室速室顫風暴的機制及處課件

1、室速/室顫風暴的機制及處理,一、定義,24 小時內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室速或室顫，需要緊急治療的臨床癥候群，稱為室速/室顫風暴（交感風暴、電風暴、兒茶酚胺風暴、ICD電風暴等）。,引自：2006年室性心律失常的診療和SCD預(yù)防指南（ACC/AHA/ESC）,一般危險因素,二、病因及易患人群,二、病因及易患人群,既往有心臟性猝死事件 既往有室性快速心律失常發(fā)作 既往有心肌梗死 心衰，EF35%(2006年指南) 肥厚型心肌病 遺傳性心律失常 快速房性心律失常 當上述危險因素組合后，將進一步增加心臟性猝死的危險,二、病因及易患人群,1、既往猝死史是心臟驟停的最高危險因素 30-50的SCD存活者在

2、1年內(nèi)可能會再次發(fā)生猝死 心?；蛟l(fā)性心臟驟停的一級親屬有50的高危險性 SCD發(fā)生后6-18個月危險性最高（2006指南）,“有心臟事件人群的猝死率是普通人群的46倍”,二、病因及易患人群,2、冠心病及心梗 尸檢證實90的心臟性猝死患者有冠心病，冠心病患者的死亡中50%為猝死。,冠心病已成為西方國家發(fā)生心臟性猝死的主要病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders,

3、Co. 2001. *ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,二、病因及易患人群,心梗后，隨著時間的推移，心臟事件和死亡率均增加，1年猝死風險14%，3年38%,1Huikuri H, et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 652-8.,二、病因及易患人群,(n = 300),(n = 283),(n = 284),(n = 292),Hazard Ratio,.98 (p = 0.92),0.52 (p = 0.07),0.50 (p = 0.0

4、2),0.62 (p = 0.09),Wilber, D. Circulation. 2004;109:1082-1084.,Time from MI,每個時間段的死亡%,心梗時間越長，猝死發(fā)生率越高,MADIT II,二、病因及易患人群,3、心力衰竭是心臟性猝死的高危人群 大約50%的心衰患者的死亡表現(xiàn)為猝發(fā)的心律失常 隨著左室功能的減退心臟性猝死的危險性增加 在NYHA分級II IV級的病人出現(xiàn)不能解釋的暈厥時，預(yù)示有心臟性猝死的可能,LVEF的下降是總死亡和心臟性猝死獨立最重要的危險因素,二、病因及易患人群,慢性充血性心衰的存活率,80% 男性 和70% 女性患有CHF的患者將會在8年內(nèi)

5、死亡,慢性心衰者心臟性猝死的發(fā)生率是普通人群的6-9 倍,二、病因及易患人群,心衰患者心臟驟停的發(fā)生率是普通人群6-9 倍1,猝死,全因死亡,CHF 預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡. 在 Framingham 心臟研究39年的隨訪中, 無論在男性還是女性中CHF 的出現(xiàn)明顯增加心臟性猝死和全因死亡.2,2 Kannel WB, Wilson PWF, DAgostino RB, Cobb J. Sudden coronary death in women. Am Heart J 1998 Aug; 136: 205-212,1. American Heart Association. Heart

6、 and Stroke Statistical 2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association: 2002.,二、病因及易患人群,心力衰竭與猝死,盡管藥物治療有了很大進步，但是有癥狀的患者在確診后的2.5年內(nèi)仍有20-25%早期死亡風險1-4 50%早期死亡是 SCD (VT/VF) 嚴重心衰病人經(jīng)CRT治療后猝死率仍達7%,1 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1992;327:685-691. 2 SOLVD Investigators. N Engl J Med 1991;325:293-302

7、. 3 Goldman S. Circulation 1993;87:V124-V131. 4 Sweeney MO. PACE. 2001;24:871-888.,二、病因及易患人群,左室射血分數(shù)（LVEF）已成為評估SCA非常重要的獨立危險因素,1 Myerberg RJ,Castellanos A.Cardiac arrest and sudden cardiac death.Braunwald E.Heart Disease,A Textbook of Cardiovascular Medicine.5th ed,Vol.Philadelphia:WB Saunders Co;1997

8、:chapter 24.,LVEF30%的患者發(fā)生SCA的危險性極高,心衰與猝死,LVEF35%的患者發(fā)生SCA的危險性較高,LVEF40%的患者發(fā)生SCA的風險小,二、病因及易患人群,2006年AHA提出 歸類于遺傳性原發(fā)性心肌病 稱為“離子通道病” 囊括5種遺傳性心律失常 長QT綜合征 短QT綜合征 Brugada綜合征 兒茶酚胺敏感性多形性室速 不明原因夜間死亡綜合征,遺傳性心律失常的新分類,4.遺傳性心律失?；颊呤氢赖挠忠桓呶Ｈ巳?二、病因及易患人群,2007年國際、國內(nèi)對遺傳性心律失常特別關(guān)注 1.發(fā)病率增高：占猝死10%15% 20%25% 30% 例：Brugada綜合征在東南

9、亞國家 除交通事故外，是男性青壯年 猝死的第二位病因 2.猝死年齡低：多數(shù)小于40歲，社會影響大 3.反復(fù)發(fā)生：基礎(chǔ)病因持續(xù)存在，或進行性加重 4.家族聚集性：易造成恐慌 5.藥物治療效果差,二、病因及易患人群,（2）遺傳性心臟病伴心律失常 特征：遺傳性因素,結(jié)構(gòu)性心臟病,心律失常基質(zhì),惡性心律 失常、猝死,（1）明顯的器質(zhì)性心臟病 （2）同時伴有致命性心律失常及猝死,分類:,（1）致心律失常性右室發(fā)育不良 （2）肥厚型心肌病 （3）擴張型心肌病 （4）致密化不全心肌病,發(fā)生率,逐漸增高（隨著超聲心動圖及其他診斷方法的進展，病種和發(fā)病率有的趨勢）,二、病因及易患人群,Schwartz PJ.

10、Curr Probl Cardiol. 1997;22:297-351. Smith WM. Ann Intern Med. 1980;93:578-584. Garson A Jr. Circulation. 1993;87:1866-1872.,長QT綜合征,特發(fā)性LQTS是先天性異常，可以導(dǎo)致不明原因的暈厥、驚厥和心臟性猝死 LQTS患者可以沒有癥狀或有癥狀性或致死性心律失常的傾向 60%的LQTS患者有LQT或猝死的陽性家族史 由于遺傳連鎖，有必要確定其他家族成員的危險性,二、病因及易患人群,二、病因及易患人群,大量ICD患者發(fā)生焦慮,ICD有痛性治療的危害 焦慮與抑郁的發(fā)生率25%8

11、0% 癥狀明顯者15%40% 極少數(shù)自殺、自毀,二、病因及易患人群,有痛性治療使ICD技術(shù)進入了窘境,病人,不！不！ 太痛苦了！,醫(yī)生,高效伴高致痛， 代價太大了！,三、心室電風暴的促發(fā)因素,心肌缺血及心衰加重 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂等 藥物影響：負性肌力 QT延長 利尿劑 自主神經(jīng)影響：自主神經(jīng)功能失平衡 ICD有痛治療,四、心室電風暴的發(fā)生機制,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,Out,In,ATP,cAMP,Na,cAMP,-受體, 交感激活對離子通道的有害作用（交感激活后，受體被激動與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化） 1） 受體和鈉通道（Na+）

12、,與G蛋白耦聯(lián),四、交感風暴的發(fā)生機制, 交感激活后對離子通道的有害作用 2）受體和鈣通道（ Ca2+ ）,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,Ca2+,外膜,內(nèi)膜,ATP,cAMP,PKA,+,+,與G蛋白耦聯(lián),四、交感風暴的發(fā)生機制, 交感激活后對離子通道的有害作用 3）受體和鉀通道（ K ）,Gs,腺苷酸環(huán)化酶,外膜,內(nèi)膜,ATP,cAMP,PKA,+,K+,與G蛋白耦聯(lián),四、交感風暴的發(fā)生機制,(+), 交感激活后對離子通道的有害作用 交感激活后，受體被激動與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A 磷酸化,K+外流,Na+內(nèi)流,Ca+內(nèi)流,四、交感風暴的發(fā)生機制,

13、2.心肌缺血 1）室顫閾值下降，室顫易發(fā)生 2）缺血損害心臟脂肪墊內(nèi)神經(jīng)元功能，繼而增加心電不均一性和心律失常的易感性,四、交感風暴的發(fā)生機制,3.高交感狀態(tài) 冠心病心肌梗死、心力衰竭、肥厚型心肌病、高血壓、二尖瓣脫垂等患者長期處于高交感狀態(tài)，使其猝死率升高,四、交感風暴的發(fā)生機制,4.心臟神經(jīng)重構(gòu) 1）去神經(jīng)化的不均一：右室、左室心肌梗死，導(dǎo)致了梗死區(qū)域周圍存活區(qū)域的自主神經(jīng)不均一的去神經(jīng)化 2）神經(jīng)出芽：心肌損傷后，交感神經(jīng)密度和致命性心律失常、猝死有顯著相關(guān)性，而試驗證明：心肌壞死及其他損傷后，神經(jīng)生長因子可誘導(dǎo)神經(jīng)出芽，使室顫和猝死增加 3）交感神經(jīng)再支配的不均一：左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)“活性

14、異常增加”，可增加室顫及猝死的發(fā)生,四、交感風暴的發(fā)生機制,電生理機制、離子機制、心肌缺血、機體的高交感狀態(tài)、心臟神經(jīng)重構(gòu)等因素構(gòu)成了心室電風暴發(fā)生的基質(zhì) 在發(fā)生基質(zhì)的基礎(chǔ)上，電風暴的發(fā)生還需要一些觸發(fā)因素,包括： 軀體及精神的應(yīng)激：憤怒、激動 長短周期現(xiàn)象 R on T室早 低血鉀，等,四、交感風暴的發(fā)生機制,軀體及精神的應(yīng)激 軀體及精神的應(yīng)激可使內(nèi)源性兒茶酚胺升高幾十倍甚至幾千倍 軀體應(yīng)激包括：手術(shù)、外傷、劇烈運動等，劇烈運動對交感神經(jīng)激活，對斑塊易碎性的影響，使電風暴的危險性瞬間增加。 急性和慢性的精神應(yīng)激均是電風暴的觸發(fā)因素 人群水平證明：地震和戰(zhàn)爭災(zāi)難后，電風暴的發(fā)生急劇增加,199

15、4年1月17日地震日,四、交感風暴的發(fā)生機制,長短周期現(xiàn)象 1、常引起多型性、尖端扭轉(zhuǎn)性室速及室顫 2、猝死發(fā)生時，50%以上存在長短周期現(xiàn)象 3、運動及應(yīng)激引發(fā)的室速與此有關(guān) 4、超速心室起搏可預(yù)防長短周期現(xiàn)象,長短周期現(xiàn)象,四、交感風暴的發(fā)生機制,患者男，23歲，桂林醫(yī)學(xué)院學(xué)生，反復(fù)暈厥，經(jīng)心電圖證實：長短周期現(xiàn)象誘發(fā)多型性室速,長,短,長短周期現(xiàn)象,四、交感風暴的發(fā)生機制,房顫心室律的絕對不等，天然具備了形成心室（RR間期）長短周期現(xiàn)象的基礎(chǔ)，使房顫成為室顫、猝死的重要原因,長短周期現(xiàn)象,患者女，24歲，因心悸行Holter檢查時發(fā)生猝死,四、交感風暴的發(fā)生機制,1、廣泛的離子通道作用（

16、以一當三） 2、中樞性抗心律失常作用 3、特殊情況下的特殊作用 4、提高 室顫閾值，降低猝死 5、同時治標又治本,（一）受體阻滯劑預(yù)防電風暴的機制,五、心室電風暴的處理,1. 廣泛的離子通道作用（以一當三） AR阻滯劑阻斷了AR激動劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用,Na+內(nèi)流,K+外流,Ca+內(nèi)流,類似IV類藥,類似I類藥,類似III類藥,五、心室電風暴的處理,AR阻滯劑阻斷了AR激動劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用,Na+內(nèi)流,K+外流,Ca+內(nèi)流,類似IV類藥,類似I類藥,類似III類藥,五、心室電風暴的處理,AR阻滯劑阻斷了AR激動劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用,Na+內(nèi)流,K+外流,

17、Ca+內(nèi)流,類似IV類藥,類似I類藥,類似III類藥,五、心室電風暴的處理,Lipid soluble betablocker,2、中樞性抗心律失常作用 心臟的神經(jīng)支配通過多水平的環(huán)路實現(xiàn)高度整合，高位腦中樞通過下丘腦和延髓內(nèi)心血管調(diào)控部位精確的通路而起作用。中樞的作用不僅通過腦和周圍神經(jīng)，還包括反射性調(diào)節(jié),親脂性受體阻滯劑跨越血腦屏障，與中樞部位的受體結(jié)合，起到中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強。,五、心室電風暴的處理,典型病例,齊某，男，65歲，陳舊下壁梗死，不穩(wěn)定性心絞痛冠脈造影示“三支病變”，術(shù)中反復(fù)室顫，電除顫71次，先后應(yīng)用利多卡因、溴芐胺、普魯卡因酰胺、心律平，均未控制室

18、顫的發(fā)生，每次室顫發(fā)生前均出現(xiàn)竇速(120bpm)，繼而發(fā)生室速，并蛻變?yōu)槭翌潯?為什么？怎么辦？,3、特殊情況時的抗心律失常作用,為什么室顫反復(fù)復(fù)發(fā)？ 為什么平素有效的藥物此時無效？ 幾乎所有的醫(yī)生都會認為： 患者的基礎(chǔ)心臟病太重 患者的心律失常太嚴重的結(jié)果,3、特殊情況時的抗心律失常作用 我們熟知的抗心律失常藥物的臨床藥理作用，都是在穩(wěn)定狀態(tài)時確定或測定的結(jié)論。 在不穩(wěn)定的狀態(tài)下：交感激活、缺血、電解質(zhì)紊亂等，這些常態(tài)下的藥理作用已被改變或消弱，使心律平、胺碘酮等藥物的作用下降。 受體阻滯劑能夠提高心律平、胺碘酮等藥物在此時的抗心律失常作用。,五、心室電風暴的處理,引自PJ.Pordrid

19、,PR.Kowey Cardiac Arrhythmia：Mechanism，Dianosis& Management .Lippincott Williams & Wilkins，2001,引自：郭繼鴻，劉元生譯 心律失常學(xué)：機制，診斷和治療 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005,在特定的情況下，如缺血 導(dǎo)致的靜息膜電位升高，可顯著影響藥物 與離子通道的結(jié)合及抗心律失常藥物 的作用,引自：郭繼鴻，張萍譯，臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論 天津科技翻譯出版社；2005,引自：郭繼鴻，張萍譯，臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論 天津科技翻譯出版社；2005,4、提高室顫閾值降低猝死 室顫閾值升高60%80 降低心率：

20、減少猝死、室顫（發(fā)生前均有心率增快） 心電活動穩(wěn)定 中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，使迷走神經(jīng)作用增強 受體阻滯劑是唯一被證實的可降低猝死的藥物，其他藥物不能替代,五、心室電風暴的處理,5、同時治標又治本,治標,治本,治標,五、心室電風暴的處理,五、心室電風暴的處理,受體阻滯劑抗室性心律失常的5大特點： (1) 快速心律失常：基本用藥 (2) 心梗和心衰者：長期服用降低總死亡率和心臟猝死率 (3) 室速和室顫幸存者：無禁忌癥都應(yīng)使用 (4) 加強其他抗心律失常藥物的作用 常與胺碘酮、普羅帕酮、美西律等合用 (5) 促心律失常作用：無 常用-阻滯劑：普奈洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛,

21、五、心室電風暴的處理,典型病例,患者男，72歲，突發(fā)暈厥2次來院急診 收入CCU，監(jiān)護過程中4小時（19pm23pm）內(nèi)因反復(fù)室顫被體外自動除顫器（AED）治療7次，室顫發(fā)作間期逐漸縮短（由12小時減至10余分鐘） 19pm23pm：靜推利多卡因200mg無效；靜推胺碘酮450mg，繼以1.5mg/min維持靜點無效 為什么？怎么辦？,典型病例,典型病例,典型病例,處理 19pm23pm：期間靜推利多卡因200mg無效；靜推胺碘酮450mg，繼以1.5mg/min維持靜點無效 23pm： 靜推倍他樂克5mg 至1am：未再發(fā)生室顫 CAG證實：左主干3支病變，急診行CABG,典型病例,給以靜脈

22、注射b 受體阻滯劑，心率降為7080bpm，室速未再發(fā)生，2周后外科搭橋。 本例提示 1、患者原發(fā)病已有交感激活，反復(fù)除顫加重交感激活，使胺碘酮等藥物的作用消弱及改變。 2、 b 受體阻滯劑的應(yīng)用有特殊意義，起到起死回生的作用。,典型病例,提示 嚴重的冠脈病變患者，可以沒有心絞痛癥狀，單純以惡性室性心律失常為首發(fā)癥狀 AED治療時，電擊會產(chǎn)生極度的交感激活，加重室顫/室速的發(fā)生，并且對常規(guī)的抗心律失常藥物治療無效 受體阻滯劑打破了這種惡性循環(huán)鏈，抑制室顫的發(fā)生，為實施進一步的干預(yù)治療（如：CABG）爭取寶貴的時間,受體阻滯劑防治心臟性猝死的評價,b受體阻滯劑是唯一被證實的可降低猝死的藥物， 其

23、他藥物不能替代 2006年室性心律失常與猝死預(yù)防中提出： b受體阻滯劑是藥物治療的中流砥柱,有人將b受體阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用譽為藥物性ICD,受體阻滯劑防治心臟性猝死的評價,大量的循證醫(yī)學(xué)證實： 受體阻滯劑能有效降低猝死的作用 CIBIS研究 2647例心衰患者，心功能III-IV級，EF35%, 隨訪1年 受體阻滯劑降低猝死率31% CR/XL研究 3991例心衰患者，心功能II-IV級，EF40%, 隨訪1年 受體阻滯劑降低猝死率41% MERIT-HF 受體阻滯劑降低猝死率41%,有關(guān)-阻滯劑用于心梗后的二級預(yù)防 （ESC專家共識文件推薦，2004）,用藥背景/適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平

24、 所有無禁忌癥患者， 無限期使用IA 改善生存率IA 預(yù)防再梗IA 預(yù)防心源性猝死IA 防止遲發(fā)性心律失常IIaB,受體阻滯劑防治心臟性猝死的評價,2006年受體阻滯劑治療冠心病的研究進展,1、急性心梗早期伴高動力性循環(huán)（高血壓，嚴重胸痛，快速性心律失常）者，應(yīng)先給予-阻滯劑靜脈注射，繼以口服治療可減少心臟性猝死，改善心肌缺血與減少心血管事件。 2、心肌梗死后患者應(yīng)長期使用-受體阻滯劑（I類建議，證據(jù)水平A） 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：降低心原性猝死，心源性死亡和再梗死發(fā)生率，使生存率提高20%25%。 *且目前專家意見是，如患者能耐受，應(yīng)長期乃至終身使用。 3、慢性穩(wěn)定性冠心病 不論有無心肌梗死病史，長

25、期使用-受體阻滯劑均可減少心梗發(fā)生，且提高生存率，且是預(yù)防和控制心肌缺血的首選藥物（推薦類別均為級）。,受體阻滯劑防治心臟性猝死的評價,根據(jù)受體阻滯劑的循證醫(yī)學(xué)及作用機制，對以下幾種危險人群尤其重要 1.心力衰竭（包括缺血性和非缺血性） 受體阻滯劑可以降低嚴重心衰的全因死亡和猝死率， 老年人應(yīng)用不夠 國外：老年OMI伴心衰的患者只有21%應(yīng)用，而應(yīng)用 組2年死亡率比不用者下降43% 2.冠心病、心肌梗死 資料顯示受體阻滯劑能夠明顯降低冠心病心肌梗死患者的死亡率和全因死亡率 3. 遺傳性心律失常： 各型LQTS、CPVT一線用藥 4.其他伴有高交感性疾病的心律失常，尤為突出的是交感風暴 幾乎是唯一有效的 對上述人群，胺碘酮因具有受體阻滯作用，也能有一定療效，但不降低猝死率,受體阻滯劑防治心臟性猝死的評價,1、鉀通道阻滯作用 2、鈉通道阻滯作用 3、弱的鈣通道阻滯作用 4、阻滯、受體,（二）胺碘酮預(yù)防電風暴的機制,五、心室電風暴的處理,1、血運重建 2、改善心功能 3、糾正電解質(zhì)紊亂 4、其他 （四）ICD和ICD聯(lián)合藥物治療 （五）鎮(zhèn)靜、麻醉、消融等,（三）針對病因和誘因的治療,五、心室電風暴的處理,與頑固性室顫的區(qū)別,頑