化或空洞;衛(wèi)星灶。 干酪樣肺炎 多發(fā)生在機(jī)體免疫力和體質(zhì)衰弱。 片狀密度增高影(大葉、小葉);內(nèi)有蟲蝕樣空洞; 可伴支氣管播散灶(下肺增殖灶);肺葉體積縮小。,繼發(fā)型肺結(jié)核,纖維空洞性肺結(jié)核 病程長(zhǎng),反復(fù)惡化,肺功能嚴(yán)重受損,痰菌陽(yáng)性且耐藥。 纖維厚壁空洞;廣泛纖維性變;支氣管播散灶。肺門上移,肺紋理垂柳狀,縱隔移位,胸膜增厚粘連及代償性肺氣腫。,結(jié)核性胸膜炎,含干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及膿胸,其他肺外結(jié)核,按部位和臟器命名,菌陰肺結(jié)核,三次涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 典
12、型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn);抗結(jié)核治療有效;臨床可排除其他非結(jié)核性疾患;PPD強(qiáng)陽(yáng)性,血清結(jié)核抗體陽(yáng)性; 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性;肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變;BAL液中檢出抗酸分枝桿菌;支氣管或肺組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備 中3項(xiàng)或 中任一項(xiàng)可確診。,病變部位、范圍,肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè), 范圍以二、四前肋內(nèi)端下緣作水平線,將肺分為上、中、下肺野。,痰菌檢查記錄格式,涂(+),涂(),培(+),培() 無(wú)痰或未查時(shí),則注明(無(wú)痰)或(未查),治療狀況記錄,分初治和復(fù)治 初治:未開始抗結(jié)核治療、正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程、不規(guī)則化療未滿1月之一。 復(fù)治:初治失敗、規(guī)則用藥
13、滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)、不規(guī)則化療超過1月、慢性排菌之一。,肺結(jié)核的記錄方式,按結(jié)核病分類、病變部位、范圍,痰菌情況、化療史程序書寫。如: 原發(fā)性肺結(jié)核 右中 涂(-) 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 雙上 涂(+) 復(fù)治 原發(fā)性肺結(jié)核 左中 (無(wú)痰) 初治 繼發(fā)性肺結(jié)核 右上 (未查) 初治,肺結(jié)核的記錄方式,血行播散性肺結(jié)核可注明(急性)或(慢性);繼發(fā)性肺結(jié)核可注明(浸潤(rùn)性)、(纖維空洞)或(干酪性肺炎)等。并發(fā)癥(如自發(fā)性氣胸、肺不張等),并存病(如矽肺、糖尿病等),手術(shù)(如肺切除術(shù)后、胸廓成型術(shù)后等)可在化療史后按并發(fā)癥,并存病,手術(shù)等順序?qū)憽?繼發(fā)型肺結(jié)核(浸潤(rùn)性)、右中、涂(-)、初治,18歲青
14、年男性患者,因乏力、盜汗半月就診,門診胸片提示右中肺結(jié)核(滲出性病變?yōu)橹鳎?,入院后查痰,連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史,類型 病變部位及范圍 痰菌 化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),肺結(jié)核診斷記錄方式舉例,血行播散型肺結(jié)核(急性栗粒型)、雙肺、涂(+)、 復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后,35歲的中年女性患者,因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院,既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù);20年前有肺結(jié)核病史,規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈;有糖尿病史5年;入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié),呈毛玻璃樣改變,右中肺鈣化灶并右中肺不張,入院后查痰,連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌,類型 病變部位及范圍
15、痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù),鑒別診斷,自學(xué),治療,化學(xué)治療,原則:早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 早期:更好發(fā)揮藥物殺菌、抑菌作用,利于病灶吸收,減少傳染性。 規(guī)律:治療成功關(guān)鍵。 全程:提高治愈率及減少?gòu)?fù)發(fā)。 適量:發(fā)揮最大動(dòng)力,產(chǎn)生最小副作用。 聯(lián)合:防止或減少耐藥菌產(chǎn)生,藥物協(xié)同作用。 堅(jiān)持上述治療:痰菌陰轉(zhuǎn)率可達(dá)95%以上,5年內(nèi)復(fù)發(fā)率2%。,化學(xué)治療,主要作用 殺菌作用 防止耐藥菌產(chǎn)生 滅菌,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,病灶中的結(jié)核菌,根據(jù)生長(zhǎng)速度不同分四群。 結(jié)核菌生長(zhǎng)速度 慢 快 B細(xì)胞內(nèi)菌(酸) Z、R、H A不斷繁殖 D休眠菌 H、 S 、R、E C偶然繁殖 R、H,化學(xué)治療生
16、物學(xué)機(jī)制,耐藥性: 自然菌群中存在少量耐藥變異菌,單一用藥造其成為優(yōu)勢(shì)菌群;強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥,不能中斷,最好全程督導(dǎo)化療。 繼發(fā)耐藥;交叉耐藥;單向耐藥(耐KM,同時(shí)耐SM;耐SM,而對(duì)KM敏感)等。,間歇用藥 結(jié)核菌有延緩生長(zhǎng)期(此為間隙用藥的理論依據(jù))。 6-24hr 菌死 一定濃度的藥物放入結(jié)菌 生長(zhǎng)延緩 INH69天、 RFP23天、 SM810天、EMB45天。氨硫脲無(wú)延緩生長(zhǎng)期,不適于間歇應(yīng)用。,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制,頓服 血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常維持低藥物濃度水平的情況。 頓服比2或3次產(chǎn)生的高峰濃度高3倍左右。 臨床研究證實(shí)頓服效果優(yōu)。,常用抗結(jié)核藥物,.,
17、60,化學(xué)治療,兩階段 強(qiáng)化 鞏固,統(tǒng)一化療方案,(一)初治涂陽(yáng)者: 每日用藥方案:2HRZE/4HR 間歇用藥方案:2H3R3Z3E3/4H3R3 (二)復(fù)治涂陽(yáng) 每日用藥方案:2HRZSE/46HRE 間歇用藥方案:2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,統(tǒng)一化療方案,(三)初治涂陰者: 每日用藥方案: 2HRZ/4HR 間歇用藥方案: 2H3R3Z3/4H3R3 上述間歇方案為我國(guó)結(jié)核病規(guī)劃所采用,但必須采用全程督導(dǎo)化療管理,以保證患者不間斷地規(guī)律用藥。,耐藥肺結(jié)核,詳細(xì)詢問用藥史 選擇至少4種可能敏感或未使用過的藥物 強(qiáng)化期最好由5種藥物,鞏固期至少3種 痰菌陰轉(zhuǎn)后,繼續(xù)治療1824月
18、 選藥時(shí)注意交叉耐藥性 藥敏試驗(yàn);經(jīng)驗(yàn);二線藥。,(一)一般處理:合理化療下一般癥狀很快減輕或消失,無(wú)需特殊處理。止痰祛痰、抽胸水等。 (二)咯血處理: 絕對(duì)休息 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 止血,對(duì)癥治療,小量咯血 以安慰、消除緊張,臥位休息為主。 氨基己酸、止血敏、安絡(luò)血等。 大咯血 垂體后葉素:縮肺小A,肺循環(huán)減少止血。高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。 支氣管動(dòng)脈栓塞法。,對(duì)癥治療,咯血窒息 表現(xiàn):大咯血時(shí),突然停止咯血,并突然出現(xiàn)呼吸急促、口唇發(fā)紺、煩躁不安等。 治療: 應(yīng)及時(shí)搶救。 體位 頭低腳高45的俯臥位,同時(shí)拍擊健側(cè)背部,保持充分體位引流,盡快使積血和血塊由氣管排出,或直接刺激咽部以咳出血塊。 氣管插管、支氣管鏡吸引或氣管切開。,對(duì)癥治療,糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用,毒性癥狀重(干酪性肺炎、急性粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀)以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人,可在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí),加用糖皮質(zhì)激素。以減輕炎癥和過敏反應(yīng),促使?jié)B液吸收,減少纖維組織形成和胸膜粘連的發(fā)生。 潑尼松口服每日20mg,頓服,12周,以后每周遞減5mg,用藥時(shí)間為48周。,手術(shù)治療,經(jīng)合理化療后治療無(wú)效 多重耐藥的厚壁空洞 大塊干酪灶 結(jié)核性膿胸 支氣管胸膜瘺
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