哮喘課件ppt課件

1、.,1,支氣管哮喘 (Bronchial Asthma),北京軍區(qū)總醫(yī)院 杜玉國,.,2,死于支氣管哮喘 鄧麗君 1995年,.,3,全球性哮喘防治創(chuàng)議已成為目前防治哮喘的指南。（Global Initiative for Asthma),GINA,.,4,定義 病因和發(fā)病機制 病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 診斷和分期分級 鑒別診斷及并發(fā)癥 哮喘藥物治療 哮喘的教育和管理,目錄,.,5,是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與氣道高反應性相關。通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。,定義,.,6,.,7,流行病

2、學,ISAAC Steering Committee, Lancet 1998,.,8,哮喘是常見病、多發(fā)病嚴重影響患者的生活,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111(2): 263-8.,.,9,世界哮喘日主題 （2007-2013年）,“You can control your asthma” 哮喘是可以控制的,病因,哮喘發(fā)病,多基因遺傳,.,12,哮喘常見誘發(fā)因素,有皮毛的動物 抽煙煙霧 燃燒產生的煙霧 被褥上的灰塵,打掃時的灰塵 濃烈味道的噴霧或香水,花粉,天氣變化,.,13,發(fā)病機制,粘液分泌過多,嗜酸性細胞,肥大細胞,抗原,Th2 細胞

3、,血管擴張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒細胞,粘 液 栓,巨噬細胞/ 樹突狀細胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮脫落,上皮纖維化,感覺神經激活,神經激活,Barnes PJ,哮喘的現(xiàn)代觀點,哮喘的變態(tài)反應性炎癥,哮喘的變態(tài)反應性炎癥,主要病理特征,正常 哮喘氣道,急性炎癥,時間,哮喘炎癥發(fā)展過程,.,18,哮喘發(fā)病金字塔,炎癥是哮喘發(fā)病的核心因素,.,19,是哮喘嗎?,更可能是 反復發(fā)作性喘息 夜間擾人的咳嗽 明確的促發(fā)因素 運動, 過敏原, 病毒感染 特應性（過敏） 兒童時即有癥狀 感冒并持續(xù)10天以上“發(fā)展到胸部”,很可能不是 支氣管擴張劑治療無效 50歲以后才發(fā)生

4、20 包年，抽煙史。,.,20,臨床表現(xiàn),癥狀,體征,成人喘息1.MPG,.,21,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,實驗室和其他檢查,痰液檢查 動脈血氣分析 胸部X線檢查 呼吸功能檢查 特異性變應原的檢測,.,22,呼吸功能檢查,FEV1、 FEV1/FVC、MMER、PEF均減低； FVC減低、RV、FRC、TCL增加。,通氣功能指標：,評價氣流受限及氣道高反應性：,氣道激發(fā)試驗 支氣管舒張試驗 峰流速變異率 運動試驗,.,23,支氣管舒張試驗,通過

5、測定患者吸入支氣管擴張劑前、后FEV1的變化來判斷氣道阻塞的可逆性，用于哮喘的診斷.,FEV1改善率(%) ,用藥后的FEV1 用藥前的FEV1,用藥前的FEV1,100%,結果陽性判斷標準： FEV1改善率12%且增加值200ml,.,24,PEF變異率測定,利用峰流速儀可測定PEF。峰流速儀價格便宜，便于攜帶，適于患者家庭使用 PEF變異率的計算方法 取一天中PEF最大值和最小值之差，除以兩者的平均值，以百分比表示 以1周內清晨使用支氣管擴張劑前的PEF最小值除以最近最佳值，以百分比（MIN%MAX）表示,.,25,哮喘日記,.,26,PEF變異率測定的意義,確定哮喘診斷 改善哮喘控制，特

6、別是對癥狀感知缺乏的患者 識別引發(fā)哮喘癥狀的環(huán)境（包括職業(yè)）因素,.,27,支氣管激發(fā)試驗,測定氣道反應性有助于進行哮喘的診斷 檢測結果：使FEV1下降20%時吸入組胺或乙酰甲膽堿的濃度(PC20)或累積劑量(PD20),提示氣道反應性增高,.,28,反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原有關。 發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音。 上述癥狀可經治療或自行緩解。 除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。 臨床表現(xiàn)不典型者至少應有下列三項中的一項陽 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性； 晝夜PEF變異率20%。,診斷標準,.,29,分期分級,非急性發(fā)作期,G

7、INA 2006,急性發(fā)作期,按嚴重程度,按控制水平,.,30,哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級,.,31,哮喘嚴重程度的分級,.,32,非急性發(fā)作期哮喘控制水平分級,.,33,鑒別診斷1,有心血管病史 端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰。 雙肺可聞及哮鳴音、水泡音，心臟擴大、心率增快、奔馬律等體征。 X線心臟擴大、肺淤血。,.,34,鑒別診斷2,多見于中老年人。 有多年吸煙史或接觸有害氣體史。 咳、痰、喘常年存在。 有肺氣腫體征。,.,35,呼吸困難進行性加重，無誘因，為吸氣性呼吸困難。 有肺癌或支氣管結核的其他癥狀，如咯血等。 X線有相應改變。 纖支鏡檢、痰查癌細胞可確診。,鑒別

8、診斷3,.,36,鑒別診斷4,患者常有發(fā)熱，癥狀輕。 致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等。 胸部X線檢查可見多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤陰影。,.,37,并發(fā)癥,氣胸 縱隔氣腫 肺不張 慢性支氣管炎 肺氣腫 肺心病,.,38,治療,脫離變應原 藥物治療 急性發(fā)作期的治療 非急性發(fā)作期的治療 免疫治療,.,39,哮喘治療藥物,控制類藥物,.,40,哮喘治療藥物,.,41,吸入給藥的藥物體內過程,5um,25um,2um,呼出,.,42,哮喘藥物各種吸入劑型,.,43, 2 受體激動劑分類,根據(jù)作用維持時間 短效：維持4-6小時 長效：維持12小時,根據(jù)起效時間 速效：數(shù)分鐘起效

9、緩慢起效：30分鐘起效,.,44, 2 受體激動劑分類,.,45,平喘藥之二茶堿類,治療指數(shù)窄，易中毒 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐 心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降 呼吸中樞興奮 嚴重者抽搐、死亡,注 意 事 項,.,46,平喘藥之三抗膽堿能藥,短效類 - 異丙托溴胺 （愛全樂） 長效類 - 噻托溴銨（思力華）,.,47,由于哮喘的病理基礎是慢性非特異性炎癥，糖皮質激素是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。,平喘藥之四糖皮質激素,.,48,多環(huán)節(jié)抑制炎癥； 抑制炎癥細胞的遷移和活化； 減少微血管滲漏； 抑制細胞因子的生成； 干擾花生四烯酸代謝，抑制炎癥介質的釋放； 增強平滑肌細胞2受體的反應性。

10、,作用機制,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質激素,.,49,主要用藥,使用原則,控制發(fā)作抗炎藥糖皮質激素,.,50,布地奈德在哮喘治療中的地位,布地奈德是FDA唯一指定的孕期B類吸入型糖皮質激素用藥，其他均為C類。 令舒（布地奈德霧化液）是目前唯一的糖皮質激素霧化劑型,.,51,糖皮質激素與 2 腎上腺素受體間有利的相互作用,.,52,吸入性糖皮質激素的等效日劑量,成人和5歲以上兒童,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,酮替酚 白三烯調節(jié)劑（孟魯司

11、特鈉） H1受體拮抗劑（氯雷他定、西替利嗪） 色甘酸鈉及尼多酸鈉,其它抗炎藥物,.,54,哮喘教育 環(huán)境控制,非急性發(fā)作期的治療,緩釋茶堿,低劑量ICS 加白三烯調節(jié)劑,抗IgE治療,白三烯調節(jié)劑,中/高劑量ICS,白三烯調節(jié)劑 （受體拮抗劑或 合成抑制劑）,口服糖皮質激素 (最小劑量),中/高劑量ICS 加長效2-激動劑,低劑量ICS 加長效2激動劑,低劑量 吸入性糖皮質 激素(ICS),加用一種 或多種,加用一種 或多種,選擇一種,選擇一種,可選擇 控制藥物,按需使用速效2-激動劑,按需使用 速效2-激動劑,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,增加,降低,Global Initiati

12、ve for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,低劑量ICS 加緩釋茶堿,五步治療方案,.,55,降低,增加,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,控制,部分控制,未控制,哮喘惡化,控制水平,維持并找到最低的治療步驟,考慮升級治療達到控制,升級直到控制,對惡化的治療,治療需采取的步驟,降低,增加,治療步驟,GINA 2006,.,56,何時開始降級治療,大多數(shù)哮喘控制藥物，在初始治療后的數(shù)日內使哮喘病情改善，但只有在3-4個月后才可能發(fā)揮最大作用 對于嚴重的、臨床治療不充分的哮喘患者，哮喘控制藥

13、物發(fā)揮最大作用的時間可能更長 只有當達到并維持哮喘控制至少3個月時，才能考慮階梯式的降級治療,.,57,哮喘達到控制后降級治療方法,單用糖皮質激素方案 單用中高劑量吸入性糖皮質激素：維持控制至少3個月，劑量可減少50% (B級證據(jù)) 單用低劑量吸入性糖皮質激素：改為每日吸入1次 (A級證據(jù)) 糖皮質激素與其他藥物聯(lián)合方案 將吸入性糖皮質激素劑量減少50%，同時繼續(xù)使用聯(lián)合治療 (B級證據(jù)) 若仍能維持哮喘控制，則進一步減少吸入性糖皮質激素劑量，直至最低劑量，再停用聯(lián)合治療 (D級證據(jù)) 也可將低劑量聯(lián)合治療改為每日1次,Global Initiative for Asthma. Global

14、strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,.,58,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,免疫療法,特異性免疫療法，又稱脫敏療法 (或稱減敏療法)，60以上的哮喘發(fā)病與特異性變應原有關。 非特異性免疫療法，如注射卡介苗、轉移因子、疫苗等生物制品抑制變應原反應的過程， 有一定輔助的療效。,.,59,急性發(fā)作期的治療,1、輕度： 吸入糖皮質激素 200500ugBDP/日； 有癥狀時

15、吸入短效2受體激動劑； 效果不佳可加用口服2受體激動劑控釋片； 或小量茶堿控釋片 (200mg/d)； 或加用抗膽堿藥如異丙托嗅胺氣霧劑吸入。,.,60,2、中度 吸入糖皮質激素5001000ugBDP/日； 規(guī)則吸入2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效2受體激動劑； 亦可加用口服LT拮抗劑； 若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入2受體激動劑 (或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質激素 (6Omg/d)； 必要時可用氨茶堿靜脈注射。,.,61,3重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑，或合并抗膽堿藥； 或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑； 靜脈滴注糖皮質激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼松或

16、地塞米松，一般35天緩解后改為口服； 注意維持水、電解質平衡，糾正酸堿失衡； 給予氧療； 如病情惡化進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。,.,62,達到并維持哮喘癥狀控制 維持正常的活動水平，包括運動 盡可能將肺功能維持在接近正常的水平 預防哮喘急性發(fā)作 避免發(fā)生由哮喘治療藥物所致的不良反應 預防哮喘所致的死亡,管理目標,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,.,63,一、建立醫(yī)患間的伙伴關系 二、發(fā)現(xiàn)并減少危險因素接觸 三、評估、治療和監(jiān)測 四、處

17、理哮喘急性發(fā)作 五、特殊情況,哮喘預防和管理的5個重要部分,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2010.,哮喘長期管理的途徑,Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006,以下測試可以幫助哮喘患者（12歲及以上）評估哮喘控制程度。請盡可能如實回答，這將有助于您與您的醫(yī)生討論您的哮喘。共有五個問題，請選擇每個問題的得分。

18、最后把每一題的分數(shù)相加得出總分,哮喘控制測試(ACT評分表),得分：25分祝賀您！在過去4周內，您的哮喘已得到完全控制。您沒有哮喘癥狀，您的生活也不受哮喘所限制。如果有變化，請聯(lián)系您的醫(yī)生。 得分：2024分接近目標在過去4周內，您的哮喘已得到良好控制，但還沒有完全控制。您的醫(yī)生也許可以幫助您得到完全控制。 得分：低于20分未達到目標在過去4周內，您的哮喘可能沒有得到控制。您的醫(yī)生可以幫您制訂一個哮喘管理計劃，幫助您改善哮喘控制。,哮喘控制測試(ACT評分表)結果判定,監(jiān)測哮喘控制的方法,ACT PEF測定 哮喘日記： 自我檢測,癥狀,緩解藥物使用,日常活動,肺功能,疾病不穩(wěn)定/惡化,急性發(fā)作

19、,肺功能喪失,藥物不良反應,達到,定義為,減少,定義為,當前控制,未來風險,哮喘總體控制,GINA Pocket Guide updated 2010..,難治性哮喘診斷與處理 （專家共識）,難治性哮喘的定義(2006年GINA),把經過第四步治療（緩解藥物加兩種或兩種以上的控制藥物）仍未達到控制水平的哮喘考慮為難治性哮喘. 哮喘的控制應滿足以下所有條件: 白天無哮喘癥狀或2次/周 不因哮喘使活動受限 無夜間癥狀/憋醒 不需要應用SABA來緩解哮喘癥狀或2次/周 肺功能（PEF或FEV1）正常 無哮喘發(fā)作,診斷和臨床評估(CHINA),診斷標準： 參照ATS、

20、ERS和GINA對難治性哮喘的定義，結合臨床實際的可操作性，本共識提出以下診斷標準： 符合我國哮喘防治指南中哮喘的診斷標準； 排除患者治療依從性不良，并排除誘發(fā)加重或使哮喘難以控制的因素； 按照我國哮喘防治指南，采用第4級治療方案，即兩種或兩種以上控制性藥物規(guī)范治療和管理6個月以上，尚不能達到理想控制。 符合以上3條標準的患者，可診斷為難治性哮喘。,導致哮喘難以控制的危險因素,依從性差 呼吸道感染 上氣道病變 環(huán)境致喘因素 藥源性 胃食管反流 社會和心理因素 煙霧暴露 肥胖,需要給予口服激素的情況包括： 慢性未控制和急性加重的哮喘患者，應先給予較大劑量的潑尼松（龍）口服控制癥狀，再逐漸減少劑量

21、，用最低劑量維持治療； 雖給予大劑量ICS維持治療，仍有頻繁間歇哮喘發(fā)作，經常需要短時間口服激素治療者； 平時需要口服維持劑量的激素，哮喘加重時需要較大劑量的口服激素者 常用口服激素及推薦初始劑量： 潑尼松（龍）片每日3040mg 甲基潑尼松龍片每日2432mg 原則： 對于激素依賴性哮喘患者應確定最低維持劑量，長期口服治療,短效受體激動劑,吸入短效受體激動劑（SABA）可以迅速緩解哮喘癥狀 對SABA的需要量是評定哮喘嚴重程度的指標之一 應當避免過多使用SABA 例如沙丁胺醇氣霧劑每日不應超過1012噴 對于需要較大劑量SABA的哮喘患者，提示氣道炎癥未能有效控制，應根據(jù)最新版本指南將每日的

22、控制藥物治療升級。 在特殊情況下，對于II型脆性哮喘患者需要通過預先裝好藥的注射器自我注射腎上腺素,對短效受體激動劑（SABA）反應差者可能為特殊受體基因型，此類病人可能對膽堿能拮抗劑有效，如溴化異丙托品（15%30%） - Am J Med ,2007, 120, 760-763,長效受體激動劑（LABAs）,長效受體激動劑（LABA）和中高劑量吸入激素在中重度哮喘的治療中具有互補和協(xié)同作用，可以有效改善肺功能、預防哮喘的急性加重 LABA和大劑量ICS的聯(lián)合治療應用于難治性哮喘是必要的 不可長期單獨應用LABA，否則不僅不能有效抑制氣道炎癥，還可能增加哮喘的死亡率,LABAs should

23、 be used in severe asthmatic adults who have not adequately responded to ICS alone. In turn, removing LABAs from a successful treatment plan can risk under-treatment and cause poor asthma control. Am J Med ,2007, 120, 760-763,白三烯調節(jié)劑,對于已經吸入激素（無論口服激素與否）的支氣管哮喘患者，有改善肺功能和減少SABA需要量的效果 聯(lián)合應用白三烯調節(jié)劑和ICS對于已經給予

24、大劑量ICS或口服激素治療無效的難治性哮喘是必要的,Older patients may benefit greatly from a trial of anti-leukotriene drugs, which can attenuate the effects of leukotrienes not blocked by steroids. Anti-leukotriene drugs can be used as alternatives to long-acting beta-2 agonists in adults. Am J Med ,2007, 120, 760-763,抗IgE

25、單克隆抗體,抗IgE單克隆抗體具有阻斷游離IgE與IgE效應細胞（肥大細胞、嗜堿性粒細胞）表面受體結合的作用. 使用方法:為每2-4周皮下注射1次，至少3-6個月 對于血清IgE明顯增加的重度哮喘患者，治療后可以顯著地改善哮喘癥狀，減少激素用量，減少哮喘急性加重和住院率. 2006年起GINA推薦將本品作為治療難治性哮喘的治療方法之一,Patients who experience two exacerbations requiring a hospitalization in a 12-month period or who fail to respond to oral corticost

26、eroids should be considered for a 6-month trial of omalizumab. Am J Med ,2007, 120, 760-763,免疫抑制劑、抗代謝藥和可節(jié)減激素的藥物,甲氨蝶呤、環(huán)孢素A可以顯著減少口服激素依賴性哮喘患者口服激素的劑量。應在?？漆t(yī)生指導下使用 其他藥物包括： 靜脈注射免疫球蛋白（特別是對兒童哮喘患者） 氨苯砜（dapsone） 秋水仙堿（colchicine） 羥氯喹（hydroxychloroquine） 上述藥物的療效和安全性，由于尚無高級別循證醫(yī)學研究證據(jù)，不宜常規(guī)使用 小劑量大環(huán)內酯類抗生素（克拉霉素等）口服也有助于本病的治療，可減輕中性粒細胞為主的氣道炎癥，降低氣道高反應性,新的治療藥物和方法評價,新型的ICS,ICS/LABA復合制劑和ICS/LABA/LAMA復合制劑 生物制劑 抗IL-5治療 抗TNF治療 其他生物制劑 支氣