乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展ppt課件

1、1,.,關(guān) 山北京同仁醫(yī)院腫瘤中心,乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展,腋淋巴結(jié)清掃 放療,淋巴系統(tǒng)受損或阻塞 上肢淋巴回流障礙,淋巴液滯留 在軟組織內(nèi),發(fā)生率:1777%,淋巴水腫 相關(guān)疼痛 感覺障礙 關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降,.,3,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率,腫瘤大小 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2cm or smaller 32% 2cm up to 5cm 47% 5cm (T3 or T4) 65%,（M.D.Anderson),目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50% 早期乳腺癌人群（T1-2 N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,4,.,準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)狀況 針對(duì)性的指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃 避免清

2、掃所致并發(fā)癥 改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量,前哨淋巴結(jié)活檢的意義,早期乳腺癌的康復(fù),心理,身體,社會(huì),SLNB 是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù),.,5,SLND指南初始,6,.,1960 Gould 唾液腺腫瘤提出 1977 Cabanas 陰莖癌成功應(yīng)用 1992 Morton SLN惡性黑色素瘤 1993 Krag 放射性同位素示蹤劑法 1994 Giuliano 生物染料法SLN乳腺臨床研究,前哨淋巴結(jié)概念,.,7,乳腺淋巴引流模型的建立,.,8,前哨淋巴結(jié)示蹤原理,腋前哨淋巴結(jié)位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側(cè)緣軟組織的深層,淋巴流向是有序的可以預(yù)測的 腫瘤淋巴擴(kuò)散是漸進(jìn)的 SLN是最先遭

3、遇腫瘤細(xì)胞的第一個(gè)淋巴結(jié) SLN組織學(xué)狀態(tài)可以預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài),SLND,乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié),NSABP B-32 試驗(yàn)（對(duì)5611例腋淋巴結(jié)臨床檢查陰性患者)結(jié)果：SLNB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個(gè)月：DFS、總局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。,腋窩復(fù)發(fā)率比假陰性率低，生存率無顯著差異,10,.,臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌 或準(zhǔn)備行全乳切除的導(dǎo)管內(nèi)癌的患者 可觸及的腫大淋巴結(jié)或影像學(xué)可疑淋巴結(jié)穿刺活檢陰性,前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥,不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤,.,11,前哨淋巴結(jié)的檢出,影像學(xué) 核醫(yī)學(xué) 外科 病理學(xué),多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì),提高病理的即刻診斷率，減少假陰性 RT-PCR 技術(shù)的

4、應(yīng)用提高 微小轉(zhuǎn)移的檢出,.,12,SLND 前哨淋巴結(jié)的定位,示蹤劑,染料（1%亞甲藍(lán)等） 同位素（Tc99m）探測儀 其他：熒光示蹤,注射部位,乳暈區(qū)皮下 瘤周乳腺 瘤表皮下/皮內(nèi),放射性藥劑 巨噬細(xì)胞攝取 Tc99m 標(biāo)記的硫膠體 Tc99m標(biāo)記的美羅華 藍(lán)色染料（異硫藍(lán)及專利藍(lán)） 與間質(zhì)蛋白結(jié)合,.,13,切除的前哨淋巴結(jié),同位素濃聚并藍(lán)染的淋巴結(jié) 同位素濃聚的淋巴結(jié) 藍(lán)染或位于淋巴管末端的淋巴結(jié) 4.可觸及的淋巴結(jié)（無論是否同位素濃 聚或藍(lán)染的淋巴結(jié)）,M.D.Anderson,SLN 靶區(qū)放射計(jì)數(shù)較背景計(jì)數(shù)升高10倍 SLN完全切除 切除后部位與相對(duì)背景放射活性比150%,.,14

5、,SLND,醫(yī)師掌握程度 :檢出率 95% 假陰性 5% SLN的獲取數(shù) 2-3枚，預(yù)測98% 患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）年齡 SLN 中腫瘤細(xì)胞的存在 其他,學(xué)習(xí)曲線 LABC 腫瘤大于5cm 為禁忌 活檢后的乳腺癌使檢出率下降 局部放療后 腫瘤位于內(nèi)側(cè),.,15,SLND,1)腫瘤大小及部位假陰性 5cm，腫瘤轉(zhuǎn)移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成 部位；靠近腋窩的腫瘤 2)新輔助化療后 NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加 3）內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢 即使腋窩前哨淋巴結(jié)陰性，不到10%的病 例存在內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性,UICC指南（6版）乳房內(nèi)側(cè)，中央 區(qū)的腫瘤內(nèi)乳+腋窩SLNB 4）病理檢查相關(guān)的假陰性 5）

6、示蹤劑相關(guān)的假陰性 單一方式，活檢時(shí)間，BMI指數(shù),年齡,前哨淋巴結(jié)活檢假陰性,.,16,乳腺淋巴引流通道,17,.,所有前哨淋巴結(jié)陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？,SLNB,18,.,ITC pN1mi SLN(+) 2,SLN(+),.,19,SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn),宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上 2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。 微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑0.2mm但2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇200個(gè)細(xì)胞。 ITC：單個(gè)細(xì)胞或最大徑0.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連

7、續(xù)的細(xì)胞簇200個(gè)細(xì)胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計(jì)計(jì)數(shù),.,20,前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,SLN微轉(zhuǎn)移為預(yù)后不良因素 病因特異性生存率 及 DFS 小于淋巴結(jié)陰性患者 94.1%和96.9%，79.6%和87.1%， P=0.02，P=0.03 (5年) 77%和90%，71%79%， P0.01 (10年) 對(duì)選擇臨床治療具有重要意義,21,.,Mirror：SLN微轉(zhuǎn)移（無輔助治療)DFS下降 2006年ASCO：0.2-2mm 應(yīng)行ALND McCready SLN存在微轉(zhuǎn)移時(shí)，非SLN有25-35%可能 同時(shí)存在微轉(zhuǎn)移 Galilberti ,Boer: 如果存在微

8、轉(zhuǎn)移，輔助治療可以改善 這些病例預(yù)后，治療計(jì)劃應(yīng)包含微轉(zhuǎn)移在內(nèi)的綜合考慮,前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性,22,.,931例 5cm，SLN伴有微轉(zhuǎn)移,IBCSG23-01,2013,.,24,SLN微轉(zhuǎn)移(PN1mi),2012.9.7Annals of Surgical Oncology,Montserrat Sola 多中心臨床試驗(yàn) （2012） 該研究目的是，研究對(duì)于經(jīng)前哨淋巴結(jié)(SN)活檢發(fā)現(xiàn)存在微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結(jié)徹底清掃 (ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)同樣的預(yù)后信息和病情控制。 新確診的早期乳腺癌患者247例(T 3.5 cm, 臨床N0, M0)

9、，這些患者均主要采用手術(shù)切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結(jié)均出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。 腋窩淋巴結(jié)徹底清掃組(對(duì)照組)或臨床隨訪組(實(shí)驗(yàn)組)。研究人員進(jìn)行的平均隨訪時(shí)間為5年，隨后他們對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)價(jià)，該研究的主要目標(biāo)為無病生存期。,兩組間無病生存期不存在差異(p = 0.325)，并且兩組患者均未出現(xiàn)癌癥相關(guān)的死亡病例。因此，研究結(jié)果強(qiáng)烈建議，對(duì)于前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，進(jìn)行選擇性前哨淋巴結(jié)切除術(shù)足以控制局部及遠(yuǎn)端病情，同時(shí)對(duì)于生存期不產(chǎn)生顯著影響。,T1或T2 1-2個(gè)陽性SLN 已進(jìn)行保乳手術(shù) 已計(jì)劃全乳放療 還沒有接受新輔助化療,需滿足以下標(biāo)準(zhǔn),.,26,Z0011 試驗(yàn),評(píng)價(jià)SLN

10、陽性，做與不做ALND患者生存差異,總的復(fù)發(fā)和生存無差異。常規(guī)腋窩清掃并無充足的理由對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性的T1,2 患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃,多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級(jí)（高Bloom-Richardson評(píng)分，P=0.0258）是復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測因子,2013ST Gallen 共識(shí),臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身

11、治療指征等,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011,28,.,SLNB,前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī) 新輔助化療前？后？,29,.,有利于治療計(jì)劃 可能失去避免ALND 的機(jī)會(huì) 兩次手術(shù)可能 新輔助化療無效，新轉(zhuǎn)移？,更多避免不必要的ALND 一次手術(shù)可完成 化療后對(duì)檢出率，假陰性率的影響？,前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī),新輔助化療前SLND,新輔助化療后SLND,.,30,Lancet Oncol： (2013.5.30),設(shè)有四個(gè)研究隊(duì)列、前瞻性、多中心隊(duì)列研究，研究在德國和奧地利的103個(gè)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行,組A: cN0-SLNB-pN1-NAC,組B: SLNB,

12、cN1-NAC,ycN(0)-組CSLNB和ALND,cN(+)-組D-ALND,檢出率為99.1%,檢出率為80.1% 假陰性率為14.2%,檢出率為60.8% 假陰性率為51.6%,第二次前哨淋巴結(jié)活檢,1737例,SENTINA研究,.,31,SLND,689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALND SLNB成功率92.7%，準(zhǔn)確率91.2%，假陰性率14.7%,ACOSOG Z1071,SENTINA試驗(yàn),1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療 后再次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6% 新輔助化療后由cN1降

13、期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%,.,32,乳腺癌患者新輔助化療前宜進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB 臨床淋巴結(jié)陽性者在新輔助化療后成功率低，特別是假陰性率高，存在明顯不足,在新輔助化療進(jìn)行之前，前哨淋巴結(jié)活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。,SENTINA研究 2013,2008年NCI共識(shí),2011,2012,2013,SLNB,NCCN,.,34,SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理,SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩

14、處理 宏轉(zhuǎn)移：ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療 微轉(zhuǎn)移：單個(gè)SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時(shí)，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。 ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。,.,35,總結(jié)1,SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理 ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND 臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),.,36,總結(jié)2

15、,在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。,cN0在新輔助化療前后均可行SLNB,.,37,The role of SLNB and ALND for breast cancer patients continues to evolve. Surgical treatment of breast cancer should be individualized.,謝謝！,.,39,然而,隨著輔助治療的應(yīng)用,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的活檢已被 漸漸棄用。許多研究12-14也表明,內(nèi)乳淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率不足 1.5%,這應(yīng)

16、歸功于輔助治療特別是內(nèi)乳區(qū)放療的應(yīng)用。由 于內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷大,臨床意義爭議多,在臨床操作中, 并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)SLNB。術(shù)前行淋巴閃爍顯影發(fā)現(xiàn) 內(nèi)乳淋巴結(jié)時(shí),可以考慮行內(nèi)乳區(qū)SLNB,2008年NCCN指南31指出在有經(jīng)驗(yàn)的SLNB團(tuán)隊(duì)的 支持下,臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細(xì)針 或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患 者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃。通過SLNB指導(dǎo)選擇性的 ALND已成為歐美國家和我國部分醫(yī)院臨床、期乳腺癌 的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。,哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?,NSABP04 Galimberti研究（377例PN1mi) R:

17、 5%； Z0011 (宏轉(zhuǎn)移2個(gè)） 6.3年，R：SLND: 0.9% ALND: 0.5%,Chen JJ, Wu J Crit Rev Oncol Hematol 2011 前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等,導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?,15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌 DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤（Sakr,2006) 高危的DCIS，大于5cm,Z0011 大部分是老年女性 或只有1個(gè)陽性淋巴結(jié) 40%僅有微轉(zhuǎn)移 剩余的淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷有多少 全身治療和不針對(duì)腋窩的放療

18、？,導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?,15% 的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌 DCIS伴微浸潤病例中 有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤（Sakr,2006) 高危的DCIS，大于5cm,新輔助化療后SLNB陰性可僅行線性放療 新輔助化療后SLNB陽性可行ALND 老年原位癌無須SLND,2013ST Gallen 共識(shí),Czerni:SLN為微轉(zhuǎn)移、宏轉(zhuǎn)移的病人，non-SLN轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為12%、37%。 不到一半的SLN為ITC的病人進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃，但無non-SLNs轉(zhuǎn)移,.,42,2011年 SLND,早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 30%, 61.4-72.6%僅有 SLN 轉(zhuǎn)移,SLN為陰性時(shí)，僅行S