高危急性胸痛的識(shí)別PPT幻燈片.ppt

1、高危急性胸痛的識(shí)別,1,研究顯示，人群中約 20%-40%的個(gè)體一生中有過胸痛主訴，年發(fā)生率約為15.5%。 胸痛癥狀隨年齡增加而增長，老年人群中高發(fā)，以男性為著。,2,胸痛的病因,3,常見的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征 cardiogenic pain: （UAP、AMI) 高危非心源性胸痛：主動(dòng)脈夾層 Non cardiogenic pain: 肺栓塞 張力性氣胸 食道破裂,4,醫(yī)生的任務(wù),對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評估，并作出及時(shí)正確的處理。 首先識(shí)別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入

2、“綠色通道”。,5,醫(yī)生的任務(wù),生命體征異常 神志模糊和（或）意識(shí)喪失 面色蒼白、大汗及四肢厥冷、低血壓 （血壓 90/60 mmHg） 呼吸急促或困難、低氧血癥(SpO290%) 提示為高?；颊?，需馬上緊急處理。 生命體征平穩(wěn) 詳細(xì)詢問病史，判斷患者胸痛原因 臨床醫(yī)生針對每一位胸痛患者，均需優(yōu)先排查致命性胸痛,6,7,ACS的急診處理流程,8,STEMI急診處理 所有醫(yī)院和醫(yī)療急救系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)： 首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間10 分鐘； 首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直

3、接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則60 分鐘)。,9,STEMI的急診處理 吸氧（SaO294%） 鎮(zhèn)痛（持續(xù)性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù) 擴(kuò)血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院：90分鐘內(nèi) 就地溶栓：不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后,10,NSTE-ACS急診處理,NSTE-ACS,常規(guī)藥物治療 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、阻滯劑）,高危,低危,行早期PC

4、I,早期無創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn),（+） PCI,（-） 藥物治療,抗血小板 阿司匹林負(fù)荷300mg，100mg維持 氯吡格雷負(fù)荷300mg，75mg維持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 維持到出院,早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層， 早期識(shí)別高?；颊?， 根據(jù)不同危險(xiǎn)分層 給予不同的治療方案,11,12,不能明確診斷ACS的患者 需進(jìn)一步除外其他高危胸痛,13,主動(dòng)脈夾層,高血壓病史 突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛 疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘?短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或（和）二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心衰 突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰或急性心包填塞等 雙側(cè)血壓不對稱 胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則

5、 確診有賴于主動(dòng)脈CTA、MRI或造影檢查,14,中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查確診,15,肺栓塞,1.肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞癥等。其 中，肺血栓栓塞癥為最常見類型。 2.通常肺栓塞所指的即為肺血栓栓塞癥。 3.血栓來源主要深靜脈血栓形成，多發(fā)生于下肢或骨盆深靜脈。,16,原發(fā)危險(xiǎn)因素,17,繼發(fā)危險(xiǎn)因素,18,急性肺栓塞篩查量表,中、高度可疑的患者，需再行影像學(xué)檢查,19,自發(fā)性食道破裂,多發(fā)生在腹內(nèi)壓驟然升高的情況下 劇烈嘔吐后突然出現(xiàn)胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時(shí)疼痛加重。 常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸， 病情危重，如不及時(shí)治療，迅速進(jìn)展

6、為MODS。 X線胸片：90%均有一側(cè)或雙側(cè)液氣胸或胸腔積液。 胸腔穿刺 一旦確診應(yīng)立即手術(shù)。,20,張力性氣胸,常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。 臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。 體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓 音。聽診呼吸音消失。 急救處理：是立即排氣， 降低胸腔內(nèi)壓力。,21,經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。,22,對就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正?；颊撸氈貜?fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。 如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常,請按UA/NSTEMI流程處理。,23,如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無 ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)or冠脈CT，兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天。胸痛復(fù)發(fā)重新評估。,24,急性胸痛處理原則,對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，